【摘要】目的 探討碘131聯(lián)合左甲狀腺素鈉片對中高危分化型甲狀腺癌術(shù)后患者的治療效果，為臨床提供參考。方法 選取2018年1月至2022年8月貴州省人民醫(yī)院收治的136例中高危分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后處理方案不同分為對照組（26例，給予左甲狀腺素鈉片治療）和觀察組（110例，給予碘131聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療）。比較兩組患者臨床療效、甲狀腺功能指標(biāo)[甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、促甲狀腺激素（TSH）]水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果 觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組（均P<0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后的TgAb、TSH水平均降低，且觀察組均更低（均P<0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的復(fù)發(fā)率、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均低于對照組（均P<0.05）。結(jié)論 中高危分化型甲狀腺癌患者甲狀腺全切除、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后應(yīng)用碘131、左甲狀腺素鈉片聯(lián)合治療不僅能改善患者甲狀腺功能指標(biāo)，還能降低其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】碘131；左甲狀腺素鈉片；中高危分化型甲狀腺癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；復(fù)發(fā)

甲狀腺癌由濾泡上皮細(xì)胞衍生，按組織學(xué)類型可分為分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，其中分化型甲狀腺癌占比最高。臨床通常采用甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺患者，可有效清除病灶，防止病情持續(xù)發(fā)展，但術(shù)后殘留甲狀腺組織并存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險[1]。有研究顯示，左旋甲狀腺素片服用后可在患者體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿饧谞钕僭彼?，抑制促甲狀腺激素（TSH）分泌，并確保甲狀腺功能處于基本正常狀態(tài)，維持甲狀腺激素水平[2]。聯(lián)合使用碘131治療可在手術(shù)后進(jìn)一步清除殘余組織，同時通過對甲狀腺功能的調(diào)節(jié)，提高放射治療的效果[3]。基于此，本研究觀察碘131與左甲狀腺素鈉片聯(lián)合治療中高危分化型甲狀腺癌術(shù)后患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年8月貴州省人民醫(yī)院收治的136例中高危分化型甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后處理方案不同分為對照組（26例）和觀察組（110例）。對照組中男性與女性患者分別為6例與20例；年齡34～60歲，平均年齡（47.05±8.34）歲；TNM分期[4]：Ⅱ期8例，Ⅲ期12例，Ⅳ期6例；病理類型：濾泡狀癌4例，甲狀腺乳頭癌21例，甲狀腺髓樣癌1例。觀察組中男性與女性患者分別為12例與98例；年齡35～60歲，平均年齡（46.89±8.75）歲；TNM分期：Ⅱ期40例，Ⅲ期45例，Ⅳ期25例；病理類型：濾泡狀癌17例，甲狀腺乳頭癌88例，甲狀腺髓樣癌5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)病理活檢確診。（中危標(biāo)準(zhǔn)：周圍軟組織存在直徑1～4 cm的腫瘤侵犯；腫瘤侵襲；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>5個，最大直徑<3 cm；甲狀腺切除后，行碘131顯像，顯示存在異常放射性攝取灶。高危標(biāo)準(zhǔn)：肉眼見腫瘤侵犯周圍器官；術(shù)中腫瘤未完全切除；伴淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最大直徑≥3 cm；血管侵犯濾泡癌部位>4個）。⑵均行甲狀腺全切除與頸淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療。⑶無精神病史、認(rèn)知功能異常者。⑷術(shù)后無放療、化療等治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴對本研究使用藥物過敏者；⑵妊娠、哺乳期婦女；⑶合并心、腦等臟器障礙者；⑷合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑸合并慢性內(nèi)分泌疾病（2型糖尿病等）者。

1.2 治療方法 所有患者均行甲狀腺全切除與頸淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療。給予對照組患者左甲狀腺素鈉片（揚子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041605，規(guī)格：50 μg/片），給藥時間為術(shù)后1周，起始劑量為25～50 μg/次，1次/d，之后逐漸增加藥物劑量，每隔2～4周增加25～50 μg，最大劑量不超過100 μg/次，持續(xù)治療3個月。給予觀察組患者碘131聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療。左甲狀腺素鈉片用法及給藥時間同對照組。術(shù)后1周，口服碘[131I]化鈉口服溶液（成都中核高通同位素股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10983119，規(guī)格：1850 MBq）70～120 mCi/次，碘131均治療1次（每次治療間隔時間為3個月）。碘131治療期間為防止輻射損傷造成局部水腫可給予口服醋酸潑尼松龍片（天津信誼津津藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020771，規(guī)格：5 mg/片），10 mg/次，1次/d。治療后3個月對患者進(jìn)行甲狀腺功能、肝和腎功能和抗體水平等進(jìn)行檢查，明確甲狀腺殘余組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。若發(fā)現(xiàn)甲狀腺殘留癌細(xì)胞則空腹口服碘131，口服前需排除該藥物治療禁忌證。未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者用量為100 mCi；存在可疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者用量為150 mCi/次；存在可疑肺轉(zhuǎn)移者用量為200 mCi/次，均口服1次。后續(xù)根據(jù)甲狀腺功能、肝和腎功能和抗體水平等檢查結(jié)果再確定是否繼續(xù)進(jìn)行碘131治療，每次治療間隔時間為3個月。給予口服醋酸潑尼松龍片（天津信誼津津藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020771，規(guī)格：5 mg/片）防止輻射損傷造成局部水腫，10 mg/次，1次/d，直至治療結(jié)束，之后行碘131全身顯像檢查。左甲狀腺素鈉片用法同對照組。兩組患者均于3個月后比較臨床療效、檢測甲狀腺功能指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并于治療后1年復(fù)查頸部B超觀察頸部淋巴結(jié)、甲狀腺床情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床療效。顯效：碘131全身顯像顯示甲狀腺組織顯著縮小，殘余腫瘤、淋巴結(jié)完全消失，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；有效：碘131全身顯像顯示甲狀腺組織部分縮小，殘余腫瘤、淋巴結(jié)腫塊縮小，轉(zhuǎn)移病灶變??；無效：碘131全身顯像顯示甲狀腺組織無變化，殘余腫瘤、淋巴結(jié)腫活性無改變或增強(qiáng)，病灶轉(zhuǎn)移，且體積增大[4]。顯效與有效例數(shù)占總例數(shù)的百分比為總有效率。⑵比較兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)水平。采集兩組患者的空腹肘靜脈血3 mL（采集時間是治療前和治療后），采用離心機(jī)取血清（離心參數(shù)：轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為10 cm，離心時間為10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法測定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、TSH水平。⑶比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察兩組患者治療期間腮腺腫痛、胸悶氣短等不良反應(yīng)。各項不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比為不良反應(yīng)總發(fā)生率。⑷比較兩組患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。對兩組患者進(jìn)行1年的隨訪。碘131全身顯像、影像學(xué)檢查均顯示為陽性，且Tg水平>40 ng/mL為復(fù)發(fā)[6]。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)之和/總有效例數(shù)×100%。碘131全身顯像提示患者頸部淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處發(fā)生轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率=頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率=遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采取χ2檢驗、校正χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者整體療效和總有效率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者各項甲狀腺功能指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后的TgAb、TSH水平均降低，且觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較 觀察組患者復(fù)發(fā)率、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

甲狀腺全切術(shù)可將分化型甲狀腺癌患者的病灶組織清除，防止腫瘤組織繼續(xù)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，但患者在術(shù)后可能發(fā)生甲狀腺功能減退，若手術(shù)未能將腫瘤組織完全切除，則可能提高腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險[7]。既往研究表明，左甲狀腺素鈉片可抑制促甲狀腺激素，減少刺激甲狀腺細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，但該藥物應(yīng)用后仍存在殘留病灶。而碘131可通過放射作用消除患者體內(nèi)殘留病灶，彌補(bǔ)左甲狀腺素鈉片的不足[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的整體療效和總有效率均更佳；與治療前比較，兩組患者治療后的TgAb、TSH水平均降低，且觀察組均更低，這提示碘131聯(lián)合左甲狀腺素鈉片對中高危分化型甲狀腺癌患者術(shù)后的臨床效果好，可有效改善患者甲狀腺功能。有研究顯示，左甲狀腺素鈉片不僅可促進(jìn)患者甲狀腺生長發(fā)育，阻止甲狀腺功能減退，還能抑制TSH的合成[9]。而碘131可大量聚集在患者甲狀腺組織，并進(jìn)入其殘余甲狀腺與腫瘤細(xì)胞中，在衰變的同時，釋放β射線，使靶細(xì)胞發(fā)生水腫、變性、壞死，進(jìn)一步清除患者殘留甲狀腺組織、病灶，起到強(qiáng)效、持久的藥物作用。此外，碘131衰變期間產(chǎn)生的電離輻射可破壞患者病灶組織與腫瘤細(xì)胞，聯(lián)合左甲狀腺素鈉能抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、增殖，起到協(xié)同增效作用[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示中高危分化型甲狀腺癌患者術(shù)后給予應(yīng)用碘131、左甲狀腺素鈉片的安全性良好。分析原因為，碘131不良反應(yīng)輕微，通常不良反應(yīng)表現(xiàn)為惡心嘔吐，患者基本可耐受，且可能與本研究樣本量相對較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)發(fā)率、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低于對照組，這提示中高危分化型甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)用碘131聯(lián)合左甲狀腺素鈉片進(jìn)行治療的復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險均較低。分析原因為，碘131具有高度的選擇性，可有效清除患者甲狀腺中較難發(fā)現(xiàn)的微小病灶，并主要作用于具有攝碘功能的癌灶，對正常甲狀腺組織和其他部位的影響較小[11]。而左甲狀腺素鈉片則可以補(bǔ)充患者體內(nèi)甲狀腺激素，維持正常生理功能，預(yù)防甲狀腺癌的復(fù)發(fā)[12]，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以抑制甲狀腺癌細(xì)胞生長，達(dá)到更全面的治療效果，進(jìn)而減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險[13]。

綜上所述，中高危分化型甲狀腺癌患者術(shù)后服用碘131聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療的效果好，可改善甲狀腺功能，安全性理想，達(dá)到降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險的目的。

參考文獻(xiàn)

楊元芳，趙煥，郝莉.分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床指標(biāo)及相關(guān)影響因素分析[J].實用癌癥雜志， 2022， 37（10）： 1619-1621， 1631.

趙鐵錚，趙鐵映，魏燕，等.分化型甲狀腺癌術(shù)后用左甲狀腺素鈉片聯(lián)合硒酵母片的臨床療效及對甲狀腺激素和自身抗體的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志， 2022， 50（3）： 301-304.

李文亮，楊輝，王森. 131I治療對分化型甲狀腺癌患者甲狀旁腺素的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2021， 37（6）： 554-557.

中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會（CATO）.甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）[J].中國腫瘤臨床， 2016， 43（10）： 405-411.

中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會. 131I治療分化型甲狀腺癌指南（2014版）[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志， 2014， 34（4）： 264-278.

林巖松，李嬌. 2015年美國甲狀腺學(xué)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：分化型甲狀腺癌131I治療新進(jìn)展[J].中國癌癥雜志， 2016， 26（1）： 1-12.

王俊起.分化型甲狀腺癌的診療進(jìn)展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 35（20）： 3258-3263.

耿亞中.甲狀腺腫瘤切除術(shù)聯(lián)合131I和左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺乳頭狀癌臨床療效分析[J].實用醫(yī)技雜志， 2020， 27（8）： 1050-1052.

岳園芳，劉建井，尹國濤，等. DTC患者131I治療后左甲狀腺素鈉片最佳初始劑量預(yù)測模型探究[J].國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 46（4）： 197-202.

王芳，王越，刁宏翠，等.分化型甲狀腺癌術(shù)后再次131I治療前sTg與sTg/sup-Tg對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2020， 28（14）： 2417-2421.

蔣永繼，霍艷雷，呂中偉，等. 18F-FDG PET/CT評估分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶分化程度及其指導(dǎo)131I治療的應(yīng)用價值[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志， 2022， 42（9）： 559-562.

張鳳真. 131碘聯(lián)合左甲狀腺素鈉片對中高危分化型甲狀腺癌術(shù)后患者殘余甲狀腺組織去除率及血清甲狀腺球蛋白水平的影響[J].中國醫(yī)學(xué)工程， 2020， 28（7）： 94-96.

孫振，賈勐，宋德霸，等.左甲狀腺素鈉聯(lián)合碘131對早期分化型甲狀腺癌患者術(shù)后甲狀腺三項及KPS評分的影響[J].海南醫(yī)學(xué)， 2023， 34（10）： 1369-1373.

作者簡介：彭歡，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：甲狀腺、甲狀旁腺及靜脈疾病的臨床診治和基礎(chǔ)研究。