摘 要：當前，隨著新醫(yī)改政策的逐步實施，引導公立醫(yī)院回歸公益性。如何在新政策背景下調(diào)動員工積極性，鼓勵員工多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，建立一套符合公立醫(yī)院發(fā)展目標的績效薪酬核算體系成為當前所有公立醫(yī)院的重要任務，文章以新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院面對的問題和挑戰(zhàn)為背景，分析并探討了應對問題的策略和方法。

關鍵詞：新醫(yī)改 績效薪酬管理 績效薪酬問題 應對策略 核算工作量 成本管理

中圖分類號：F240 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）07-245-03

一、績效改革勢在必行

（一）醫(yī)改政策

隨著國家2009年啟動新醫(yī)改工作，到2020年對各級公立醫(yī)院考核指標的陸續(xù)出臺，以及醫(yī)保DRGs和DIP支付制度的分時段、分區(qū)域落實，國家發(fā)布的關于績效方面的政策數(shù)不勝數(shù)。其中最具代表性的文件包含：《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）、《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號），以及最新的六部門聯(lián)合下發(fā)的《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2023〕23號），從國務院到各級部委，反復要求深化公益性為導向的公立醫(yī)院改革部分，明確強調(diào)醫(yī)務人員薪酬不得與業(yè)務收入掛鉤。從“九不準”到“九項準則”，從全面取消藥品加成，到現(xiàn)在的推進耗材零差價，以及多部委共同提出的“兩個允許”等等諸多方面，都在迫使公立醫(yī)院建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度。因此，研究制定公立醫(yī)院績效薪酬總量核定辦法，適當放寬績效薪酬總量控制，建立與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制，合理確定醫(yī)務人員收入水平，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，規(guī)范收入分配秩序成為當務之急。

（二）內(nèi)部矛盾

目前仍有較多公立醫(yī)院依然在采取收支結余的績效薪酬核算模式，這種核算模式在新醫(yī)改前確實為公立醫(yī)院的快速規(guī)?；l(fā)展起到了舉足輕重的作用。但隨著新醫(yī)改的不斷深化，此種模式無論是在政策上，還是醫(yī)院實際管理需求上都已經(jīng)不符合當今公立醫(yī)院的管理需求。

首先在政策方面，采用收支結余的績效薪酬核算與醫(yī)改政策要求不符。其次在醫(yī)療業(yè)務管理方面，以項目收費作為績效薪酬核算來源無法真實體現(xiàn)醫(yī)務人員自身的勞務付出，具體體現(xiàn)在臨床醫(yī)師往往誤認為讓患者去多做一個大型檢查比自身實際做一、二級手術的績效更高效，促使科室將患者整體醫(yī)療費用從手術或者治療方向，轉(zhuǎn)移到檢查、化驗方向，從而導致同等費用條件下醫(yī)療質(zhì)量降低或同等醫(yī)療質(zhì)量下患者費用增加，進而引發(fā)患者過度檢查、過度治療的擔憂，容易造成醫(yī)患矛盾，也使得醫(yī)保資金支付壓力大增。再次，在科室運行管理方面，收入端因科系不同導致業(yè)務實質(zhì)差距較大，不同科系間收支結余核算比例存在很大差異，多數(shù)公立醫(yī)院存在人為調(diào)控的情況，容易使績效薪酬計算失去多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的核算原則，而在支出端成本方面，采用全成本作為科室成本，科室對人力、折舊等沉沒成本管控能力不佳，而應由科室嚴格管控的變動成本又沒有突出重點，導致科室對成本管控工作不積極、不重視，造成了浪費嚴重的后果。最后，醫(yī)院整體運行管理方面，多數(shù)公立醫(yī)院存在信息化程度不夠、未應用科室二級庫管理、物資管控失控、院內(nèi)考核力度小、人為因素過多、違規(guī)成本低等各類共性問題。鑒于以上種種問題，公立醫(yī)院績效改革勢在必行。

二、績效改革過程中問題探索及應對策略

（一）總額預算與績效失衡

依照公立醫(yī)院全面預算管理要求，一般公立醫(yī)院每年年初都需要根據(jù)公立醫(yī)院服務能力與服務量、床位情況、人事編制、崗位情況、往年績效薪酬水平、公立醫(yī)院經(jīng)濟運行情況等確定績效薪酬總額標準。受到績效增長、員工人數(shù)、職級的變化等變量影響，各家公立醫(yī)院的實際情況大相徑庭，績效薪酬發(fā)放多少沒有統(tǒng)一的標準。具體可參考如下建議：（1）參考績效薪酬占醫(yī)療服務收入的比例，一般公立醫(yī)院總體績效總額占醫(yī)療服務收入（不含藥品和材料收入）的15%～25%。（2）人力成本（工資+績效）總額達到國家高質(zhì)量發(fā)展的相關要求（當前達到40%，到2035年達到60%）。（3）人均人力成本（工資+績效）達到本地區(qū)社評工資的合理倍數(shù)。

在績效失衡方面，績效核算應采取總額控制的原則，并結合公立醫(yī)院至少一年的數(shù)據(jù)進行測算和調(diào)整，理論上不會出現(xiàn)績效失衡的情況。如公立醫(yī)院性質(zhì)或收入結構改變導致的績效變化，可采取半年或一年復盤的方式進行測算調(diào)整。

（二）核算單元劃分

績效核算單元除職能后勤科室外，一般按崗位性質(zhì)分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技、醫(yī)輔等幾個類型。醫(yī)療可細分為臨床科室核算單元、獨立門診核算單元、醫(yī)技醫(yī)生核算單元；護理可細分為病房護理核算單元、非病房護理核算單元；醫(yī)技可細分為醫(yī)療技術員核算單元、藥學技術員核算單元；醫(yī)輔可分為醫(yī)療輔助核算單元。在確認每個核算單元前需要考慮以下：人（員工是否獨立）、財（工作量收入、支出是否能獨立）、物（材料領用、設備、固定資產(chǎn)是否能獨立）、權（是否有專人管理）等條件。特別要注意，假如拆分某個科室核算單元時，拆分后的某個次級核算單元員工不足3人，建議可不做拆分，由所在科室二次分配時體現(xiàn)出員工崗位差異即可。例如：醫(yī)學影像科有醫(yī)療員工8名，醫(yī)技員工2名（1名技術員，1名護士），可視為一個核算單元。

（三）影響科室績效的因素

影響科室（核算單元）績效三大因素，分別是工作量、成本支出、綜合考評。首先影響績效的關鍵因素是工作量，工作量即科室（核算單元）工作項目的內(nèi)容及數(shù)量，工作量中不同的工作項目因技術難度、耗時長短、承擔的風險不同而體現(xiàn)的價值不同。最終工作量是由具體工作項目和工作項目點值、數(shù)量匯總計算得出。其次是成本支出，成本作為扣除項目常見的類型有：人員經(jīng)費、材料費用、固定資產(chǎn)折舊、其他費用等，一般是根據(jù)科室控制力度大小進行院科分攤，原則上是將可控性強的變動成本授權給科室管控，讓科室充分發(fā)揮主人翁精神節(jié)約費用，并根據(jù)其管控情況適當獎罰。最后一個因素就是綜合考評（KPI指標管理），圍繞公立醫(yī)院國考與等評要求設計，主要包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院發(fā)展、運行效率、滿意度、科教研情況、醫(yī)德醫(yī)風、綜合目標等多個維度的考評指標。綜合考評結果不理想，勢必也會影響科室（核算單元）績效。

（四）醫(yī)生、護理、醫(yī)技工作量設計

1.醫(yī)生工作量設計。醫(yī)生是公立醫(yī)院生產(chǎn)力中第一生產(chǎn)力，如何科學的量化其工作量就成為了績效方案中的重點問題。醫(yī)生的工作量可簡要歸集為以下三類：首先是可量化且能通過收費體現(xiàn)的項目，如診療項目，治療項目，手術項目等。其次是可量化但不能通過收費體現(xiàn)的項目，如病歷書寫等等，雖然可以統(tǒng)計出工作量個數(shù)，但不能通過系統(tǒng)進行收費，最后是不可量化也不能收費的項目，如健康宣教等等。

依照上述分類，重點選擇可量化工作設計工作量指標：

一是可量化且能通過收費體現(xiàn)的項目可以采取RBRVS體系點值化進行量化核算，具體可以分為如下工作量：判讀工作量：參考患者檢查檢驗結果診斷患者病情所付出的腦力勞動。執(zhí)行工作量：醫(yī)師親自操作的項目。

二是可量化而不能收費的工作量可以通過服務量的方式給予體現(xiàn)，這里服務量具體可以取科室的關鍵效能效率指標，也是公立醫(yī)院希望提高的指標，如服務人次，手術臺次、出院人次等。一般而言，門診科室服務量以門診服務人次進行體現(xiàn)，內(nèi)科科室以出院人次指標體現(xiàn)，外科科室以手術臺次指標體現(xiàn)。

至此，醫(yī)生的工作量主要包含判讀工作量，執(zhí)行工作量，服務量（關鍵效能指標）。

2.護理與醫(yī)技工作量設計。與醫(yī)生設計方案相同，護理與醫(yī)技也是按工作量進行分類，分類方式同理，于此不再贅述。

（五）醫(yī)保DRGs與DIP結算如何與工作量相結合

上述核算方法的前提下，我們可以在服務量中再加入科室CMI（Case Mix Index）因素，CMI作為體現(xiàn)科室收治患者的疾病嚴重度、技術難度、技術水平的核心指標，同時也是醫(yī)保DRGs與DIP結算的重要矯正指標，是績效薪酬計算模型的重要組成部分。具體核算形式為：科室服務量*科室CMI值*服務量單價。

如果認為單獨只將CMI納入績效評價中不足以體現(xiàn)DRGs/DIP結算的重要性，也可根據(jù)自身情況納入DRGs病組覆蓋率、出院的病例數(shù)、病種實際住院天數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)以及低風險死亡率等指標。

（六）手術績效激勵

結合國考與等評的政策導向，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全與最佳治療效果的前提下，手術科室增加手術量、提升手術技術水平與滿意度，一直是公立醫(yī)院追求的目標。

目前多大數(shù)公立醫(yī)院采用的辦法為以下幾點：

1.設置獨立的手術績效，并且根據(jù)術者參與的角色，按手術的貢獻度直接發(fā)放到組或個人。

2.根據(jù)不同手術的類型、手術級別、復雜程度、耗時長短、要求的技術水平、承擔的風險、是否為院內(nèi)新技術項目設置不同的績效激勵金。

3.設置手術超額累進的激勵模式，如對超出預計工作量的部分可以階梯式提升標準發(fā)放，讓科室有動力超額完成手術工作。

除此以外，建議公立醫(yī)院更要特別重視手術質(zhì)量的綜合考核，如手術指證、手術風險與效果評估、術前溝通、手術安全與質(zhì)量、平均住院時間、以及手術費用是否超額。既要激勵科室增加手術量提升技術水平，也要防止科室在整個圍手術期中出現(xiàn)選擇性忽略的問題。

（七）醫(yī)、護績效薪酬水平調(diào)控

公立醫(yī)院績效薪酬分配中對于不同工作序列的評價是否合理，直接影響到公立醫(yī)院的穩(wěn)定和發(fā)展，特別是醫(yī)、護績效薪酬分配比例關系，對于保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，具有舉足輕重的作用。而醫(yī)、護績效分配多大差異比較合適，主要取決于以下幾點：（1）醫(yī)師績效與護理績效的差距要考慮公立醫(yī)院實際政策和公立醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃。（2）醫(yī)護之間要合理拉開差距，體現(xiàn)各自勞動價值。（3）公立醫(yī)院醫(yī)護整體績效水平建議醫(yī)師績效為1的情況，護理一般在0.5～0.7之間。（4）可適當參考周邊輻射區(qū)域或同級公立醫(yī)院醫(yī)護績效差距。

（八）主任、護士長績效薪酬是否由科內(nèi)發(fā)放問題

目前多數(shù)公立醫(yī)院的科室二次分配工作，基本流于大鍋飯分配的形式，其主要原因是科室主任與護士長的績效混合在科室績效中，使得科室主任、護士長難以做到公平合理的分配。因此建議在科室二次分配前，首先，應當將科室主任、護士長的績效從科室剝離；其次，應該與科室績效掛鉤；最后，由醫(yī)院考核后直接發(fā)放?？剖抑魅蔚目冃Х譃闃I(yè)績績效與管理績效，業(yè)績績效按科室人均倍數(shù)發(fā)放，管理績效按科室績效總額的百分比發(fā)放。以此督促科室主任盡全力打造學科，努力發(fā)展。而護士長的績效宜按科室護理人均的倍數(shù)發(fā)放。從而讓科室主任、護士長避免分配的雙重身份，在公立醫(yī)院二次分配指導方案與結合科室成員的建議下進行公平合理的分配。

（九）職能后勤科室績效薪酬總額確定問題

公立醫(yī)院職能后勤科室確定績效總額常見的方法分別有以下兩種。

一是臨床總額比例法。臨床總額比例法，即以臨床業(yè)務科室績效總額的百分比（大多數(shù)公立醫(yī)院不超過25%）作為職能后勤科室的績效總額。

二是臨床人均法。臨床人均法，即以臨床業(yè)務科室人均績效的百分比（大多數(shù)公立醫(yī)院不超過80%）作為基數(shù)乘以職能后勤科室的人數(shù)確定職能后勤科室績效總額。

理論上講無論采用以上哪種方式，職能后勤科室對臨床業(yè)務科室管理與服務的越好，越有利于臨床業(yè)務科室業(yè)務量的提升，進而使得職能后勤科室的績效薪酬隨著臨床科室績效薪酬的增長而增長。但從財務預算的角度分析來看，臨床人均法并未實行總額預算管理，容易造成職能后勤科室冗員增加，不利于職能后勤科室精簡人員提質(zhì)增效。所以更推薦能有效規(guī)避此類風險的臨床總額比例法。

（十）工作量方式下科室努力方向

公立醫(yī)院實行工作量績效考核模式后，各科室努力的方向可簡單劃分為“開源、節(jié)流、提質(zhì)、增效“四個方面：

開源：科室所有工作量的增加都是建立在患者日益增長的健康需求的基礎上，因此在條件成熟的基礎上可以通過開展新項目、引進新技術、擴大收治病種范圍來增加門診人次，在符合住院指征的前提下多收治患者是開源的首要工作。

節(jié)流：節(jié)流的重點主要是指合理的控制成本，如減少不必要的人員，少購置利用率不高的設備，強化對科室的各類材料消耗、各類費用支出等成本的預算與控制也同樣決定績效的高低。

提質(zhì)：提質(zhì)指的是提升醫(yī)療與服務質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是底線，醫(yī)療安全是紅線。如果以降低醫(yī)療質(zhì)量來獲取更多的工作量，將不是簡單績效處罰的問題，原則上要追責到底。服務質(zhì)量即是指患者滿意度與員工滿意度，讓員工與患者都滿意是績效改革的最終目標。

增效：增加效率，如改善或提升臨床科室的門診人次、出院人次、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院患者手術率、藥耗占比、平均住院日、次均費用等效率指標。

三、結束語

公立醫(yī)院在改革自身績效薪酬管理模式時，可借鑒其他相關同類型醫(yī)院模式，依據(jù)國家現(xiàn)行法律法規(guī)，結合自身特點及發(fā)展目標進行選擇、移植乃至改造。在推進改革的過程中，遇到問題再解決問題，絕不固步自封、畏手畏腳。醫(yī)院績效薪酬管理模式，沒有完美的，只有適合自身的?？冃Ц母?，永遠在路上。

參考文獻：

[1] 王海濤.基于工作量的績效考核模式探討及體會.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018（12）：28.

[2] 劉春雨，李鳳芝，薄云鵲，吳寧;駱達.新形勢下加強公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本核算的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2020（04）：05.

（作者單位：包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古包頭 014000）

（責編：若佳）