沙盈盈

最近，剛做完甲狀腺手術(shù)的王女士在門診復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生不但給自己開了長(zhǎng)期服用的優(yōu)甲樂(lè)，還加了補(bǔ)鈣的藥，而且還專門囑咐每天要曬一小時(shí)太陽(yáng)。對(duì)此，王女士很疑惑：自己做的是甲狀腺手術(shù)啊，術(shù)前還好好的，為什么術(shù)后突然就需要補(bǔ)鈣了呢？甲狀腺和鈣是有什么關(guān)系嗎？目前也沒(méi)什么不舒服的地方啊，為什么醫(yī)生要讓自己補(bǔ)鈣呢？以后還要補(bǔ)多少？補(bǔ)多久？……帶著這些疑惑，讓我們來(lái)一次說(shuō)個(gè)明白。

一、人體內(nèi)鈣的分布和作用

眾所周知，鈣是人體不可缺少的營(yíng)養(yǎng)元素之一。其中，有99%的鈣保存在骨骼和牙齒中；相對(duì)來(lái)說(shuō)，體液中含鈣量只占人體鈣總量的1%—量雖然少，但這些鈣廣泛分布在血液、細(xì)胞間液及軟組織中，對(duì)維持血液中鈣的濃度，進(jìn)而維持人體正常的生命活動(dòng)起著重要作用。

比如，當(dāng)人體內(nèi)鈣含量充足時(shí)，可以防止骨痛和肌肉抽搐以及腰酸、背痛、腿抽筋等常見的鈣缺乏癥狀。除此之外，鈣還可以調(diào)節(jié)腺體分泌、激活酶系統(tǒng)、激活補(bǔ)體、參與凝血和細(xì)胞間的信息傳遞等多種功能。

二、人體內(nèi)鈣的代謝和調(diào)節(jié)機(jī)制

1.食物中鈣的吸收

食物中的鈣由小腸上皮細(xì)胞吸收進(jìn)入體內(nèi)。其中，1%的鈣在體液中以游離鈣、蛋白結(jié)合鈣等形式存在，并不斷經(jīng)腎臟排泄出體外；另外99%則以羥基磷酸鹽的形式存在于骨骼中。

2.血液/骨骼中鈣的互相轉(zhuǎn)換

血液中的鈣是鈣的“先鋒”，廣泛參與機(jī)體的各項(xiàng)生理活動(dòng)；而骨骼中的鈣是鈣的“倉(cāng)庫(kù)”，99%的鈣都儲(chǔ)存在骨骼中。當(dāng)食物中的鈣攝入不足導(dǎo)致血鈣水平過(guò)低時(shí)，甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺素（PTH）就會(huì)發(fā)揮調(diào)控作用：減少血液中的鈣進(jìn)入骨骼，并動(dòng)員骨骼中的鈣釋放進(jìn)入血液，從而將血鈣維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平，以保證心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的重要生理功能。與此同時(shí)，甲狀腺分泌的降鈣素（CT）也會(huì)發(fā)揮作用：拮抗甲狀旁腺“搬運(yùn)”骨骼中的鈣這一過(guò)程，從而維持鈣的動(dòng)態(tài)平衡。

3.維生素D的作用

目前已知的結(jié)論是：無(wú)論是鈣在腸道的吸收還是在腎臟的回收，維生素D在其中都發(fā)揮著重要的作用。另外，維生素D還可誘導(dǎo)PTH，將鈣從骨骼中動(dòng)員出來(lái)。所以，就補(bǔ)鈣來(lái)說(shuō)，維生素D的作用不容忽視。

三、甲狀腺手術(shù)和低血鈣

通過(guò)上述分析可知：人體內(nèi)鈣的吸收和代謝主要由3種激素參與，分別是甲狀腺分泌的降鈣素（CT）、甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺素（PTH）以及維生素D。

我們先說(shuō)說(shuō)甲狀腺。甲狀腺全切、次全切或者半切術(shù)后，隨著甲狀腺的切除，人體內(nèi)CT的分泌會(huì)下降甚至停止，導(dǎo)致無(wú)法拮抗PTH，此時(shí)PTH就會(huì)從“倉(cāng)庫(kù)”—骨骼—中肆無(wú)忌憚地帶走里面的鈣。雖然這種“巧取豪奪”一直在持續(xù)，但是在這個(gè)過(guò)程中，由于PTH不斷從骨骼“搬運(yùn)”鈣到血液，患者的血鈣往往很正常，于是出現(xiàn)了“血鈣指標(biāo)正常的缺鈣人群”，即亞臨床低血鈣。短時(shí)間內(nèi)，亞臨床低血鈣患者往往不會(huì)感覺(jué)到有明顯的異常；但是，如果不及時(shí)干預(yù)，最終會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松。

我們?cè)賮?lái)介紹一下甲狀旁腺。甲狀旁腺的數(shù)量一般為4個(gè)；大多長(zhǎng)在甲狀腺后面，少數(shù)長(zhǎng)在甲狀腺內(nèi)部或者其他地方；最主要的功能就是產(chǎn)生PTH。對(duì)于進(jìn)行甲狀腺手術(shù)—尤其是甲狀腺全切手術(shù)—的患者來(lái)說(shuō)，由于手術(shù)可能會(huì)損傷甚至切除甲狀旁腺，導(dǎo)致PTH分泌減少，不足以維持人體正常的血鈣濃度，進(jìn)而引發(fā)暫時(shí)性的或者永久性的低鈣血癥。

另外，對(duì)于甲狀腺癌患者來(lái)說(shuō)，為降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，往往需要長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂(lè)。但是，長(zhǎng)期服用超生理劑量的優(yōu)甲樂(lè)，會(huì)對(duì)骨骼造成一定的損害，導(dǎo)致骨質(zhì)流失和骨質(zhì)疏松發(fā)生。

四、低血鈣的主要表現(xiàn)

低血鈣的臨床表現(xiàn)取決于血鈣下降的速度、程度及其持續(xù)的時(shí)間，而且個(gè)體差異很大，輕者可能無(wú)癥狀，重者甚至危及生命。主要包括以下幾個(gè)方面：

（1）急性表現(xiàn)：在甲狀腺手術(shù)后1～2天，有些患者會(huì)突然出現(xiàn)手足抽搐等癥狀，這主要是由于手術(shù)造成了甲狀旁腺損傷，導(dǎo)致PTH下降而引起了急性的低鈣血癥。

（2）肌肉、神經(jīng)和精神表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為疲乏、煩躁、精力不集中、四肢及口角麻木：也可能出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)，如手足抽搐、痙攣和支氣管痙攣、哮鳴、哮喘等肌肉痙攣現(xiàn)象。

（3）營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道表現(xiàn)：如皮膚干燥、無(wú)彈性，毛發(fā)稀疏、枯萎，指甲易脆、食欲減退、腹瀉、便秘等。

（4）骨骼、心血管表現(xiàn)：可能出現(xiàn)骨痛、病理性骨折、心臟傳導(dǎo)阻滯等心律失常，嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫。

五、甲狀腺術(shù)后補(bǔ)鈣的策略和方法

1.食物補(bǔ)鈣

（1）高鈣飲食：高鈣飲食是預(yù)防缺鈣的根本措施，同時(shí)也是一種既安全又經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)鈣方法。牛奶是鈣的良好來(lái)源—100 mL牛奶大概含120 mg元素鈣；牛奶中還含有多種氨基酸、乳酸、礦物質(zhì)及維生素，能促進(jìn)鈣的消化和吸收。因此，牛奶應(yīng)該作為日常補(bǔ)鈣的主要食品。

（2）適量食用蛋白質(zhì)：食用蛋白質(zhì)注意適量，推薦選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如牛肉、雞肉、雞蛋等。過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)代謝后會(huì)產(chǎn)生酸性物質(zhì)，增加尿鈣的排出量，導(dǎo)致體內(nèi)鈣的丟失。

（3）增加攝入維生素C：獼猴桃、蘋果、草莓等水果中富含維生素C，能促進(jìn)鈣的吸收，對(duì)骨質(zhì)基層形成有利，日?？梢远喑?。蔬菜中，黃花菜、蘿卜、香菇、木耳等的鈣含量都比較高。需要注意的是，一些蔬菜（如菠菜、空心菜、冬筍等）含草酸較多，而草酸會(huì)與鈣結(jié)合形成不溶解的草酸鈣，影響和阻止機(jī)體對(duì)鈣的吸收。因此，食用這些蔬菜前，建議用水焯一下，以去除其中的草酸。

（4）低磷飲食：當(dāng)血磷增高時(shí)，血鈣就會(huì)降低，同時(shí)鈣從腸道中的吸收也變少。因此，日常需要低磷飲食；汽水、可樂(lè)等含磷較高，需要減少攝入。

（5）低鹽、低糖飲食：養(yǎng)成良好的生活方式和飲食習(xí)慣，戒煙限酒、少喝咖啡，以消除鈣吸收過(guò)程中的阻礙因素。

2.藥物補(bǔ)鈣

目前，市場(chǎng)上的鈣劑可以分為無(wú)機(jī)鈣和有機(jī)鈣兩大類。這些鈣劑中元素鈣的含量不盡相同：如果需要補(bǔ)充1 g元素鈣，分別需要7.7 g乳酸鈣，或10.79 g葡萄糖酸鈣，或2.5 g碳酸鈣，或4 g氯化鈣。因此，碳酸鈣是目前使用最廣泛、性價(jià)比也最高的鈣補(bǔ)充劑，尤其推薦用于甲狀旁腺功能減退引起的低鈣血癥的治療。

對(duì)于甲狀腺手術(shù)患者而言，缺鈣的主要原因是甲狀旁腺功能減退導(dǎo)致體內(nèi)維生素D活化障礙，所以，此時(shí)單純補(bǔ)鈣是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)活性維生素D制劑的補(bǔ)充，以促進(jìn)機(jī)體對(duì)鈣的吸收。常用的活性維生素D制劑為骨化三醇和阿法骨化醇，推薦成人每天補(bǔ)充1～2 μg。其中，骨化三醇不需要經(jīng)過(guò)肝臟、腎臟加工，特別適合老年人群以及肝腎功能不全的人群。

3.多曬太陽(yáng)、多鍛煉

人體內(nèi)維生素D主要來(lái)源于皮膚中的7-脫氫膽固醇，其經(jīng)陽(yáng)光中的紫外線照射后，可以合成維生素D3，幫助增強(qiáng)鈣在腸道中的吸收。因此，多曬太陽(yáng)對(duì)于補(bǔ)鈣來(lái)說(shuō)很重要。多鍛煉是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)有利于骨量?jī)?chǔ)存，而更高的骨量?jī)?chǔ)存可以避免骨量丟失過(guò)快的現(xiàn)象發(fā)生。

最后，甲狀腺術(shù)后患者應(yīng)該重視自己的血鈣水平，需要長(zhǎng)期、科學(xué)、有效地補(bǔ)鈣。過(guò)程中，注意定期到醫(yī)院隨訪、檢查（建議每3～6個(gè)月一次），監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣水平以及與骨代謝相關(guān)激素的變化，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鈣方案。