高焱芳

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及大眾生活水平的提升，國家對衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也越來越重視。在這一背景下，許多公立醫(yī)院積極推進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，同時，聘請具有高專業(yè)素質(zhì)的醫(yī)療人員，以此提升醫(yī)院的綜合服務(wù)能力和科研水平。然而，為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，部分醫(yī)院采取了貸款融資來解決資金短缺的問題，這無疑增加了它們的財務(wù)負(fù)擔(dān)，而且加大了債務(wù)風(fēng)險。因此，深入分析公立醫(yī)院面臨的債務(wù)風(fēng)險根源，并探討有效的化債策略，已成為一個迫切需要解決的問題。

公立醫(yī)院債務(wù)管理的現(xiàn)狀

一、長期債務(wù)在總債務(wù)中占比過大

公立醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，需不斷改善整體醫(yī)療環(huán)境，并更新醫(yī)療器械。目前，有一部分公立醫(yī)院通過貸款等金融工具擴(kuò)張經(jīng)營規(guī)模并更新其診療設(shè)備，實(shí)際上，這些所謂的流動資金很少被真正用于更新設(shè)備。相反，它們更多地被用于償還既有的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)貸款。這種做法不僅未能有效改善醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)狀，還將原本應(yīng)是短期的流動資金轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期債務(wù)。

二、收支結(jié)余與負(fù)債規(guī)模不匹配

多數(shù)公立醫(yī)院在扣除治療過程中的各種費(fèi)用、人力資源成本等必要支出后，所剩余的結(jié)余較為有限。這些有限的收益還需用于支付管理開銷以及債務(wù)利息，因此，實(shí)際的收支結(jié)余遠(yuǎn)未達(dá)到償還債務(wù)的需求，從而不斷加劇醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）政策有助于公立醫(yī)院減輕支付債務(wù)時間的壓力，但仍需面對定期償還債務(wù)的問題。這種收入與債務(wù)之間的失衡，使得公立醫(yī)院在資金和財務(wù)管理上面臨諸多難題，而且在資金流動性及長期財務(wù)規(guī)劃方面也會有很大的壓力。

三、盲目對外籌資融資

當(dāng)前許多公立醫(yī)院在融資方面仍然缺失專業(yè)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。通常這些醫(yī)院的融資決策由院方高層直接控制，而非通過專門的融資部門進(jìn)行。這種做法往往忽視了對項目進(jìn)行全面可行性分析，其融資決策過程也可能由于缺乏必要的數(shù)據(jù)支持而過于主觀。如果在日常運(yùn)營過程中，出現(xiàn)任何失誤，或者由于管理不善而增加成本時，往往會導(dǎo)致嚴(yán)重的財務(wù)損失。

四、或有支出加大債務(wù)負(fù)擔(dān)

一是公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時，經(jīng)常會遇到一些經(jīng)濟(jì)困難的患者，這些患者無力承擔(dān)高昂的醫(yī)藥費(fèi)。這種情況導(dǎo)致醫(yī)院很難及時收回治療費(fèi)用，從而對醫(yī)院的財務(wù)管理造成了一定的壓力。二是醫(yī)患之間的糾紛也成為醫(yī)院目前面臨的較大挑戰(zhàn)。由于醫(yī)患糾紛有時會導(dǎo)致醫(yī)院支付大量的賠償費(fèi)用，加之一些惡意欠費(fèi)行為，公立醫(yī)院的債務(wù)負(fù)擔(dān)不斷加重，這不僅影響了醫(yī)院正常的運(yùn)營活動，還為醫(yī)院帶來了額外的或有支出風(fēng)險。

公立醫(yī)院產(chǎn)生債務(wù)問題的根本原因

一、對公立醫(yī)院的財政投入不足

由于政府財政資金有限以及分配的不均，目前很多公立醫(yī)院得到的直接財政支持往往不足以覆蓋它們的運(yùn)營成本。與此同時，公立醫(yī)院的財務(wù)問題還與其收費(fèi)機(jī)制有關(guān)。多數(shù)情況下，公立醫(yī)院的服務(wù)價格受到政策調(diào)控，以保持醫(yī)療服務(wù)的公平性。這意味著醫(yī)院在某些服務(wù)上的收費(fèi)可能遠(yuǎn)低于其實(shí)際成本，導(dǎo)致醫(yī)院收入無法有效彌補(bǔ)其開支。

二、公立醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大

首先，為了滿足不斷增長的患者數(shù)量和更復(fù)雜的醫(yī)療需求，公立醫(yī)院必須擴(kuò)建現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施或新建更多的設(shè)施。這包括增加病床數(shù)量、擴(kuò)展急診部門、增設(shè)專科服務(wù)等，而每一項擴(kuò)建或新建工程都需要大量的資金。其次，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，為了保持治療和診斷服務(wù)的現(xiàn)代化，公立醫(yī)院需要定期更新其醫(yī)療設(shè)備。最后，公立醫(yī)院擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模的同時還需要增加醫(yī)護(hù)人員，尤其是在專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生和高技能護(hù)理人員。醫(yī)護(hù)人員的增加意味著在薪資、培訓(xùn)及其他福利支出等方面需要支出更高的人力資源成本。

三、公立醫(yī)院的內(nèi)部管理制度不健全

首先，財務(wù)管理系統(tǒng)不健全。很多公立醫(yī)院缺乏有效的財務(wù)監(jiān)控和預(yù)算管理系統(tǒng)，這導(dǎo)致資源分配不合理和資金使用效率低下。沒有精確的財務(wù)規(guī)劃和監(jiān)控，醫(yī)院很難對收支情況做出準(zhǔn)確的預(yù)測和合理的調(diào)整。其次，資源配置的效率低下也是公立醫(yī)院債務(wù)問題的一個重要根源。在很多公立醫(yī)院中，資源分配往往缺乏透明性和科學(xué)性，資源往往被用于非優(yōu)先或效益較低的領(lǐng)域。最后，決策過程的不透明。在許多公立醫(yī)院中，決策過程往往涉及較多的層級，不僅環(huán)節(jié)繁復(fù)，而且缺乏快速響應(yīng)機(jī)制。

公立醫(yī)院的化債策略

一、加大對公立醫(yī)院的財政投入

加大對公立醫(yī)院的財政投入不僅是解決其債務(wù)問題的直接手段，更是一種長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略，有助于提升醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生資源的合理分配和高效利用。通過增加財政投入，可以減少公立醫(yī)院對外部借貸的依賴。通過提供更多的政府資助，可以使這些醫(yī)院減輕債務(wù)負(fù)擔(dān)，更多地將資源用于醫(yī)療服務(wù)和患者護(hù)理上，而不是用于償還債務(wù)。尤其是廣大的縣級公立醫(yī)院，這些地區(qū)的醫(yī)療資源相對缺乏，醫(yī)院的財政自給能力較弱，且常常面臨設(shè)備陳舊、專業(yè)人才短缺的問題。因此，加大對這些醫(yī)院的財政投入，可以直接改善其基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備，吸引和留住更多的醫(yī)療人才，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

二、政府和公立醫(yī)院共同建立化債基金

如果所有醫(yī)院債務(wù)均由政府單獨(dú)承擔(dān)，這將對地方政府財政帶來重大的壓力，同時還可能削弱政府對其他公共服務(wù)項目的投資能力。此外，由于不同醫(yī)院面臨的債務(wù)問題各不相同，如果政府采用統(tǒng)一的化解方式，實(shí)際上會容易導(dǎo)致資源分配上的不公平。因此，對于解決公立醫(yī)院的債務(wù)問題，采用設(shè)立專門的化債基金尤為必要，而且這種方式更為合理。這種結(jié)合公共財政與醫(yī)院自身努力的資金結(jié)構(gòu)，有助于分散化解債務(wù)的壓力，同時也激勵醫(yī)院提高管理效率。對于這兩部分資金的具體比例，需要綜合考慮各級政府的具體財政狀況以及各醫(yī)院的運(yùn)營表現(xiàn)，按照實(shí)際情況靈活調(diào)整，確保方案的公平性與實(shí)效性。

三、健全監(jiān)督機(jī)制并發(fā)揮政府監(jiān)督職能

首先，政府需要制定清晰的政策框架，詳細(xì)規(guī)定各種監(jiān)管措施和監(jiān)管責(zé)任。這樣的機(jī)制能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營和財務(wù)管理中的問題，為及時糾正提供依據(jù)，確保醫(yī)院在公共資金的使用上能夠達(dá)到高效和合理。其次，政府不僅需要提供必要的監(jiān)督以保障公共資金的適當(dāng)使用，還應(yīng)通過立法和政策指導(dǎo)幫助醫(yī)院建立和完善內(nèi)部監(jiān)管機(jī)構(gòu)。再次，政府應(yīng)通過定期的外部審計和評估來監(jiān)督公立醫(yī)院的財務(wù)和管理狀況。這不僅可以幫助政府了解醫(yī)院的運(yùn)營效率和財務(wù)狀況，也可以促使醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化管理與服務(wù)。同時，政府還應(yīng)該采取措施激勵醫(yī)院改善財務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量。最后，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制和政府監(jiān)督職能能夠增強(qiáng)公眾對公立醫(yī)院運(yùn)營的信任，提高醫(yī)院服務(wù)的社會認(rèn)可度。公眾對醫(yī)院財務(wù)透明度和服務(wù)質(zhì)量的信心提升，有助于形成良好的醫(yī)患關(guān)系，這對于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展非常有益。

四、完善內(nèi)部管理制度及風(fēng)險評估機(jī)制

首先，公立醫(yī)院需要構(gòu)建全面的、標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程，這包括財務(wù)管理、人力資源管理、設(shè)備采購和維護(hù)等所有關(guān)鍵領(lǐng)域。其次，公立醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立專門的風(fēng)險管理部門，負(fù)責(zé)評估各類財務(wù)風(fēng)險和債務(wù)，并制定相應(yīng)的應(yīng)對策略。最后，內(nèi)部管理制度的完善也需要包括人員培訓(xùn)和職業(yè)發(fā)展機(jī)制。通過定期培訓(xùn)和制訂職業(yè)發(fā)展計劃，不僅可以提升員工的專業(yè)能力，還可以增強(qiáng)員工的風(fēng)險意識和責(zé)任感。

五、規(guī)范公立醫(yī)院的對外融資行為

公立醫(yī)院的對外融資活動需要嚴(yán)格的審批流程。這意味著任何融資活動，不論是取得銀行貸款還是其他形式的融資，都必須經(jīng)過詳盡的內(nèi)部批準(zhǔn)。審批流程應(yīng)包括對融資需求的詳細(xì)分析、融資方案的可行性評估，以及融資后的資金使用計劃。這一過程應(yīng)由財務(wù)部門、管理層以及必要時的外部顧問共同參與，以確保決策的科學(xué)性和合理性；為了保障公立醫(yī)院融資活動的合規(guī)性和透明度，必須建立全面的信息披露制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期向相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)及公眾公開其財務(wù)狀況、債務(wù)水平和融資詳情。這不僅有助于提高醫(yī)院運(yùn)營的透明度，還可以增強(qiáng)公眾和投資者對醫(yī)院財務(wù)管理的信任；公立醫(yī)院在進(jìn)行對外融資時，還應(yīng)設(shè)置債務(wù)上限和風(fēng)險緩沖機(jī)制，確保醫(yī)院的債務(wù)水平在可控范圍內(nèi)，并且醫(yī)院能夠在面對外界環(huán)境變化的情況下仍然保持足夠的償債能力。通過這種方式，醫(yī)院不僅能夠保持財務(wù)穩(wěn)定，還能避免因過度借貸而陷入財務(wù)困境。

總之，公立醫(yī)院作為提供基本醫(yī)療服務(wù)的重要機(jī)構(gòu)，在社會健康和公共衛(wèi)生體系中占據(jù)著核心地位。面對公立醫(yī)院越來越復(fù)雜的債務(wù)問題，需要政府、醫(yī)院及相關(guān)部門的共同努力和緊密合作，系統(tǒng)地調(diào)整其財務(wù)管理策略，包括加大財政投入、建立化債基金、健全監(jiān)督機(jī)制、完善內(nèi)部管理以及規(guī)范融資行為等。這些策略旨在從根本上解決公立醫(yī)院的債務(wù)問題，避免產(chǎn)生債務(wù)風(fēng)險，使公立醫(yī)院能夠肩負(fù)使命，為社會大眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。（作者單位：河南省胸科醫(yī)院）