摘 要：目的：探究DRG條件下聯(lián)合住院病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制對普外科缺陷指標(biāo)的影響。方法：選取呂梁市人民醫(yī)院DRG聯(lián)合住院病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制前后住院病案各1200份，對比分析DRG聯(lián)合住院病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制前后普外科病例缺陷變化情況。結(jié)果：DRG分組下病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制后，普外科病案首頁缺陷率為4.83%，DRG分組下病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制前缺陷率為20.25%，兩組對比差異顯著（P＜0.05）；對兩組7項(xiàng)主要缺陷類型進(jìn)行對比，標(biāo)準(zhǔn)化控制后各缺陷類型發(fā)生率均較標(biāo)準(zhǔn)化控制前更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；標(biāo)準(zhǔn)化控制后患者病案首頁基本信息、住院過程和診療信息產(chǎn)生數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的概率明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論：DRG與住院病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制相結(jié)合，可顯著改善普外科病案首頁填寫質(zhì)量以及病案管理水平，為病案首頁質(zhì)控提供依據(jù)，可推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：DRG，住院病案首頁，標(biāo)準(zhǔn)化控制，缺陷率，普外科

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.14.046

0 引 言

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）支付是目前較為公認(rèn)的先進(jìn)與科學(xué)相結(jié)合的支付方式之一。DRG作為一項(xiàng)復(fù)雜技術(shù)，需臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)校驗(yàn)相結(jié)合，遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”原則，基于臨床診斷分類、技術(shù)操作，對疾病診斷、手術(shù)操作等實(shí)現(xiàn)DRG逐類細(xì)化[1]。DRGs本質(zhì)是一種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工具，可根據(jù)病案首頁中患者年齡、疾病診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥以及治療過程等因素進(jìn)行疾病分組，病案首頁填寫質(zhì)量直接關(guān)系DRGs數(shù)據(jù)提取質(zhì)量[2]。住院病案首頁是整個(gè)住院病例的濃縮，其中首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)院管理基礎(chǔ)，也是DRGs的重要依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)化控制就是住院病歷需規(guī)范進(jìn)行填寫。因此，對住院病案首頁進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化控制是醫(yī)院質(zhì)控工作的重中之重[3]。本研究旨在探究DRG與住院病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制后對普外科缺陷相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日—2023年12月31日呂梁市人民醫(yī)院住院病案首頁，采取質(zhì)量控制前1200份（標(biāo)準(zhǔn)化控制前）以及采取標(biāo)準(zhǔn)化控制后1200份（標(biāo)準(zhǔn)化控制后），對比分析DRG結(jié)合病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制對醫(yī)院普外科病例相關(guān)缺陷指標(biāo)的影響。

1.2 質(zhì)控方法

DRG聯(lián)合住院病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制前病例一般采取常規(guī)管理措施，病案首頁按照常規(guī)方法填寫，填寫人員主要為臨床主治醫(yī)師。根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度對病案資料、信息檔案等資料進(jìn)行日常歸納、分類和整理，定期檢查確保檔案未損毀、丟失，按照規(guī)定流程進(jìn)行借閱登記管理。

采用D RG聯(lián)合住院病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制。DRGs分組：（1）根據(jù)病人入院時(shí)主要疾病進(jìn)入主要診斷分類組（MDC）。（2）根據(jù)住院期間是否接受手術(shù)室手術(shù)和操作分為外科手術(shù)組（ADRG）、非手術(shù)操作組（ADRG）和內(nèi)科診斷組（ADRG）。（3）患者接受外科手術(shù)與主要疾病一致則根據(jù)手術(shù)操作項(xiàng)目細(xì)分，形成外科手術(shù)操作DRGs組；否則進(jìn)入與手術(shù)操作不匹配的非手術(shù)操作DRGs組；根據(jù)病人主要診斷細(xì)分，形成內(nèi)科診斷DRGs組。

病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制具體內(nèi)容：（1）建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的“住院病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)”，主要包括填寫質(zhì)控，按照規(guī)范性、完整性、邏輯性原則對填寫內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量控制；病案控制通過內(nèi)置過萬條編碼質(zhì)控條件，對疾病或手術(shù)操作等進(jìn)行控制；醫(yī)?？刂?，編碼自動(dòng)映射，提供醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控；對未入組病案、低風(fēng)險(xiǎn)死亡等風(fēng)險(xiǎn)病案進(jìn)行預(yù)警分析。（2）運(yùn)用DRGs引導(dǎo)臨床主醫(yī)師主動(dòng)提高首頁質(zhì)量、增強(qiáng)?？茖?shí)力。培訓(xùn)臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)病案首頁重要性，強(qiáng)化臨床基本功，牢記“診斷有依據(jù)、治療有理由”，遵循病案首頁信息與病歷內(nèi)容一致性。（3）優(yōu)化住院病案首頁信息形成流程。編碼人員應(yīng)將數(shù)據(jù)信息完整正確進(jìn)行編碼、分類，使用編碼不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，完善系統(tǒng)審核人工質(zhì)控系統(tǒng)。臨床醫(yī)師應(yīng)與編碼人員積極溝通交流和合作。（4）構(gòu)建住院病案首頁信息化質(zhì)量監(jiān)控體系。從完整性、合理性、規(guī)范性多角度持續(xù)監(jiān)督病案填寫質(zhì)量，有效降低病案缺陷，提高醫(yī)院綜合管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。（5）常態(tài)化、制度化病案質(zhì)量管理，逐步形成疾病與手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)化管理，保證數(shù)據(jù)接口統(tǒng)一，傳送無誤，提高病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量達(dá)到DRG要求。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化控制前后住院病案首頁缺陷情況，包括缺陷率與主要缺陷內(nèi)容等，病案首頁診斷和手術(shù)操作相關(guān)問題均視為缺陷。缺陷內(nèi)容包括主要診斷選擇錯(cuò)誤或名稱不規(guī)范、診斷無法入組、手術(shù)及操作名稱不規(guī)范或漏填、入院病情選擇錯(cuò)誤以及項(xiàng)目填寫不全。缺陷率=（缺陷病例數(shù)/抽查病歷數(shù)）×100%。統(tǒng)計(jì)病案首頁主要類型數(shù)據(jù)填寫錯(cuò)誤率，包括基本信息、住院過程和診療信息三部分，未規(guī)范填寫、填寫內(nèi)容與事實(shí)不符、內(nèi)容違反邏輯關(guān)系均視為錯(cuò)填。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究數(shù)據(jù)均由SP SS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布時(shí)計(jì)量資料標(biāo)準(zhǔn)差（x±s ）形式表示，t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（n，%）表示，χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 填寫缺陷率

標(biāo)準(zhǔn)化控制后病案首頁缺陷例數(shù)58例，缺陷率為4.83%，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)化控制前缺陷例數(shù)243（20.25%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P lt;0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

2.2 缺陷改進(jìn)情況

標(biāo)準(zhǔn)化控制前、標(biāo)準(zhǔn)化控制后各有1200例病案首頁，兩組各項(xiàng)缺陷類型對比差異顯著。標(biāo)準(zhǔn)化控制后各項(xiàng)缺陷類型發(fā)生率均小于標(biāo)準(zhǔn)化控制前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），其中標(biāo)準(zhǔn)化控制后主要缺陷類型為診斷無法入組、入院病情選擇錯(cuò)誤、項(xiàng)目填寫不全，分別為11例、13例、11例，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。

2.3 病案首頁數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率

標(biāo)準(zhǔn)化控制后，患者基本信息、住院過程以及診療信息數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率均較標(biāo)準(zhǔn)化控制前大幅度降低（Plt;0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3。

3 討 論

近年來，隨著人們對醫(yī)療管理質(zhì)量要求的提高，病案首頁質(zhì)量管理的重要性以及對病案管理人員的要求也逐步提高。對住院病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制，能夠有效提高醫(yī)院數(shù)據(jù)管理質(zhì)量，減少管理過程中產(chǎn)生問題與錯(cuò)誤，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[4]。

為更好地進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化控制，要對影響病案首頁質(zhì)量的因素進(jìn)行分析，主要影響因素：（1）臨床醫(yī)師原因。臨床醫(yī)師是病案首頁信息最主要的填寫者，部分醫(yī)師對主要診斷、主要手術(shù)操作選擇原則不熟悉或臨床經(jīng)驗(yàn)較少，病案首頁填寫經(jīng)驗(yàn)不足均會(huì)導(dǎo)致病案首頁信息產(chǎn)生缺陷；另一部分原因在于臨床醫(yī)師大部分精力集中在診療與手術(shù)操作上，書寫病例時(shí)間不充足或不夠重視[5]。（2）編碼員原因，編碼員不是醫(yī)院臨床醫(yī)師，對于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)了解相對較少，深入各臨床科室與醫(yī)生交流專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)也較少，若未得到及時(shí)專業(yè)培訓(xùn)，會(huì)導(dǎo)致編碼員對實(shí)際病案填寫規(guī)范以及細(xì)節(jié)掌握不到位[6]。（3）管理原因，因臨床醫(yī)師與編碼員重視程度不夠，缺乏首頁填寫規(guī)范化培訓(xùn)，主要疾病、手術(shù)操作名稱與規(guī)范以及操作編碼庫未及時(shí)更新，科室主任監(jiān)督不到位以及新診療技術(shù)無法順利找到編碼等，導(dǎo)致病案首頁出現(xiàn)缺陷。（4）缺乏信息化支持。未實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)智能提醒、邏輯錯(cuò)誤自動(dòng)校驗(yàn)以及系統(tǒng)化質(zhì)控等。

由于以上原因易導(dǎo)致住院病案首頁出現(xiàn)問題，故應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)化控制。（1）病案首頁填寫規(guī)范培訓(xùn)。無論臨床資深醫(yī)師還是新晉醫(yī)師均應(yīng)進(jìn)行首頁填寫規(guī)范化培訓(xùn)。不同科室之間每月進(jìn)行交流，總結(jié)病案首頁填寫過程中如主要診斷、診斷名稱等常見可能出現(xiàn)的問題，溝通后提高醫(yī)師對臨床主要診斷選擇的正確性。（2）編碼員培訓(xùn)。編碼專業(yè)知識(shí)結(jié)合DRGs醫(yī)保支付政策要求，學(xué)習(xí)普外科疾病分類編碼注意事項(xiàng)。除培訓(xùn)編碼專業(yè)知識(shí)外，選擇普外科具體病例，針對具體病例進(jìn)行解讀分析，著重學(xué)習(xí)特殊類型疾病的特殊編碼規(guī)則。（3）病案首頁質(zhì)量監(jiān)督。編碼員可對已完成普外科病案首頁進(jìn)行抽檢，分析病案首頁存在的問題與不足，同時(shí)對具體問題進(jìn)行分類總結(jié)記錄，重點(diǎn)檢查主要診斷選擇是否正確，每季度公開發(fā)布一次，以起到監(jiān)督作用。編碼員之間建立互相監(jiān)督制度，編碼員可對編碼質(zhì)量進(jìn)行互查，督促編碼員提高編碼質(zhì)量。（4）采用先進(jìn)信息系統(tǒng)支持及時(shí)更新普外科相關(guān)疾病編碼庫，添加特殊疾病編碼規(guī)則以及信息化質(zhì)控項(xiàng)目，減少人工質(zhì)控負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化控制后缺陷例數(shù)降低為58例，缺陷率為4.83%，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)化控制前20.25%（Plt;0.05）。從缺陷改善狀況來看，主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)及操作名稱不規(guī)范產(chǎn)生概率明顯降低。診斷無法入組、入院病情選擇錯(cuò)誤、項(xiàng)目填寫不全等在改正前產(chǎn)生錯(cuò)誤概率較大，改正后均不同程度降低，診斷無法入組為11例（0.92%），入院病情選擇錯(cuò)誤為13例（1.08%），項(xiàng)目填寫不全為11例（0.92%），與改進(jìn)前數(shù)據(jù)對比（Plt;0.05）。DRG聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化控制后，住院病案首頁基本信息錯(cuò)誤率也顯著降低，患者基本信息錯(cuò)誤率為5.83%、住院信息過程錯(cuò)誤率為3.92%，以及診療信息錯(cuò)誤率為18.00%（Plt;0.05）。

綜上所述，在DRG基礎(chǔ)上采用住院病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化控制，普外科病案首頁填寫質(zhì)量與病案管理水平顯著提高，為豐富住院病案首頁質(zhì)控提供理論依據(jù)，具有重要臨床意義，值得推廣應(yīng)用。

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作者簡介

王新芳，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)獒t(yī)院管理。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）

基金項(xiàng)目：本文受呂梁市軟科學(xué)研究項(xiàng)目“醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)政策下病案首頁質(zhì)量控制模式研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2021RKX-2-45）資助。