陳湘磊

缺鐵性貧血

缺鐵性貧血是指人體對鐵的需求與供給發(fā)生了失衡，導(dǎo)致體內(nèi)儲存的鐵耗盡，紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏，最終引起缺鐵性貧血。血常規(guī)的表現(xiàn)有紅細(xì)胞計數(shù)低于正常值、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞比容下降，平均紅細(xì)胞體積減小，平均血紅蛋白量和平均血紅蛋白濃度大部分情況下是下降的，由于紅細(xì)胞大小不一，紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)、紅細(xì)胞體積分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差一般是升高的。發(fā)生缺鐵性貧血時平均紅細(xì)胞體積減小是由單個紅細(xì)胞中血紅蛋白分子個數(shù)明顯減少造成的。此外，鉛中毒干擾血紅素的合成、部分慢性炎癥性貧血、小細(xì)胞性貧血（如鐵劑難治性缺鐵性貧血）同樣會出現(xiàn)平均紅細(xì)胞體積的減小。缺鐵性貧血的臨床診斷需要依據(jù)鐵蛋白濃度的測定，鐵蛋白是一種急性時相蛋白，受炎癥、感染等多種因素影響，即使鐵蛋白濃度高于100納克/毫升，有時仍存在缺鐵性貧血，這時可能需要骨穿以明確診斷，骨髓內(nèi)外鐵染色是確定缺鐵的金標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，缺鐵性貧血的診斷和治療往往并無困難之處，最重要的是找到缺鐵的原因。

地中海貧血

地中海貧血是血紅蛋白的珠蛋白肽鏈有一種或幾種的合成受到部分或完全抑制所引起的遺傳性溶血性貧血。血常規(guī)主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞計數(shù)升高，血紅蛋白濃度下降，紅細(xì)胞比容減小，即所謂的紅細(xì)胞計數(shù)與血紅蛋白濃度不平衡。地中海貧血的紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)一般會明顯升高，但值得注意的是，有些地中海貧血可能并不伴有貧血癥狀，這類人群為地中海貧血基因攜帶者，需要基因診斷方可確診，他們的紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)有可能是正常值。結(jié)合家族史調(diào)查、血紅蛋白電泳、基因檢測，地中海貧血的診斷往往不會出現(xiàn)遺漏。由于地中海貧血具有明顯的地域分布，即使血常規(guī)檢查和血紅蛋白電泳結(jié)果表現(xiàn)出地貧特征，非流行地區(qū)的就診患者也應(yīng)考慮到如血紅蛋白E病等疾病的可能。

巨幼細(xì)胞貧血

巨幼細(xì)胞貧血是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一組貧血，主要由體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可由遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。血常規(guī)主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比容下降，平均紅細(xì)胞體積大部分是升高的。平均紅細(xì)胞體積的增加是由于細(xì)胞漿發(fā)育已成熟，但細(xì)胞核的發(fā)育滯后造成的。此外，巨幼細(xì)胞貧血的平均血紅蛋白量、紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)和紅細(xì)胞體積分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差也往往高于正常值。同時應(yīng)注意，藥物（包括化療藥物）的使用、酗酒、妊娠、肝臟疾病、甲狀腺功能減退、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥等也會引起平均紅細(xì)胞體積的升高。巨幼細(xì)胞貧血的診斷需要依賴血清葉酸、維生素B12濃度的測定，由于嗜異性抗體、內(nèi)因子抗體的干擾，有的患者可能會出現(xiàn)維生素B12濃度正常，此時可進(jìn)一步完善同型半胱氨酸、乳酸脫氫酶、甲基丙二酸等檢查項目。如果條件所限不能進(jìn)行有關(guān)檢測，也可以用葉酸和維生素B12試驗性治療，如果治療有效，亦可確定診斷。同時也要特別注意鑒別診斷，如骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤，前者由于病態(tài)造血出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，后者由于高球蛋白血癥造成血液高黏滯狀態(tài)而出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，前者常出現(xiàn)其他系血細(xì)胞減少，后者除大細(xì)胞貧血外，常出現(xiàn)腰痛、腎損害等表現(xiàn)。

自身免疫性溶血性貧血

自身免疫性溶血性貧血是免疫識別功能紊亂，自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面引起的一種溶血性貧血。血常規(guī)主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容下降，平均紅細(xì)胞體積增加，紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)、紅細(xì)胞體積分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差升高。同時應(yīng)結(jié)合小便及鞏膜的顏色做出進(jìn)一步的判斷。這種疾病平均紅細(xì)胞體積的增加是由自身抗體黏附于紅細(xì)胞表面造成的。該病最終的診斷尚需依據(jù)直接抗人球蛋白試驗、間接膽紅素、乳酸脫氫酶、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)等檢驗項目。自身免疫性溶血性貧血分為原發(fā)性的和繼發(fā)性的，約50%的患者為繼發(fā)性的。因此，診斷為自身免疫性溶血性貧血后應(yīng)該進(jìn)一步完善骨髓穿刺、抗核抗體、抗核抗體譜、病毒感染指標(biāo)等，以排除因非霍奇金淋巴瘤、自身免疫性疾病、病毒感染、支原體感染等因素引起的自身免疫性溶血性貧血。

5q-綜合征

5q-綜合征是骨髓增生異常綜合征的一種亞型。血常規(guī)主要表現(xiàn)為中、重度平均紅細(xì)胞體積增加的貧血，約1/3～1/2的患者伴有血小板計數(shù)的升高，罕見血小板減少和全血細(xì)胞減少。該病最終的診斷還需依據(jù)骨髓染色體顯帶和（或）熒光原位雜交發(fā)現(xiàn)5q-，除5q-外，該病也可并存除7號染色體異常外的其他染色體異常，此時仍需診斷為5q-綜合征。

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是一種紅細(xì)胞膜異常的遺傳性溶血性貧血。球形紅細(xì)胞柔韌性差，通過脾臟時極易發(fā)生溶血。血常規(guī)除符合貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，紅細(xì)胞體積分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差、紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)常升高，但平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度多在正常范圍?；颊咭部赡芡瑫r合并有地中海貧血，此時除紅細(xì)胞體積分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差、紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)升高外，平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度常低于正常值范圍。值得注意的是，由于個別基因（如SPTB基因，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的致病基因之一）可發(fā)生自發(fā)突變，先證者的父母、兄弟姐妹可能并不會患有該病，但先證者卻可將該病遺傳給子女。該病是北方地區(qū)最常見的遺傳性溶血性貧血，因此對北方地區(qū)無家族史、診斷不明且懷疑為遺傳性溶血性貧血的患者應(yīng)該優(yōu)先考慮該病的可能。另外，就診者需要做酸化甘油溶血試驗、紅細(xì)胞滲透脆性試驗等檢查項目，同時結(jié)合家族史進(jìn)行最終診斷。

多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中異常漿細(xì)胞克隆性增殖，分泌單克隆免疫球蛋白或其片段，導(dǎo)致相關(guān)的器官或組織損傷，其臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血等。骨髓瘤細(xì)胞浸潤骨髓抑制正常造血、腎功能不全等因素導(dǎo)致貧血。貧血常緩慢發(fā)生，初診時多為輕中度貧血，血常規(guī)常表現(xiàn)為平均紅細(xì)胞體積輕度增加，高球蛋白血癥也可造成比色法檢測的血紅蛋白濃度假性偏高，由于多發(fā)性骨髓瘤常發(fā)生于中老年人，加之貧血進(jìn)展緩慢，常造成診斷的延誤。發(fā)現(xiàn)平均紅細(xì)胞體積輕度增加的中老年貧血患者，可常規(guī)完善血沉、血清蛋白電泳及肝功檢查，若發(fā)現(xiàn)血沉明顯增快、M蛋白峰、肝功中的白球比下降，應(yīng)及時完善血髓象、骨髓病理、血清及尿液免疫固定電泳檢查，以避免多發(fā)性骨髓瘤的延誤診斷。

其他疾病引起的貧血

血液系統(tǒng)疾病，如急慢性白血病、再生障礙性貧血、血栓性血小板減少性紫癜，進(jìn)行血常規(guī)檢測也有貧血的表現(xiàn)，但這些疾病常常伴有血小板、白細(xì)胞計數(shù)的明顯異常，后續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的骨穿等檢查往往也能很快做出正確的診斷。非血液系統(tǒng)疾病，如內(nèi)分泌疾病、消化道疾病、呼吸系統(tǒng)的肺含鐵血黃素沉著癥等均可引起貧血，根據(jù)病史、體格檢查及相應(yīng)的?？茩z查，診斷往往并不困難。