摘要：目的：探討上肢PNF訓(xùn)練對肩胛骨動力障礙者肩部功能的影響。方法：選取廣東體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院26名有肩胛骨動力障礙的大學(xué)生，隨機分為實驗組和對照組，每組13名。對照組進(jìn)行單純的肩胛帶肌力訓(xùn)練，實驗組則進(jìn)行上肢PNF訓(xùn)練（3次/周，共4周）。所有研究對象在訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周后測試肩關(guān)節(jié)屈曲/伸展、外展/內(nèi)收、肩胛骨平面外展45°位時內(nèi)旋/外旋向心收縮的等速肌力峰力矩、上肢Y平衡和DASH評分。結(jié)果：訓(xùn)練4周后，實驗組和對照組在肩關(guān)節(jié)向心收縮峰力矩、上肢Y平衡得分均較訓(xùn)練前提高；組間比較時，實驗組肩關(guān)節(jié)向心收縮的峰力矩、上肢Y平衡得分與對照組比較，均具有顯著差異性（P＜0.05），而在DASH評分上，兩組均未顯示差異。結(jié)論：強化上肢PNF訓(xùn)練比肩胛帶肌群力量訓(xùn)練更能有效改善肩部周圍肌肉力量及穩(wěn)定性，可以作為一種改善肩胛骨動力障礙和肩關(guān)節(jié)功能的有效運動康復(fù)方法。

關(guān)鍵詞：上肢PNF訓(xùn)練；肩胛骨動力障礙；肩部功能；康復(fù)

肩胛骨動力障礙（Scapular Dyskinesis，SD）是指肩胛骨位置及運動的異常^[1]。肩胛骨作為肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，SD會導(dǎo)致肩胛骨與肱骨之間的旋轉(zhuǎn)中心發(fā)生改變，致使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，從而影響上肢的功能^[2]。而目前針對SD的處理主要集中在肩胛帶肌群的拉伸、力量訓(xùn)練以及按摩局部扳機點^[3-5]。研究認(rèn)為^[6-8]，SD不僅與肩胛帶肌群的長度、肌力有關(guān)，還與肩胛帶肌群的激活時序、激活程度、肌肉間的協(xié)調(diào)用力以及核心穩(wěn)定、神經(jīng)肌肉控制等密切相關(guān)，那么提升神經(jīng)肌肉控制以及肩周肌群間的協(xié)調(diào)發(fā)力是改善SD的重要一環(huán)。而本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF）作為一種強調(diào)多關(guān)節(jié)、多肌群、多平面參與的康復(fù)技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)和肌骨康復(fù)領(lǐng)域^[9]，但其在SD康復(fù)中的應(yīng)用鮮見報道，本研究將上肢PNF訓(xùn)練應(yīng)用于SD者，旨在了解其對SD者上肢功能的影響，以期為SD及肩關(guān)節(jié)損傷康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 "對象與方法

1.1 "研究對象

選取廣東體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院26名SD大學(xué)生納入本研究中，用信封法將受試者隨機分為實驗組（進(jìn)行上肢PNF訓(xùn)練）和對照組（進(jìn)行肩胛帶肌力訓(xùn)練），每組均為13人，將實驗組與對照組的年齡、身高、體重等一般情況進(jìn)行比較，無顯著性差異（p＞0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～22歲；（2）無定期參加過頂（overhead）運動；（3）無肩部疼痛、肌肉萎縮；（4）肩胛骨動力障礙四分法評定為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者^[10]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：主動肩關(guān)節(jié)屈曲或外展無法達(dá)到135°者；頸、胸、上肢處理急性損傷期；肩部開放性創(chuàng)傷或感染；有過肩部骨折或手術(shù)史；肩關(guān)節(jié)腫脹；肩袖肌腱病或任何其他已知的肩部病理；結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎；高血壓者。

1.2 "研究方法

1.2.1 "實驗方案

對照組只進(jìn)行常規(guī)的肩胛帶肌群力量訓(xùn)練，實驗組則進(jìn)行上肢PNF訓(xùn)練（見表2）。肩胛帶肌群力量訓(xùn)練采用啞鈴進(jìn)行“Y、T、L、W字形”及前鋸肌的訓(xùn)練，主要強化前鋸肌、中下斜方肌、菱形肌，每個動作重復(fù)12次，3組，組間休息60s；上肢PNF訓(xùn)練模式包含D1屈（肩屈曲—內(nèi)收—外旋）、D1伸（肩伸展－外展－內(nèi)旋）、D2屈（肩屈曲－外展－外旋）、D2伸（肩伸展－內(nèi)收－內(nèi)旋）四種模式，所有訓(xùn)練均采取氣動抗阻設(shè)備（KEISER系列）在站立位下進(jìn)行訓(xùn)練，每種模式均為3組，1組重復(fù)12次，組間休息60s。所有受試者在進(jìn)行訓(xùn)練前進(jìn)行5min熱身，訓(xùn)練后進(jìn)行5min放松，完成以上訓(xùn)練需約40min，3次/周，每次訓(xùn)練間隔至少1天，共4周。

1.2.2 "訓(xùn)練效果評估方法

1.2.2.1 "肩關(guān)節(jié)肌群等速肌力測試

肩關(guān)節(jié)肌力采取等速測力系統(tǒng)，采用德國多功能等速測力系統(tǒng)ISOMED 2000對所有研究對象進(jìn)行肩關(guān)節(jié)肌力測試，該系統(tǒng)可進(jìn)行多關(guān)節(jié)、多方向、不同肌肉收縮形式的測試與訓(xùn)練。嚴(yán)格按照設(shè)備給定的操作流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，測試速度位60°/s，測試肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展、內(nèi)收以及肩胛骨平面外展45°位時的內(nèi)旋、外旋向心收縮的峰力矩。測試前充分熱身，并向受試者說明測試的過程和注意事項，每個動作重復(fù)5次，組間休息3～5min。

1.2.2.2 "上肢Y平衡測試

上肢神經(jīng)肌肉控制能力采取上肢Y平衡測試（Y-Balance Test，YBT）。測試之前，向受試者提供標(biāo)準(zhǔn)化的測試說明和演示。先測量受試者上肢長。受試者站立，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)和手處于中立位，測量C7棘突到中指指尖距離即為上肢長。然后讓受試者呈俯臥撐姿勢，兩腳分開與髖同寬，支撐手置于測試板紅線邊，移動手盡全力緩慢將擋板向內(nèi)、外上、外下3個方向推至最遠(yuǎn)端，然后回到起始位置，每個方向重復(fù)3次，記錄各方向的距離以及最終得分，最終得分為各方向平均值的總和除以3倍上肢長。

1.2.2.3 "上肢功能

采用上肢功能評定表（Disabilities of the Arm，Shoulder and Hand，DASH）來評價上肢的功能狀態(tài)^[11]，DASH分為2部分，共包含34項指標(biāo)。第1部分含23項指標(biāo)，主要調(diào)查與日常生活相關(guān)的活動，包括生活能力和社會活動能力的受限程度；第2部分含7項指標(biāo)，主要調(diào)查上肢的不適癥狀及對睡眠的影響、患者的自我滿意程度。每項指標(biāo)各對應(yīng)5個等級的分值，情況好為1分，最差為5分，DASH值=（30項指標(biāo)得分總和-30）/1.20，使原始得分轉(zhuǎn)化為0～100分，根據(jù)受試者的得分評定上肢功能受限程度，其中0分代表上肢功能正常，100分代表上肢功能極度受限。

1.2.3 "統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對所有評定指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 "研究結(jié)果

2.1 "肩關(guān)節(jié)肌群等速肌力測試結(jié)果

肩關(guān)節(jié)向心收縮等速肌力測試結(jié)果如表3所示，訓(xùn)練前，兩組受試者肩關(guān)節(jié)在60°/s最大用力的等速肌力測試結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練4周后，實驗組和對照組在肩關(guān)節(jié)各個運動方向的峰力矩較訓(xùn)練前提高，且實驗組的峰力矩較對照組有明顯差異（P＜0.05）。

2.2 "上肢YBT測試結(jié)果

上肢YBT測試結(jié)果如表4所示，訓(xùn)練前，兩組YBT測試結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義上的差異（P＞0.05）。訓(xùn)練4周后，兩組YBT測試結(jié)果均較訓(xùn)練前明顯改善（P＜0.05），除內(nèi)側(cè)向外，在外上向、外下向以及總得分上實驗組訓(xùn)練前后的變化優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表4）。

2.3 "DASH評分結(jié)果

DASH評分結(jié)果如表5所示，訓(xùn)練前后，實驗組與對照組在DASH評分上均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 "討論

3.1 "上肢PNF訓(xùn)練對SD者肩周肌力的影響

肩胛骨是肩關(guān)節(jié)運動的穩(wěn)定基座，肩關(guān)節(jié)的肌力依賴于靜態(tài)穩(wěn)定因素、動態(tài)穩(wěn)定因素和神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用而實現(xiàn)，肩胛帶神經(jīng)肌肉控制差、肌肉激活延遲與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定相關(guān)，肩周肌群相互協(xié)同又相互拮抗的特性以及力量的均衡性對于保持肩部的動態(tài)穩(wěn)定性起著關(guān)鍵作用^[12]。上肢PNF訓(xùn)練4周后，實驗組和對照組肩關(guān)節(jié)各方向的峰力矩均有改善，但在內(nèi)收和內(nèi)旋方向，對照組的改善較少。與對照組相比，實驗組肩關(guān)節(jié)各方向的峰力矩明顯高于對照組，特別是肩外展、外旋的峰力矩改善更為明顯，其主要原因如下：一是與傳統(tǒng)的單一肌肉強化活動相比，PNF訓(xùn)練強調(diào)多關(guān)節(jié)、多肌群參與，更加有助于增強肩部的運動性、穩(wěn)定性和控制能力，還能夠增加肩周肌群間的協(xié)調(diào)性，讓運動變得更加協(xié)調(diào)、有效，多項研究認(rèn)為SD并不僅僅是肩胛帶周圍肌力不足所致，而是受肌力、神經(jīng)肌肉控制、協(xié)調(diào)等多重因素影響^{[5，6，13]}，單獨的肩胛骨周圍肌力訓(xùn)練不足以干預(yù)SD^[14]。而國內(nèi)學(xué)者王爍等人通過PNF訓(xùn)練，有效改善肩胛骨靜態(tài)和動態(tài)的位置^[15]，而穩(wěn)定肩胛骨可以使肩關(guān)節(jié)肌力明顯提升^[16]。二是PNF訓(xùn)練通過運動覺和姿勢感覺等刺激來增強神經(jīng)肌肉反應(yīng)并促進(jìn)肌肉收縮，激活更多的運動神經(jīng)元和肌纖維^[17]，從而使肩部周圍肌肉產(chǎn)生更多的收縮力量。三是上肢PNF訓(xùn)練的過程均是站立進(jìn)行，模擬日常生活功能需求，如此可以通過腿部和軀干來激活肩胛骨和肩部肌群，以啟動上肢運動；四是上肢PNF訓(xùn)練比傳統(tǒng)的肩胛帶肌力量訓(xùn)練更能促進(jìn)肩胛骨維持于上回旋、外旋和后傾的最佳位置^[18]，為整個肩胛骨提供穩(wěn)定性，提供最大的岡上肌空間，從而有助于外展和外旋運動。

3.2 "上肢PNF訓(xùn)練對SD者肩部神經(jīng)肌肉控制的影響

上肢YBT是一種常用于評估肩部穩(wěn)定性、控制能力以及左右兩側(cè)平衡問題的方法，通過對比左右上肢在各方向上伸夠最遠(yuǎn)距離的差值和綜合值的大小，來評價肩部的動態(tài)平衡能力、功能對稱性及損傷風(fēng)險。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組的YBT數(shù)值均明顯高于干預(yù)前，且提高表現(xiàn)在各個方向上。而與對照組相比，除了內(nèi)側(cè)向，實驗組其它各方向的距離以及總分均好于對照組，說明上肢PNF訓(xùn)練更能有效提高肩部的穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉控制。原因有兩點：一是上肢PNF訓(xùn)練從三個平面同時強化肌肉力量，比如D2屈模式，從肩屈－外展－外旋三個運動平面鍛煉肩部，從肌動學(xué)角度看，不但能鍛煉到肩關(guān)節(jié)的胸大肌、三角肌、小圓肌、岡下肌等，同時也能鍛煉到肩胛帶肌群的上斜方肌、下斜方肌和前鋸肌，而前鋸肌和斜方肌是在肩肱節(jié)律中優(yōu)化肩胛骨位置的最主要肌肉，是產(chǎn)生肩胛骨上回旋的力偶，該肌群募集的失調(diào)是引發(fā)SD的重要原因之一^[19]，特別是前鋸肌募集不足，會使肩胛骨上回旋減少甚至引發(fā)肩峰下撞擊綜合征^[2，20]。二是YTB測試動作與D2屈、D2伸、D1屈的訓(xùn)練動作非常相似。三是單純的肩胛帶肌力訓(xùn)練只是單一平面上的訓(xùn)練，無法彌補上肢運動中的弱鏈，更無法糾正前鋸肌和斜方肌的活化比率，YBT的伸夠動作不僅需要有足夠的肩胛骨上回旋肌力，也需要有良好肩胛骨靈活度、穩(wěn)定性和控制能力，通過上肢PNF訓(xùn)練使得前鋸肌與下斜方肌的激活比與上斜方肌的協(xié)同激活更高^[14]，從而改善肩胛骨的穩(wěn)定性和控制能力。張馳等人^[21]通過開閉鏈增加前鋸肌和斜方肌的肌力及糾正其活化比率能改善上肢YBT各個方向的水平，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過增加斜方肌下束的肌力能顯著改善外下向的表現(xiàn)能力^[22]，這與本研究相似，上肢PNF訓(xùn)練比單純的肩胛帶肌力訓(xùn)練更能有效改善SD者上肢神經(jīng)肌肉控制，這也說明了SD對肩部穩(wěn)定性的影響以及改善斜方肌和前鋸肌活化比率的康復(fù)思路。

3.3 "上肢PNF訓(xùn)練對SD者上肢功能狀態(tài)的影響

DASH更注重功能性方面的評估，包括功能障礙以及癥狀評估如疼痛、麻木等，準(zhǔn)確度優(yōu)于臨床評估。通過4周訓(xùn)練，實驗組與對照組的DASH評分在訓(xùn)練前后均無明顯變化。這可能與訓(xùn)練前受試者DASH評分較低有關(guān)，由于所選受試者均是在校大學(xué)生，并在招募受試者時剔除了嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)功能障礙或疼痛者，因此所選研究對象上肢功能障礙不嚴(yán)重，能夠較高質(zhì)量地進(jìn)行日常生活，訓(xùn)練后即使上肢功能狀態(tài)有很大變化，DASH評分并不能呈現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。在前兩項的測試中發(fā)現(xiàn)，上肢PNF訓(xùn)練有效改善肩部的控制能力、肩周肌力以及肩周肌群協(xié)調(diào)性，應(yīng)對DASH產(chǎn)生正面影響。

3.4 "不足之處

一是本研究只針對肩部進(jìn)行相關(guān)的測試，而肩胛骨動力障礙的原因極其復(fù)雜，與脊柱力線、核心穩(wěn)定性、呼吸等都有很大關(guān)系。二是樣本量較小，沒法進(jìn)行上肢PNF訓(xùn)練對不同肩胛骨動力障礙類型的療效對比。未來需要開展更大樣本的研究，并強調(diào)劑量－反應(yīng)效應(yīng)來指導(dǎo)臨床實踐。

4 "結(jié)論

上肢PNF訓(xùn)練比單純的肩胛帶肌群力量強化更能有效改善肩胛骨動力障礙者肩部穩(wěn)定性、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量和上肢功能，可以作為一種改善SD和肩關(guān)節(jié)功能的有效運動康復(fù)方法。

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