【摘要】" 目的" 探討維生素C對(duì)術(shù)后首次行131I治療的分化型甲狀腺癌（DTC）患者唾液腺功能的影響，并探討給予維生素C的最佳時(shí)間。方法" 選取2021年1月- 2023年6月在院行131I治療的患者為研究對(duì)象，將131I治療后給予維生素含服的患者作為觀察組，不給予維生素含服的患者為對(duì)照組。觀察組患者根據(jù)給予維生素C的時(shí)間，分為2h組和24h組。治療1周內(nèi)觀察急性唾液腺損傷發(fā)生情況；三組患者分別于131I前及131I后6個(gè)月行唾液腺動(dòng)態(tài)顯像，計(jì)算第15min攝取指數(shù)（UI）、排泌分?jǐn)?shù)（SR）參數(shù)，以評(píng)估唾液腺功能變化。結(jié)果" 三組患者131I治療后急性唾液腺損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。131I治療后患者雙側(cè)腮腺15min UI較治療前均出現(xiàn)了明顯降低，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療前后雙側(cè)腮腺SR、雙側(cè)頜下腺的15min UI及SR均無(wú)明顯變化，治療后的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論" DTC 患者術(shù)后首次131I治療后唾液腺排泌功能可能受損，不同時(shí)間點(diǎn)給予維生素C含服對(duì)唾液腺?zèng)]有明顯保護(hù)作。

【關(guān)鍵詞】" 甲狀腺腫瘤；唾液腺；131I；維生素C

中圖分類號(hào)" R736.1" " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）12--04

Efficacy of vitamin C in 131I treatment after surgery for differentiated thyroid cancer" Zeng Lingpeng， Zhang Qing， Zhang Qing. The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

【Abstract】" Objective" To investigate the effect of vitamin C on salivary gland function in patients with differentiated thyroid cancer （DTC） who underwent 131I treatment for the first time after surgery， and to explore the optimal time for vitamin C administration. Method" Patients who received 131I treatment at our department from January 2021 to June 2023 were selected as the research subjects. Patients who received vitamin containing treatment after 131I treatment were selected as the observation group， while patients who did not receive vitamin containing treatment were selected as the control group. The observation group patients were divided into a 2-hour group and a 24-hour group based on the duration of vitamin C administration. Observe the occurrence of acute salivary gland inflammation within one week of treatment; Three groups of patients underwent salivary gland dynamic imaging before and 6 months after 131I， and the 15th minute uptake index （UI） and excretion score （SR） parameters were calculated to evaluate changes in salivary gland function. Result There was no statistically significant difference in the incidence of acute salivary gland inflammation among the three groups of patients after 131I treatment （Pgt;0.05）. After 131I treatment， the UI of bilateral parotid glands in patients significantly decreased after 15 minutes， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the 15 minute UI and SR of bilateral parotid gland and bilateral submandibular gland before and after treatment （Pgt;0.05）. By comparing the data of three groups after treatment， the results showed that there was no statistically significant difference （Pgt;0.05） in the UI and SR of bilateral parotid glands and bilateral submandibular glands at different starting times when vitamin C was taken. Conclusion" After the first 131I treatment for DTC patients after surgery， the salivary gland secretion function may be impaired. Taking vitamin C does not have a significant protective effect on the salivary glands. Administration of vitamin C at different time points has little effect on the uptake and excretion function of the salivary glands.

【Key words】" "Thyroid tumor; Salivary glands; 131I; Vitamin C

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，且在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，2020年全球新發(fā)甲狀腺癌病例58.6萬(wàn)例[1]。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是甲狀腺癌主要的病理類型，占90％以上。目前國(guó)際上公認(rèn)最佳的DTC治療方案是手術(shù)+131I治療＋TSH抑制治療[2]。131I治療對(duì)改善DTC術(shù)后患者的預(yù)后、延緩復(fù)發(fā)時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等具有重要意義[3]。而唾液腺損傷是分化型甲狀腺癌患者大劑量131I治療后的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率為11％～43％[4]，產(chǎn)生的毒副反應(yīng)會(huì)對(duì)患者的日常生活及心理健康造成影響，目前臨床上保護(hù)唾液腺損傷多采用酸刺激（即含服酸性食物或藥物）、增加液體和按摩唾液腺等方法。但酸刺激對(duì)于唾液腺的保護(hù)作用及酸刺激給予的最佳時(shí)間目前尚存在爭(zhēng)議[5]。因此本研究探討維生素C對(duì)DTC患者131I治療后唾液腺損傷的預(yù)防作用及最佳的給藥時(shí)間。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2021年1月- 2023年6月就診于我科行131I治療的患者150例為研究對(duì)象，其中男性43例，女性107例，年齡40.44±12.87歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行甲狀腺全切術(shù)，經(jīng)病理確診為DTC患者；②根據(jù)《131Ｉ治療分化型甲狀腺癌指南（2021版）》，有甲狀腺癌術(shù)后131I治療指針；③首次進(jìn)行131I治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有過(guò)唾液腺病史或頭頸部放射治療史、干燥綜合征等結(jié)締組織病史；②近期服用任何影響唾液腺分泌的藥物，如抗膽堿能藥、抗抑郁藥、β-腎上腺素能阻斷藥等；③懷孕及哺乳期婦女；④既往做過(guò)131I治療者；⑤患有嚴(yán)重的心肺等臟器功能障礙者。將131I治療后給予維生素含服的患者作為觀察組，不給予維生素含服的患者作為對(duì)照組；觀察組患者根據(jù)給予維生素C的時(shí)間，分為2h組和24h組，每組各50例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并且獲得患者的知情同意。

1.2" 干預(yù)方法

DTC患者行甲狀腺全切術(shù)后，待傷口恢復(fù)良好，131I治療前停服左旋甲狀腺素片3周，使TSHgt;30mU/L，治療前低碘飲食，避免使用含碘造影劑及藥物。

對(duì)照組患者不給予維生素C干預(yù)。觀察組患者分別于131I治療后2h、24h給予維生素C（100mg/次 ，3次/日，連續(xù)含服7d）。各組131I治療后均給予潑尼松（10mg/次，3次/d，連續(xù)含服7d）等藥物干預(yù)，囑患者多飲水、多排尿。期間禁止服用其他制酸劑。并保證患者飲水量、進(jìn)食等其他條件基本一致。

1.3" 唾液腺功能評(píng)估

患者131I治療前及治療6個(gè)月后均行99mTcO4- 唾液腺動(dòng)態(tài)顯像。顯像方法：采用雙探SPECT，顯像劑為高锝酸鹽，患者平臥于檢查床，靜脈彈丸式注入99mTcO4-顯像劑 370MBq ，即以60s幀采集，連續(xù)采集30min．于15min給予含服 200mg維生素C刺激唾液腺分泌；唾液腺評(píng)估方法：在受檢者的唾液腺動(dòng)態(tài)顯像中，選擇最清晰的一幀圖像，用計(jì)算機(jī)感興趣區(qū) （ROI）技術(shù)進(jìn)行半定量分析，分別勾畫出雙側(cè)腮腺及頜下腺感興趣區(qū)，得到腮腺及頜下腺的時(shí)間-放射性曲線。攝取功能：第15min攝取指數(shù)（uptake index in fifteen minute ，15min UI）＝（唾液腺放射性最大計(jì)數(shù)－本底區(qū)放射性計(jì)數(shù)/注人體內(nèi)的放射性計(jì)數(shù)×100％；排泌功能：排泌分?jǐn)?shù)（secretion ratio ，SR）＝（唾液腺最大放射性計(jì)數(shù)-酸刺激后最低放射性計(jì)數(shù)）/唾液腺最大放射性計(jì)數(shù)×100％。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 三組患者的一般特征比較

三組患者的性別、年齡、給131I劑量（100～200mci）等組間基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

2.2" 三組患者急性唾液腺損傷發(fā)生情況

對(duì)照組患者有7例（14%）患者131I治療1周內(nèi)出現(xiàn)唾液腺腫痛，2h組有8例（16%）患者出現(xiàn)急性唾液腺損傷癥狀，24h組患者有7例（14%），三組患者急性唾液腺損傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.107，P=0.948）。

2.3" 三組 DTC患者131I治療前后唾液腺參數(shù)的比較

三組患者131I治療前各唾液腺參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后，雙側(cè)腮腺的15min UI較治療前均出現(xiàn)了明顯降低，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；而雙側(cè)頜下腺15min UI及雙側(cè)腮腺SR均無(wú)明顯變化，并且組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2、表3。

3" 討論

131I治療是DTC患者重要的治療手段，對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要意義。正常甲狀腺殘留組織、微小病灶及甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶細(xì)胞膜上的鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體是攝取131I的主要載體。研究發(fā)現(xiàn)鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體在唾液腺、淚腺、胃粘膜、胸腺等非甲狀腺組織也存在表達(dá)[6]。唾液腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞上的鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體可從血液中主動(dòng)攝取131I，且唾液腺中131I的累積濃度可達(dá)到血漿水平的20至40倍[7]，聚集在唾液腺內(nèi)的131I可釋放β射線，引起唾液腺損傷。131I導(dǎo)致的唾液腺炎在急性炎癥階段表現(xiàn)為腺體充血腫大，隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，腺體發(fā)生纖維化，最終可導(dǎo)致腺體的萎縮。本研究組患者急性唾液腺炎發(fā)生率為14.6%，損傷多發(fā)生在131I治療24h后，且好發(fā)于年輕女性且劑量較大的患者中。既往也有研究表明唾液腺中較高的放射性碘累積劑量與唾液腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[8]。131I治療6個(gè)月后唾液腺動(dòng)態(tài)顯像顯示患者腮腺攝取功能減低，而頜下腺功能未見異常。這表明131I治療更容易引起腮腺功能的損傷，這可能與腮腺含有更多的漿液細(xì)胞，而漿液細(xì)胞對(duì)131I電離輻射更加敏感有關(guān)[9]。

緩解131I對(duì)DTC患者唾液腺損傷的根本途徑是降低唾液腺對(duì)131I的攝取率、加快131I自腺體的排泄速度。目前臨床上對(duì)DTC患者進(jìn)行大劑量131I治療后對(duì)唾液腺損傷進(jìn)行保護(hù)的方法主要有酸刺激、對(duì)唾液腺進(jìn)行按摩或增加液體攝取量等。但對(duì)于酸刺激的預(yù)防作用臨床上存在爭(zhēng)議， Liu 等[10] 研究，維生素C對(duì)降低唾液腺131I吸收的作用有限，并認(rèn)為不同時(shí)間點(diǎn)含服維生素C對(duì)唾液腺輻射吸收的劑量沒有明顯影響。而青春[11] 等人的實(shí)驗(yàn)中，與無(wú)處理對(duì)照組對(duì)比，131I治療后2h和24h給予維生素 C含服能有效降低唾液腺炎的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者與觀察組患者131I治療后不論是急性唾液腺炎發(fā)生率還是慢性唾液腺的損傷情況，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明維生素C的應(yīng)用并不能起到預(yù)防唾液腺損傷的作用。酸刺激唾液腺對(duì)131I的吸收存在雙重影響，一方面，酸刺激可以促進(jìn)唾液分泌，可以縮短131I在唾液腺潴留時(shí)間，能在一定程度上減少損傷；另一方面，酸刺激又會(huì)增加局部血流灌注，增加唾液腺的131I吸收[4]；若兩者始終處于動(dòng)態(tài)平衡當(dāng)中，那維生素C的應(yīng)用對(duì)預(yù)防唾液腺損傷將沒有任何作用。美國(guó)甲狀腺聯(lián)盟認(rèn)為現(xiàn)在并沒有充足的證據(jù)證明酸刺激可以減輕唾液腺的損傷，因此并未提倡服用131I后常規(guī)使用制酸劑，在我國(guó)指南中也沒有明確的循證證據(jù)等級(jí)作為推薦。

對(duì)于酸刺激的應(yīng)用時(shí)間也存在爭(zhēng)議，Nakada等[12]研究表明，早期（131I治療1h內(nèi)）酸刺激可能會(huì)導(dǎo)致唾液腺損傷發(fā)生率升高，故建議在131I治療后 24 h 再行酸刺激。也有學(xué)者[13]認(rèn)為，在131I治療后2h給予酸刺激，可以使腮腺內(nèi)131I吸收劑量明顯降低，對(duì)唾液腺的輻射劑量可降低1.3～1.7倍。雖然唾液腺含有細(xì)胞膜鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，但細(xì)胞內(nèi)無(wú)甲狀腺氧化酶，131I在唾液腺停留的時(shí)間比較短暫，故唾液腺的攝碘高峰多在治療后的1～2h，此后開始下降，24～48h后基本無(wú)131I潴留[14]，因此24h后給予酸刺激無(wú)意義。本實(shí)驗(yàn)中，在131I治療后2h、24h不同時(shí)間點(diǎn)給予維生素C作為酸刺激的情況下，急性唾液腺炎的發(fā)生率、雙側(cè)腮腺的 15min 攝取率及排出百分比變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即不同時(shí)間給予維生素C刺激可能對(duì)唾液腺的功能并無(wú)影響，本研究結(jié)果與賈英男等[15]研究結(jié)果一致。

本研究先根據(jù)患者131I治療后癥狀評(píng)估急性唾液腺損傷的發(fā)生率，6個(gè)月后再進(jìn)行唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像客觀的評(píng)估慢性唾液腺損傷情況，較為全面客觀的評(píng)估了維生素C在DTC術(shù)后131I治療中預(yù)防唾液腺損傷的作用價(jià)值。但本研究存在一定局限性，未納入多次131I治療的患者，同時(shí)未探討不同維生素C劑量對(duì)于唾液腺的影響，因此仍需進(jìn)一步研究。

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[2024-03-17收稿]