【摘要】目的 探討腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療高齡胃癌的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2016年1月至2021年10月隴西縣第一人民醫(yī)院收治的82例高齡胃癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組患者采用開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，觀察組患者采用腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血清腫瘤標(biāo)記物[糖類抗原（CA）125、CA199和胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）]水平、血清炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）]水平，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和生存情況。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者切口長(zhǎng)度更短，術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（均P<0.05）。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3個(gè)月CA125和CA199水平均降低，PGⅠ水平升高，且觀察組CA125和CA199水平均低于對(duì)照組，PGⅠ水平高于對(duì)照組（均P<0.05）。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d CRP、TNF-α和IL-6水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 相比開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)能有效改善高齡患者血清腫瘤標(biāo)記物水平，減輕炎癥反應(yīng)，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；胃癌；高齡；腫瘤標(biāo)記物

胃癌早期無明顯癥狀，進(jìn)展期可出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲不振、乏力和黑便等癥狀，晚期可出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)和多臟器衰竭等情況[1]。近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人是胃癌的主要患病人群，且高齡患者占比不斷升高[2]。目前臨床治療胃癌主要采用開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，雖能直接清除病灶、延長(zhǎng)生存時(shí)間，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，不適用于身體狀況較差的患者。腹腔鏡用于治療胃癌手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義[3]?；诖?，本研究分析高齡胃癌采用腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年10月隴西縣第一人民醫(yī)院收治的82例高齡胃癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組患者中男性21例，女性20例；年齡70～85歲，平均年齡（76.95±5.46）歲；TNM分期[4]：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為12、22、7例；腫瘤分化程度[5]：高、中、低分化分別10、15、16例。觀察組患者中男性21例，女性20例；年齡72～88歲，平均年齡（77.12±5.21）歲；TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為13、23、5例；腫瘤分化程度：高、中、低分化分別8、18、15例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)隴西縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)病理、影像學(xué)檢查確診；⑵年齡≥70歲；⑶既往未接受過胃腸道相關(guān)手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在心、腎、腦、肝等臟器嚴(yán)重障礙者；⑵合并精神、認(rèn)知功能障礙者；⑶存在麻醉、手術(shù)禁忌證者；⑷存在凝血功能異常者；⑸存在其他惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前禁食8～12 h，術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及心電圖。對(duì)照組患者行開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉。取仰臥位，于上腹部正中作一15～20 cm切口，充分暴露腫瘤組織，游離腸系膜和大網(wǎng)膜，切斷胃網(wǎng)膜血管及癌變組織，清掃胃部周圍淋巴結(jié)，重建消化道，沖洗腹腔，縫合創(chuàng)口。觀察組患者行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉，取仰臥位。多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器（江蘇乾程醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20222022246，型號(hào)：MT-A-60-022）垂直穿入患者腹壁建立人工氣腹，腹內(nèi)壓力維持10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡（深圳市博盛醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20212061592，型號(hào)：CH-D200A），采取五孔法（弧形）放置Trocar，臍部戳孔10 mm置入腹腔鏡（深圳市博盛醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20212061592，型號(hào)：CH-D200A），術(shù)者主操作孔：左側(cè)腋前線肋緣下2橫指位置穿刺10 mm套管針；輔助操作孔：左鎖骨中線平臍上2 cm位置穿刺5 mm套管針；助手主操作孔：右鎖骨中線平臍上2 cm位置穿刺5 mm套管針；輔助操作孔：右側(cè)腋下肋緣下2橫指位置穿刺5 mm。腹腔鏡探查腫瘤位置，展開胃大網(wǎng)膜，沿橫結(jié)腸由右至左切開脾門、賁門左側(cè)，剝離橫結(jié)腸、胰腺的系膜與包膜。依次游離胃結(jié)腸韌帶、胃左血管、胃右動(dòng)脈，切斷胃網(wǎng)膜血管、十二指腸、小網(wǎng)膜、切除小網(wǎng)膜，并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴組織與脂肪。關(guān)閉氣腹，臍上正中作一5～7 cm切口，切除遠(yuǎn)端病灶，依據(jù)胃組織殘留情況行胃腸吻合術(shù)，重建消化道，腹腔沖洗，放引流管，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量（采用紗布稱重法測(cè)量）、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間。出院標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切口無感染、無滲出，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。⑵比較兩組患者血清腫瘤標(biāo)記物水平。抽取兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月空腹外周靜脈血3 mL，使用離心機(jī)（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為10 cm）離心10 min，取上清液，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（北京熱景生物技術(shù)股份有限公司，國械注準(zhǔn)20183220595，型號(hào)：C2000）以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定糖類抗原（CA）125、CA199和胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）水平。⑶比較兩組患者血清炎癥因子水平。術(shù)前及術(shù)后3 d，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心方法同⑵，取上清液，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）（均以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定）水平。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、吻合口瘺和吻合口出血。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑸比較兩組患者生存情況。電話隨訪兩組患者術(shù)后1年、2年生存率（1年隨訪一次，共2次）。生存率指接受某種治療或某病患者中，經(jīng)若干年隨訪后，尚存活的患者所占比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采取Log-rank χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組患者切口長(zhǎng)度更短，術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)記物水平比較 兩組患者術(shù)前 CA125、CA199 和PGⅠ 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后CA125和CA199水平均降低，PGⅠ水平升高，且觀察組CA125和CA199水平低于對(duì)照組，PGⅠ水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較 兩組患者術(shù)前炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d CRP、TNF-α和IL-6水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者生存率比較 術(shù)后1年、2年對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，無失訪患者，觀察組患者術(shù)后1年生存率為87.80%（36/41）、術(shù)后2年生存率為53.66%（22/41），對(duì)照組患者術(shù)后1年生存率為82.93%（34/41）、術(shù)后2年生存率為58.54%（24/41），兩組患者生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1年Log-rank χ2值=0.216，P=0.441，2年Log-rank χ2值=0.184，P=0.576），見圖1。

3 討論

高齡患者對(duì)開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)耐受性較低，若術(shù)中或術(shù)后處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[7]。有研究指出，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[8]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者切口長(zhǎng)度更短，術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，腹腔鏡下能準(zhǔn)確定位病灶，可幫助術(shù)者清晰觀察胃周圍血管等，再沿正確解剖層面分離，可快速、準(zhǔn)確清除病灶，避免損傷血管，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度較短[9]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。分析原因，腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)需建立人工氣腹，所以花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。此外，還可能與淋巴結(jié)清除范圍廣、胃周血管豐富、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等相關(guān)[10]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3個(gè)月的CA125、CA199水平均降低，PGⅠ水平升高，且觀察組CA125和CA199水平低于對(duì)照組，PGⅠ水平高于對(duì)照組，提示腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)可更有效改善高齡患者血清腫瘤標(biāo)記物水平。觀察組患者術(shù)中經(jīng)腹腔鏡輔助不僅能明確腫瘤位置、形態(tài)、體積，還能在腹腔鏡更細(xì)微的視野下準(zhǔn)確切除病變組織，完全清掃周圍淋巴結(jié)，符合腫瘤根治術(shù)原則[11]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3 d的CRP、TNF-α和IL-6水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，分析原因，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)切口小，機(jī)械性損傷患者內(nèi)臟組織可能性更小，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)更少，減少TNF-α、CRP和IL-6合成和釋放[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)可避免腹腔與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸，且該術(shù)式的切口較小，出血量較小，可在一定程度上減少并發(fā)癥[14]。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式用于高齡胃癌患者遠(yuǎn)期生存情況相當(dāng)，但腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對(duì)身體創(chuàng)傷較小，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，具有一定優(yōu)勢(shì)[15]。

綜上所述，相比開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)相關(guān)各指標(biāo)更優(yōu)，并能改善高齡患者腫瘤標(biāo)記物水平，減輕炎癥反應(yīng)，具備安全性。

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作者簡(jiǎn)介：李玉東，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外科常見病的診治。