摘 要 女性盆底的功能在于支持陰道、尿道、直腸等盆腔臟器保持正常的解剖位置，盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction disease，PFD）是女性產(chǎn)后常見(jiàn)疾病類型，是影響我國(guó)女性身心健康的重要疾病類型，不容忽視。妊娠及分娩是影響PFD發(fā)生的高危因素，產(chǎn)后PFD目前已經(jīng)上升為社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。本研究從產(chǎn)后PFD發(fā)生的影響因素、評(píng)定方法及康復(fù)治療方案進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，以期為日后社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練方案的制訂提供更多依據(jù)和參考。

關(guān)鍵詞 盆底功能障礙性疾?。蝗焉?；盆底康復(fù)

中圖分類號(hào)：R711.31 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）08-0003-03

引用本文 侯方華， 姜從玉. 產(chǎn)后盆底康復(fù)的研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（8）： 3-5； 58.

Research progress of postpartum pelvic floor rehabilitation

HOU Fanghua1， JIANG Congyu2

（1. Department of Rehabilitation of Tianping Community Health Center of Xuhui District， Shanghai 200031， China； 2. Department of Rehabilitation of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Function of female pelvic floor is to support the vagina， urethra， rectum and other pelvic organs to maintain a normal anatomical position. Pelvic floor dysfunction disease（PFD） is a common disease after delivery that affecting the physical and mental health of women， which should not be ignored. There are high risk factors of PFD during pregnancy and delivery. PFD has become a social public health problem. This study reviewed the influencing factors， assessment measures and the rehabilitation treatments of postpartum PFD in order to provide more basis and reference for community medical institutions to carry out postpartum pelvic floor rehabilitation training plans in the future.

KEY WORDS pregnancy； pelvic floor dysfunction； assessment； pelvic floor rehabilitation； review

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction disease，PFD）是女性常見(jiàn)疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為慢性盆腔痛、盆腔器官脫垂、壓迫性尿失禁、肛門(mén)失禁及性功能障礙等，是影響我國(guó)女性身心健康的重要疾病類型，不容忽視[1-2]。妊娠及分娩是影響PFD發(fā)生的高危因素，且近年來(lái)隨著我國(guó)生育政策的不斷調(diào)整，二胎、三胎政策的全面放開(kāi)，PFD發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，需積極干預(yù)。對(duì)于產(chǎn)后女性，盆底的改變和損傷如未能得到及時(shí)的恢復(fù)則癥狀只會(huì)日益加重，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療是目前一線推薦的PFD防治措施，且已經(jīng)在臨床取得較好效果。基于以上理論基礎(chǔ)，本研究從產(chǎn)后PFD發(fā)生的影響因素、評(píng)定方法及康復(fù)治療方案進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，以期為日后在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練方案的制訂提供更多依據(jù)和參考。

1 PFD概述

女性盆底功能在于支持陰道、尿道、直腸等盆腔臟器保持正常的解剖位置，當(dāng)各種原因?qū)е屡耘璧字С纸Y(jié)構(gòu)變得薄弱，進(jìn)而導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器發(fā)生移位引發(fā)的一系列解剖位置改變和臨床癥候群稱為PFD。PFD嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理健康，需要引起醫(yī)護(hù)人員及全社會(huì)的共同關(guān)注。流行病學(xué)調(diào)查顯示，是否絕經(jīng)、肥胖、呼吸系統(tǒng)疾病、盆腔手術(shù)、結(jié)締組織異常、年齡等因素均會(huì)影響PFD的發(fā)生，但妊娠、分娩及分娩次數(shù)是影響PFD發(fā)生的最主要的獨(dú)立高危因素[3-4]。孕產(chǎn)婦相關(guān)健康問(wèn)題備受關(guān)注，2008年國(guó)家衛(wèi)健委成立盆底防治學(xué)組并專項(xiàng)開(kāi)展了“中國(guó)女性盆底康復(fù)項(xiàng)目”，使盆底健康和康復(fù)被越來(lái)越多的人熟悉、認(rèn)識(shí)和重視。

2 妊娠、分娩對(duì)盆底功能的影響

眾所周知，妊娠及分娩過(guò)程對(duì)盆底影響較大，具體如下。（1）妊娠因素：隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，孕婦體重增加，負(fù)擔(dān)加重；胎兒體重增加、羊水增多，子宮體積也不斷增大以為長(zhǎng)大的胎兒提供充足的空間，導(dǎo)致在孕期肛提肌會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的超負(fù)荷收縮狀態(tài)，肌肉乏力在所難免。同時(shí)膀胱、尿道的血流量也會(huì)受到影響，長(zhǎng)時(shí)間的血流變化會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)支配異常，最終導(dǎo)致盆底功能改變。孕期體內(nèi)松弛素水平的增加也會(huì)導(dǎo)致膀胱、輸尿管及尿道張力降低，同時(shí)還會(huì)造成骨盆韌帶松弛，使骨盆穩(wěn)定性下降。最后，孕期膠原蛋白的減少大大降低了盆底肌肉的支持功能。以上因素均增加產(chǎn)后發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)無(wú)PFD女性及PFD確診女性的Ⅰ型膠原蛋白水平的對(duì)比分析研究顯示，PFD確診女性盆底韌帶組織Ⅰ型膠原蛋白陽(yáng)性率顯著低于無(wú)PFD女性[5]，提示膠原蛋白水平與盆底韌帶功能具有相關(guān)性。（2）分娩因素：產(chǎn)婦在經(jīng)歷陰道自然分娩時(shí)盆底肌肉和神經(jīng)的牽拉、盆底組織的過(guò)度擴(kuò)張均可能損傷恥骨宮頸筋膜、陰道壁等，加之陰道助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及分娩過(guò)程造成的機(jī)械損傷均會(huì)增加PFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦和陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力情況進(jìn)行對(duì)比分析的研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力顯著優(yōu)于陰道分娩產(chǎn)婦[6]。

3 產(chǎn)后盆底康復(fù)評(píng)定方法

產(chǎn)后盆底康復(fù)評(píng)定主要圍繞盆底功能障礙進(jìn)行，目前采取的主要方法有盆底超聲、盆底電生理評(píng)估、盆底MRI、盆底功能評(píng)估問(wèn)卷等綜合評(píng)定。

盆底超聲可觀察到盆底內(nèi)尿道內(nèi)口、宮頸最低點(diǎn)、膀胱頸移動(dòng)度等參數(shù)，從而了解有無(wú)子宮脫垂、括約肌損傷、直腸膨出等發(fā)生[7]。盆底電生理評(píng)估采用經(jīng)陰道探頭采集盆底肌電信息，可以評(píng)估快速肌纖維和慢速肌纖維的平均肌電值、下降時(shí)間等指標(biāo)，從而了解盆底肌的功能狀態(tài)[8]。盆底MRI可以觀察盆底支持結(jié)構(gòu)及會(huì)陰體，三維重建后可以更直觀地了解盆底支持結(jié)構(gòu)與盆底器官的位置關(guān)系[9]。盆底功能評(píng)估問(wèn)卷中比較常用的是盆底功能障礙簡(jiǎn)易量表（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）、盆底功能影響因素問(wèn)卷（pelvic floor impact questionnaire，PFIQ-7）、澳大利亞盆底自適問(wèn)卷（中文版）等，可對(duì)PFD進(jìn)行快速篩查及評(píng)定[10-12]。

4 產(chǎn)后盆底康復(fù)治療方法

產(chǎn)后盆底康復(fù)治療是指在康復(fù)醫(yī)學(xué)整體理論的指導(dǎo)下進(jìn)行的一系列干預(yù)。產(chǎn)后盆底康復(fù)治療抓住女性產(chǎn)后盆底康復(fù)的黃金時(shí)間段，在女性產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉，能夠使孕期、分娩過(guò)程中造成的肌肉及神經(jīng)損傷得到修復(fù)，改善盆底狀態(tài)；產(chǎn)后盆底康復(fù)治療一般分為西醫(yī)治療和中醫(yī)治療。

4.1 西醫(yī)治療

4.1.1 Kegel訓(xùn)練法

Kegel訓(xùn)練法是最常用的盆底肌訓(xùn)練方法，在臨床應(yīng)用實(shí)踐較久，該訓(xùn)練方案并無(wú)統(tǒng)一的操作及標(biāo)準(zhǔn)，一般是在專業(yè)人士指導(dǎo)下患者有節(jié)奏、有意識(shí)地進(jìn)行重復(fù)的5～10 s收縮盆底肌群+5～10 s放松盆底肌群，保持10～15 min/次，每天堅(jiān)持2～3次。針對(duì)孕產(chǎn)婦的相關(guān)研究證實(shí)，Kegel訓(xùn)練可改善盆底肌的肌力，從而降低

PFD的發(fā)生率[13-14]。

4.1.2 運(yùn)動(dòng)瑜伽

在傳統(tǒng)瑜伽基礎(chǔ)上，結(jié)合產(chǎn)后康復(fù)理念，聯(lián)合呼吸、冥想以及可調(diào)節(jié)盆底功能的動(dòng)作（如嬰兒式、仰臥束角、仰臥脊柱旋轉(zhuǎn)等），以達(dá)到刺激盆底肌、改善盆腔血液循環(huán)及機(jī)體微循環(huán)的作用。對(duì)產(chǎn)后PFD患者的相關(guān)研究提示，瑜伽干預(yù)后的產(chǎn)婦在盆底肌肌力、盆底肌電生理指標(biāo)、盆腔器官脫垂程度等方面均有一定的改善[15-16]。

4.1.3 陰道啞鈴

陰道啞鈴是用醫(yī)用硅膠制成的外形酷似健身啞鈴的一類工具，其主要作用原理為將啞鈴放入陰道后在其重力作用下刺激肌肉收縮達(dá)到鍛煉盆底肌肉的目的，整個(gè)過(guò)程中使用者需自主控制保持陰道肌肉收縮，避免啞鈴掉落。對(duì)PFD患者的研究也顯示，使用陰道啞鈴可改善患者盆底肌肌力、性功能、性生活質(zhì)量等[17-18]。

4.1.4 電刺激及生物反饋

電刺激用于產(chǎn)后盆底康復(fù)的主要原理是通過(guò)低頻脈沖電流作用，置入經(jīng)陰道電極被動(dòng)刺激盆底和周?chē)倪\(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)，進(jìn)而加強(qiáng)盆底的反饋?zhàn)饔?，慢慢達(dá)到提升盆底肌力的目的。生物反饋療法主要通過(guò)經(jīng)陰道電極對(duì)盆底肌電信號(hào)進(jìn)行收集、分析并反饋成圖像、聲音等信號(hào)，患者依據(jù)儀器提示主動(dòng)進(jìn)行盆底肌肉的收縮、放松，幫助患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，改善盆底功能。目前，臨床應(yīng)用中的盆底電刺激及生物反饋多采用經(jīng)陰道電極方式通過(guò)同一治療設(shè)備聯(lián)合進(jìn)行治療，每次30 min（電刺激及生物反饋序貫進(jìn)行），每周2～3次。有研究結(jié)果支持生物反饋+電刺激干預(yù)治療后，可以改善PFD患者的盆底肌肌力、陰道動(dòng)態(tài)壓力及生活質(zhì)量，降低尿失禁發(fā)生率[19-20]。

4.1.5 磁刺激

磁刺激用于產(chǎn)后盆底康復(fù)具有非侵入、簡(jiǎn)便、安全等特點(diǎn)，更容易被產(chǎn)婦接受。磁刺激的作用原理是動(dòng)態(tài)電磁脈沖誘導(dǎo)、刺激目標(biāo)組織神經(jīng)，進(jìn)而引起盆底肌反復(fù)激活，既增強(qiáng)了盆底神經(jīng)的活性，也增加了盆底肌的耐受力和肌力。治療時(shí)線圈一般置于會(huì)陰部，刺激頻率的范圍在0～50 Hz，每次20～30 min，每周2～3次。雖然，Pan等[21]2018年的系統(tǒng)綜述未能證明磁刺激在PFD中的作用，但顯示其在改善漏尿、性功能等方面有一定療效。近年，共舒越等[22]的研究提示磁刺激對(duì)PFD有效，其中盆底肌力及表面肌耐受力改善較明顯。

4.1.6 其他

近年來(lái)，隨著干細(xì)胞技術(shù)及其他醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肢體脂肪源性干細(xì)胞移植、凝膠等治療手段也被應(yīng)用于PFD的預(yù)防和治療中，但具體效果及安全性仍需臨床進(jìn)一步證實(shí)，且此類技術(shù)在基層單位，特別是社區(qū)單位很難推廣。

4.2 中醫(yī)治療

4.2.1 中藥內(nèi)服

PFD的中醫(yī)常見(jiàn)病位證素為腎、胞宮、心神、肝，病性證素為氣不固、氣虛、氣滯等[23]，因此口服方劑多采用升陽(yáng)、益氣為主，主要有補(bǔ)中益氣丸、當(dāng)歸芍藥散等。研究表明，中藥聯(lián)合西醫(yī)康復(fù)治療PFD患者的效果優(yōu)于單純西醫(yī)康復(fù)治療[24-25]。

4.2.2 針刺

通過(guò)針刺關(guān)元、氣海、足三里、中極等穴位可益氣固攝、疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)盆底組織神經(jīng)等再生，增強(qiáng)盆底肌力量、改善尿道周?chē)M織的張力，進(jìn)而達(dá)到對(duì)PFD的治療作用。已有多項(xiàng)研究證實(shí)針刺單獨(dú)或聯(lián)合其他治療方案作用于PFD患者具有顯著療效[26-28]。

4.2.3 艾灸

艾灸治療PFD是將艾草點(diǎn)燃后作用于與盆底功能相關(guān)的下腹部、腰骶部及關(guān)元、氣海、足三里、中極等穴位，以達(dá)到舒筋通絡(luò)的作用。相關(guān)研究表明，在西醫(yī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合艾灸治療后，PFD患者的盆底肌功能、性功能等指標(biāo)均有不同程度的提升[29-30]。

5 總結(jié)

產(chǎn)后盆底康復(fù)需把握好時(shí)機(jī)，產(chǎn)后視產(chǎn)婦具體情況，在條件允許下盡早開(kāi)始盆底康復(fù)干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦盆底功能的恢復(fù)、預(yù)防PFD發(fā)生及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量均具有重要意義。目前，中西醫(yī)均有各類關(guān)于產(chǎn)后盆底康復(fù)的指導(dǎo)訓(xùn)練方法，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件，在臨床實(shí)踐中由康復(fù)醫(yī)師依據(jù)患者具體情況綜合考慮，選擇合適產(chǎn)婦自身情況的干預(yù)措施，以期幫助產(chǎn)婦恢復(fù)盆底功能，降低PFD的發(fā)生，守護(hù)產(chǎn)婦健康。

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