左婉曌

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430065）

中醫(yī)肺癆是由癆蟲蝕肺引發(fā)的肺部疾病，西醫(yī)肺結(jié)核屬本病范疇。從《WHO 2021 年全球結(jié)核病報告：全球與中國關(guān)鍵數(shù)據(jù)分析》［1］來看，2020 年全球結(jié)核病累計致病近987 萬人。肺癆的危害大致可概括為三點(diǎn)：其一，肺癆進(jìn)展期的高傳染性可能造成人群的傳播；其二，若不慎延誤病機(jī)，肺癆所造成的損傷進(jìn)一步演變，會導(dǎo)致終末期肺??；其三，肺癆的失治誤治會造成結(jié)核菌耐藥，影響肺結(jié)核治愈率的同時，極大地影響了患者的身心健康及工作生活。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肺結(jié)核的研究進(jìn)展迅速，抗癆藥物的問世發(fā)揮了西醫(yī)對癥治療的優(yōu)勢，提高了該病治愈率；但同樣不可忽視長期服用抗癆藥物帶來的肝腎功能損害、血細(xì)胞影響及胃腸道反應(yīng)等不良作用。近年來，中醫(yī)藥在肺癆的治療方面頗具優(yōu)勢，且無明顯不良反應(yīng)。

針對肺癆，金元四大家之一的朱丹溪提出平心寡欲的觀點(diǎn)，既可以預(yù)防本病，還可以改善體質(zhì)。同時他有關(guān)陰虛、痰瘀同治的思想，對肺癆初期、進(jìn)展期亦有很大指導(dǎo)意義。朱丹溪將脾胃擺在關(guān)鍵位置，對肺癆后期的治療至關(guān)重要。不僅如此，他對中醫(yī)外治肺癆的認(rèn)識還突破了熱病禁灸的局限，給臨床施治提供了多種思路。故本文旨在探討朱丹溪辨治肺癆的思想，為臨床實踐提供參考。

1 肺癆的病因病機(jī)及傳變規(guī)律

肺癆是以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、形體逐漸消瘦為五大主癥的慢性傳染性疾病，可能伴有咳痰、胸痛，重者會出現(xiàn)呼吸困難和（或）胸腔積液等癥。癆蟲蝕肺發(fā)生的原因包括內(nèi)外兩方面。外因是接觸感染的患者或者吸入帶有癆蟲的空氣，而感染肺癆；內(nèi)因多受驕奢淫逸等不良生活習(xí)慣所影響，總屬正氣虛弱［2］。朱丹溪提出“癆瘵主乎陰虛”，并將其病機(jī)分為虛勞、癆瘵，強(qiáng)調(diào)致病的內(nèi)在因素。此內(nèi)外二因互為致病因素。

人體各臟腑關(guān)系密切，感邪日久必會傳變。脾受病氣于己所生之肺，肺受病氣于己所生之腎。故肺癆致病初期在肺，繼而出現(xiàn)陰虛火旺，甚則氣陰兩虛，或見肺腎陰虛，終致元?dú)夂膿p而陰陽俱虛［3］。

2 朱丹溪思想在肺癆中的治療特色

2.1 相火恒動平心寡欲朱丹溪秉承劉河間的相火論，將相火一分為二，分為生理、病理兩個方面。生理上的相火藏于肝腎，為生命之根本，是維系機(jī)體生理平衡的根本動力［4］；病理上認(rèn)為“相火易起，火起于妄”，與稟賦不足等多種因素密切相關(guān)，但根本上仍是由于不節(jié)制的奢欲所引發(fā)［4］。夏永良［5］以朱丹溪觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，論證了“情欲無涯”傷陰及不節(jié)制欲念致病的可能性。

結(jié)核分枝桿菌感染后，人體未必會立刻出現(xiàn)癥狀，而是有一定的潛伏期，待免疫力降低時再發(fā)［6］。且肺癆傳播途徑多樣［7］。因此可以通過保護(hù)易感人群的方式來預(yù)防其發(fā)病或復(fù)發(fā)［8］。若體質(zhì)虛弱、年老多病等易感人群不多加預(yù)防，常規(guī)治療往往收效甚微，進(jìn)而引發(fā)難治性肺結(jié)核。所以針對易感人群而言，保持恬淡虛無才不會“相火妄動”，避免耗陰傷氣，為癆蟲侵襲創(chuàng)造有利條件。張妮妮［9］隨訪700多例初治患者后發(fā)現(xiàn)，其生活變化與肺結(jié)核復(fù)發(fā)率成正比。王俊玲等［10］分析老年肺結(jié)核患者危險因素時，同樣印證了煙酒等不良嗜好不僅無益于后期恢復(fù)，而且會引起疾病復(fù)發(fā)。肺癆“主乎陰虛”且易感于正氣虛弱之人，故提高易感人群的抵抗力有利于預(yù)防該病。從這一角度來看，朱丹溪“清心寡欲以養(yǎng)身”的思想，對肺癆的預(yù)防有著源遠(yuǎn)流長的意義。

2.2 清熱降火滋陰潤肺正如葛氏《十藥神書》所指，病發(fā)之根本即氣血津液。癆證最為難治，其主要由耗散真元、虛敗精液所致，表現(xiàn)為“火乘金”之勢。肺癆初起癥狀較輕，主要累及肺臟，即虛火上炎，損傷肺陰，以陰虛為主。樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中提到“勞為熱癥”，可見肺癆確多見陰虛陽亢之象。李用粹《證治匯補(bǔ)》中同樣提到癆瘵的基本病機(jī)為精竭血燥、氣衰火旺，可見陰虛內(nèi)熱證為肺癆的常見證型。朱丹溪提出滋陰降火醫(yī)治肺癆的可行性，對肺癆的中醫(yī)治療有著深遠(yuǎn)的影響。郭?。?1］結(jié)合朱丹溪“滋陰降火”法，擬“抗癆散”治療肺癆，以青蒿清火、玉竹滋陰為主，效果顯著，且不良作用少、復(fù)發(fā)率較低。李波［12］以“清肺止血湯”清虛熱、滋肺陰，很大程度上改善了肺癆患者咳血等癥狀。這說明滋陰降火對肺癆陰虛火熱確有療效。

除此之外，朱丹溪認(rèn)識到“相火妄動”與陰虛的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)在火動初起就要預(yù)防陰虛的出現(xiàn)。張祐彰［13］在探討朱丹溪陰虛理論時，也印證了其火動的機(jī)制是深處的厥陰漸漸吞噬少陰之精所致，且一旦有了陰精不足的表現(xiàn)，短時間內(nèi)就會累及陽氣，出現(xiàn)陽衰的征兆，從而給治療帶來更大難度。故朱丹溪所言之“陰虛論”，同樣可為肺癆陰陽兩虛證型的治療提供思路。即在病初出現(xiàn)熱象表現(xiàn)時，就進(jìn)行滋陰以降火，及時控制病情，以免波及他臟。從肺癆初期的治療來看，朱丹溪陰虛論對肺癆有著至關(guān)重要的影響。

2.3 益氣活血痰瘀同治朱丹溪在治療雜病時，多圍繞“氣血痰郁”四傷理論施治，同時提出“治痰先治氣”。孔憲華［14］結(jié)合他人治療經(jīng)驗，以益氣化痰、消瘀散結(jié)為治療原則，自擬方藥治療1 例肺癆患者，收效甚佳。伍都超［15］在論及痰病治氣時，提及痰病之原理在于臟腑氣機(jī)。因此在化痰涎時加入益氣的方藥很有必要，可以在根源上防治疾病兼夾痰邪并發(fā)展為難治性疾病。

雖《內(nèi)科學(xué)》一書中未將痰瘀一證單獨(dú)列出，但是高冰等［16］通過纖維支氣管鏡觀察100 多例患者后，提出了肺癆分類應(yīng)包含氣滯血瘀、痰凝濕阻型。許志萍等［17］在對100 多例肺癆患者實驗觀察后發(fā)現(xiàn)，該病進(jìn)展期患者的血液處于高黏滯狀態(tài)，說明其病情進(jìn)展中會出現(xiàn)血瘀。這與朱丹溪提出“痰瘀同源”的說法不謀而合。他還針對性地提出了痰瘀同治。

因此依據(jù)朱丹溪“百病多有兼痰者”“痰瘀同源”理論提出的“益氣活血、痰瘀同治”法，對肺癆的治療有著很大的臨床指導(dǎo)意義。陳子昂等［18］研究糖尿病合并肺結(jié)核時，提出活血祛瘀、益氣化痰治療痰瘀痹阻證型，收效甚佳?？梢哉f，從肺癆進(jìn)展期的治療來看，朱丹溪痰瘀同源思想有著彪炳日月的價值。

2.4 注重脾胃以養(yǎng)護(hù)陰朱丹溪言：“人之陰氣，依胃為養(yǎng)”，強(qiáng)調(diào)了顧護(hù)脾胃與陰氣的重要關(guān)系。可以說，朱丹溪是既擅長苦寒瀉火，又專于溫中補(bǔ)土［19］；實火則苦寒以瀉，虛火則溫中補(bǔ)土。從清代黃元御《四圣心源》中可知，降肺胃以助收藏方可滋陰。故通過養(yǎng)脾胃來謹(jǐn)防陰虛引發(fā)的肺癆是有依據(jù)的。

早期注重脾胃除了在預(yù)防肺癆中的關(guān)鍵作用，在其中后期傳變到脾之后亦有用處，此時期會出現(xiàn)脾胃虧虛、元?dú)馐юB(yǎng)，導(dǎo)致氣陰兩傷。沈堂彪［20］總結(jié)朱丹溪的治療與脾胃的關(guān)系時，指出其在治療六郁、癰腫等疾病之時充分發(fā)揮了脾胃的樞紐效用。李志明等［21］在談及肺癆發(fā)熱類型時，認(rèn)識到脾胃治療該癥狀的關(guān)鍵作用，并針對不同癥狀采用“甘溫除熱”“肺胃同治”等治法。臨床上，中醫(yī)雖在肺癆的治療中針對性不強(qiáng)，但提高了患者的后期生存質(zhì)量［22］。劉強(qiáng)［23］以培土生金為準(zhǔn)則，擬益氣健脾肺癆湯進(jìn)行辨證用藥，減少了西藥所致不良作用，發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)藥“治病求本”的獨(dú)特優(yōu)勢。從肺癆后期的治療來看，朱丹溪脾胃養(yǎng)陰思想對肺癆有著不可小覷的作用。

2.5 灸益陽氣陽生陰長隨著肺結(jié)核發(fā)病率的升高，我國也漸漸把中醫(yī)特殊療法擺在了重要位置。朱丹溪除了在方藥上頗有建樹，對針灸也有研究。古時有“熱證禁灸”之說［24］。但在灸法方面，朱丹溪主張灸法有補(bǔ)火之功亦有瀉火之力。李梅英［25］查證朱丹溪在虛熱證中利用灸法滋補(bǔ)陰虛。卓緣圓等［26］在分析虛熱證的發(fā)病機(jī)制時，指出它主要是由久病傷陰、陰不能制陽所引發(fā)的虛熱。楊曉琳［27］分析內(nèi)傷虛火時，從陰陽互生的角度對于朱丹溪虛熱行灸法的機(jī)制進(jìn)行了解釋，即灸之可益陽，陽生則陰長，陰陽調(diào)和則機(jī)體生命活動趨于平衡。郭堯杰等［28］發(fā)現(xiàn)艾灸在提高人體免疫力同時，亦抵御了癆蟲的侵蝕，從而使機(jī)體得以康復(fù)，虛熱自然消退。從其他療法的角度來看，朱丹溪灸法可治熱證的思想對論治肺癆有著醍醐灌頂?shù)膯⑹尽?/p>

3 朱丹溪肺癆治療經(jīng)驗

《丹溪心法》中論及“癆瘵”的治療經(jīng)驗，是以青蒿清虛熱、除骨蒸；加入童便以滋陰降火、涼血散瘀；入豬膽汁復(fù)脈兼以化痰止咳平喘。此方大體遵循“滋陰清熱”，強(qiáng)調(diào)化痰涎、活瘀血以“除積”。附錄提及癆瘵之病初，多由機(jī)體“虛弱”所致，所以朱丹溪在治療之時同樣注重補(bǔ)虛。

朱丹溪治療癆瘵的附方有四，追溯可見清骨散治療五心煩熱，欲成勞瘵；樂令建中湯治療臟腑虛損，將成勞瘵；蓮心散治療癆瘵虛勞，心虛脾弱；黃芪鱉甲散治療虛勞客熱，咳嗽有血。

《丹溪治法心要》中列舉了朱丹溪治療癆瘵的醫(yī)案：“一男子勞弱，潮熱往來，咳嗽痰血，日輕夜重，形容枯瘦，飲食不美，腎臟虛甚”，開方總以鱉甲、麥冬等藥清實熱、退虛熱，總以“滋陰降火”；“一婦人勞瘵”，予四物湯加減，可見其善用活瘀之法；“一人年三十五，患虛損，朝寒暮熱”，方用四君子湯加減，可見其注重脾胃作用。

4 朱丹溪思想在中藥膏方治療中的運(yùn)用

中醫(yī)藥常常用于肺癆患者病灶的吸收恢復(fù)?？衫谩案喾健敝委熉蕴撊跣约膊〉膬?yōu)點(diǎn)，盡可能地改善損傷的肺功能。以下列舉運(yùn)用朱丹溪思想，以膏方治療肺癆病案，本病例為襄陽市中醫(yī)院實習(xí)所見：

宋某某，男，23 歲，于2021 年6 月30 日來院拍片。CT見左肺上葉結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，大小約25 mm×18 mm；病灶內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化及空氣新月征，提示結(jié)核感染可能。后轉(zhuǎn)入結(jié)核病醫(yī)院治療，抗癆療程結(jié)束后返院進(jìn)行中醫(yī)療養(yǎng)。門診醫(yī)生以“陰虛”為則，予中醫(yī)膏方調(diào)養(yǎng)。方擬百合固金湯為主，針對患者主證，以熟地黃、生地黃、玄參、知母滋陰清熱、養(yǎng)陰生津；以百合、麥冬、浙貝母、紫菀止咳嗽；以橘紅、太子參化痰涎；以黃芪、當(dāng)歸合“痰瘀同治”之功；此外，考慮患者肺癆初愈，予五味子、南沙參、北沙參、玉竹、阿膠清肺潤燥，輔甘草調(diào)味兼補(bǔ)中和胃。囑患者清淡飲食，節(jié)制奢欲，進(jìn)行適量運(yùn)動以增強(qiáng)免疫力。配合朱丹溪“百病多兼痰”的思想，兼予肺康復(fù)手段：微波治療以促進(jìn)炎癥吸收、振動排痰治療以加快痰液排出。

同年10月復(fù)診，見病灶大小約20 mm×21 mm。繼予膏方口服。

次年3月復(fù)診：病灶大小約17 mm×21 mm。

通過該病例中藥膏方口服前后療效對比，患者咳嗽、咳痰等癥狀得到緩解，CT 可見病灶明顯吸收恢復(fù)，印證了中醫(yī)藥在肺癆后期恢復(fù)中的特殊優(yōu)勢。

5 小結(jié)

朱丹溪思想對肺癆預(yù)防、治療、恢復(fù)等多個方面都有著或多或少的影響。他的思想滲透了肺癆辨證論治的各個環(huán)節(jié)。其相火恒動的思想體現(xiàn)了平心寡欲以提高機(jī)體免疫的原則，可以從根本上降低肺癆的發(fā)病和復(fù)發(fā)幾率；陰虛思想既為肺癆陰虛火旺之證提供了主要治療法則，又為肺癆初期治療火動之象謹(jǐn)防陰虛提供了理論支持；痰瘀同源的思想強(qiáng)調(diào)了治療肺癆進(jìn)展期行益氣化痰、活血祛瘀之法的必要性；養(yǎng)脾胃以養(yǎng)陰的思想不僅有利于肺癆中后期的治療及恢復(fù)，而且印證了脾胃在癆證發(fā)熱中的關(guān)鍵作用；虛熱可善用灸法的見解拓寬了肺癆的其他療法。