錢玥 馬正良

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科（南京 210008）

由于醫(yī)療技術水平的不斷提高，尤其是外科技術的進步、麻醉藥品的發(fā)展，日間手術已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)快速發(fā)展的手術模式。完善日間手術管理制度，提升日間醫(yī)療管理水平，保障日間手術患者的圍術期安全舒適是日間手術推廣發(fā)展的核心問題。加速康復外科（ERAS）是一種基于循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期優(yōu)化策略，通過多模式、多學科干預的模式，達到減輕圍手術期應激和炎癥反應，促進患者快速康復。ERAS 的開展不僅促進了某些復雜外科手術從住院模式轉(zhuǎn)向門診模式，也增加了老年患者和病情較重的患者有接受日間手術的可能性。為了在日間手術中更好地實現(xiàn)ERAS 理念，本文從術前、術中、術后等各個方面探討日間手術的管理策略，通過實施規(guī)范化的管理原則，達到減少術后并發(fā)癥、保障患者的安全、舒適和快速康復的目的。

1 術前

1.1 術前準備《成人日間手術加速康復外科麻醉管理專家共識》強調(diào)麻醉醫(yī)生或者麻醉護士應在門診對患者和家屬進行術前宣教，可以很好地緩解患者緊張焦慮的情緒，制定個體化的手術麻醉方案，增加醫(yī)護人員和患者在整個手術流程的配合度，有利于患者的圍術期康復［1］。

術前進行良好的代謝準備可以改善患者新陳代謝狀態(tài)，降低患者饑渴、煩躁等不適癥狀。ASA禁食指南認為健康成年人可在術前2 h 攝入碳水化合物飲品（≤ 400 mL），幼兒可以術前4 h 攝入母乳或者術前6 h 攝入配方奶粉。而對于有胃排空延遲或胃腸梗阻的患者，需延長禁食禁飲時間［2］。日間手術由于手術時間短、術后出院早，一般不常規(guī)使用術前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）；但對于特別緊張的患者，術前給予小劑量的短效抗焦慮藥可能有幫助。

1.2 術前評估與患者選擇充分而完善的術前評估是日間手術安全運行的基石。所有的日間手術患者均應在麻醉科門診完成術前評估，同時在手術當天麻醉醫(yī)生應再次對患者進行溝通和評估，這樣既能保證患者的安全，也可以減輕患者的術前焦慮，有利于術后更好地康復。術前評估的內(nèi)容主要包括患者一般情況、實驗室檢查和影像學檢查3 個方面，同時要與住院患者的檢查項目一致［3］。尤其要注意并存疾病和特殊病史的評估，必要時請相關學科共同完善術前評估，保障患者的圍術期安全。

日間手術的患者選擇過程需要仔細考慮患者、手術、麻醉、社會和系統(tǒng)因素的相互作用。ASA Ⅰ-Ⅱ級和合并疾病穩(wěn)定3 個月以上的、經(jīng)過嚴格評估及準備的ASA Ⅲ級患者可接受日間手術治療。有研究［4］認為，ASA Ⅳ級患者在其合并癥穩(wěn)定的情況下可行低風險手術，如在局部麻醉下行白內(nèi)障手術。對于ASA 分級≥ Ⅲ級的患者，應完善?？茩z查后充分評估患者的心肺功能以及對手術麻醉的耐受能力［5］，必要時請相關科室會診并予針對性治療。

越來越多的研究［6］發(fā)現(xiàn)，患者的術前認知功能障礙、衰弱指數(shù)、合并癥以及功能損傷同樣與術后并發(fā)癥的增加顯著相關，而并非單純?nèi)Q于年齡。因此年齡本身不應該成為日間手術的禁忌指標，需要考慮患者的合并癥、衰弱指數(shù)、認知狀態(tài)以及手術麻醉等因素進行綜合評估［7］。一項針對在全麻下接受小型手術的臨床研究［8］發(fā)現(xiàn)，與擇期患者相比，日間手術的老年患者其發(fā)生術后認知功能障礙的風險更低。

1.3 特殊情況患者的評估與選擇肥胖與術前合并癥的增加明顯相關，可能會對患者圍術期的結(jié)果產(chǎn)生不利影響，但目前依然沒有更多的證據(jù)為肥胖患者進行日間手術提供建議。研究發(fā)現(xiàn)，單純的體質(zhì)指數(shù)（BMI）與術后不良結(jié)局、延遲出院和計劃外再入院率之間沒有明顯的相關性［9］。GABRIEL 等［10］和ROSERO 等［11］的研究認為，應該將BMI ≥ 50 kg/m2用作選擇日間手術患者的臨界值，因為這部分人群圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和計劃外再次入院率更高，但在排除嚴重心、肺合并癥的情況下，可考慮行低風險的日間手術。JOSHI 等［12］通過一項系統(tǒng)綜述提出：BMI ≤ 40 kg/m2的患者可以接受日間手術；BMI 40 ～ 50 kg/m2的患者需要優(yōu)化術前合并癥并排除肥胖低通氣綜合征、嚴重肺動脈高壓、嚴重冠狀動脈疾病或心力衰竭后，進行日間手術?？傮w而言，BMI 不應是患者選擇的唯一決定因素，應結(jié)合手術類型、合并癥的嚴重程度和數(shù)量、功能狀態(tài)以及設備限制進行考慮。

糖尿病通常與多種合并癥共存，包括肥胖、冠狀動脈硬化性心臟病、高脂血癥、胃食管反流和周圍神經(jīng)病變等，這些都會影響圍術期的結(jié)果。此外，糖尿病患者傷口愈合不良和手術部位感染的風險更高。目前對于日間手術患者術前血糖水平和推遲手術之間仍沒有一個具體的標準，因此美國日間麻醉協(xié)會（SAMBA）的共識建議［13］，對于長期血糖控制良好、無明顯高血糖相關并發(fā)癥的患者，可以行日間手術；對于長期血糖控制不佳的糖尿病患者，排除嚴重脫水、酮癥酸中毒和高滲性非酮癥酸血癥等并發(fā)癥后，根據(jù)手術大小、麻醉方法、傷口愈合不良和感染的風險大小進行綜合評估，決定是否行日間手術。日間手術管理糖尿病患者的主要目的是維持患者適當?shù)难撬?，避免低血糖，最大限度地減少胰島素抵抗，并在手術后盡快恢復常規(guī)飲食，離院途中還應攜帶含糖飲料。

影響心血管系統(tǒng)的各種慢性疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭、心房顫動和瓣膜性心臟病，以及冠狀動脈支架和心臟植入式電子設備的存在，可能會影響患者是否適合日間手術，因此需要術前嚴密的評估。目前指南和共識認為當患者存在危重情況時候（穩(wěn)定性或嚴重心絞痛，2 個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死，失代償性或新發(fā)的心力衰竭，高度房室傳導阻滯，有癥狀的心律失常，嚴重主動脈瓣或二尖瓣狹窄）考慮為高?；颊?，不僅無法行日間手術，還需要去?？七M行相應的調(diào)整和治療［14］。對于具有中度危險（穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心梗史、心力衰竭已代償）以及低度危險因素（75 歲以下老人、心電圖異常、尚未控制好的高血壓）的患者，應詳細評估患者一般情況，采用代謝當量（MET）、六分鐘步行試驗、超聲心動圖等充分評估圍手術期心血管事件發(fā)生率，決定患者是否可行日間手術。

2 術中

2.1 手術選擇過去日間手術的手術種類主要集中在并發(fā)癥少、適合門診、易于動員的短小手術上。隨著外科技術的發(fā)展，越來越多的研究認為一些侵入性手術也可以被納入到日間手術中。此類手術的危險并不在于手術本身，而在于縮短的手術時間以及術后恢復時間。因此手術類型選擇除了手術本身因素外，應側(cè)重于術前對患者的充分評估，術中的嚴密監(jiān)測和管理，術后的康復和隨訪管理，以及完善的圍術期多模式鎮(zhèn)痛方案、惡心嘔吐預防和嚴格的出院標準［14］。2022 年國家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)了《日間手術推薦目錄（2022 年版）》，該目錄的頒布有助于醫(yī)療機構更加規(guī)范化地實行日間手術，逐步提高日間手術的占比，有助于分級診療制度的建設。

2.2 麻醉選擇麻醉方法的選擇不僅會影響短期的術后預后情況（如恢復室并發(fā)癥和延遲出院率），還會影響長期的術后預后情況（如出院后并發(fā)癥、計劃外就診和計劃外住院）。隨著超短效鎮(zhèn)靜藥（丙泊酚、七氟烷、地氟醚）和鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼、阿芬太尼）的問世，以及氣管插管和聲門上氣道工具的改進，全身麻醉已經(jīng)成為日間手術最常用的麻醉方法。靶控輸注技術、麻醉深度監(jiān)測和肌松監(jiān)測在全身麻醉中的聯(lián)合應用，有利于日間手術患者術后快速恢復，減少術后惡心嘔吐（PONV）和疼痛的發(fā)生，極大提高了患者的就醫(yī)滿意度。

局部浸潤麻醉和區(qū)域阻滯不僅可以滿足手術需求，還能減少全身麻醉的常見副作用，并提供良好的圍術期鎮(zhèn)痛。局部浸潤麻醉和外周神經(jīng)阻滯麻醉是骨科手術多模式鎮(zhèn)痛管理中的重要環(huán)節(jié)［15］。選擇合適的局麻藥或者在局麻藥中添加輔助用藥，可以進一步改善患者術后疼痛、減少阿片類藥物的需求，從而為患者提供良好的術后恢復［16］。但區(qū)域阻滯也存在一定的局限性，對上、下肢功能的影響需要重視，特別是長效局麻藥制劑的應用會影響患者肢體功能恢復。

椎管內(nèi)麻醉是否適用于日間手術目前仍存在爭議。椎管內(nèi)麻醉的應用一方面可以避免進行氣道操作和全身麻醉的藥物不良反應，改善術后疼痛和術后阿片類藥物的需求；另一方面，又存在阻滯不完全、體位性低血壓、尿潴留、硬脊膜穿通后頭痛等副作用，延遲患者的出院時間［17］。盡管目前已經(jīng)有短效和中效的局麻藥，但并沒有臨床高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)，且出院時間較全身麻醉比較也并無優(yōu)勢［18］，因此需要更多相關的研究驗證椎管內(nèi)麻醉在日間手術中的應用。

2.3 日間手術的麻醉管理日間手術患者術中監(jiān)測項目同樣與擇期手術患者一致，包括常規(guī)監(jiān)測項目和危重癥監(jiān)測項目［3］。術中應根據(jù)患者情況及手術需求進行監(jiān)測的選擇，全身麻醉患者還可進行神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測及麻醉深度監(jiān)測。研究顯示在日間手術中采取有效措施進行麻醉深度監(jiān)測，能夠較為準確評估麻醉深度，合理使用麻醉藥物，促進患者的快速舒適化恢復，保障患者的圍術期安全。

肺保護性通氣策略的使用（潮氣量6 ～ 8 mL/kg，呼氣末正壓5 ～ 10 cmH2O，間斷肺復張、低濃度吸氧等）應用于一些人群（如高齡、肺部有合并癥等）可以減少術后肺部并發(fā)癥［19］。此外，有研究建議呼吸末二氧化碳應維持在40 mmHg左右，而非傳統(tǒng)的30 ～ 35 mmHg，以確保良好的組織和器官灌注［20］。

日間患者由于術前能充分補液、術中出血及失液量較少、術后能夠及時口服補液，因此圍術期液體失衡的發(fā)生率要遠低于擇期手術患者，應根據(jù)患者情況和手術風險選擇合適的液體治療模式。基礎的補液量應維持在3 mL/（kg·h）左右，且主要以補充平衡鹽晶體液為主。目前研究認為，應根據(jù)手術大小和患者狀況進行分層次的補液治療：對于低、中風險手術患者，非限制性補液可以減少術后并發(fā)癥，如惡心、頭暈、疼痛和疲勞等不適，更有利于患者的術后恢復；對于高風險手術或者高?；颊?，推薦使用目標導向的液體管理［21］。

圍術期的體溫管理也是日間手術術后快速康復的關鍵之一。避免術中低體溫（＜ 36 ℃）可以減少組織器官灌注不足、手術切口感染和術后出血的風險。在術中應常規(guī)監(jiān)測體溫及采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、使用暖風機、進行液體加溫等，可以有效維持患者的體溫，減少低體溫相關并發(fā)癥的發(fā)生。當靜脈輸入超過500 mL 液體及血液時，應該加溫液體達到37 ℃再行輸液治療。

3 術后

3.1 日間手術圍術期鎮(zhèn)痛管理術后疼痛是日間手術患者術后不適和非計劃再入院的最常見的原因，良好的疼痛控制是施行日間手術的關鍵之一。年齡、女性、任何類型的術前疼痛、術前阿片類藥物使用、抑郁、焦慮、恐懼和社會心理問題等都是影響術后疼痛的相關因素［22］。術前應充分對日間手術的患者進行疼痛評估，并根據(jù)患者情況和手術類型制定圍術期的個體化鎮(zhèn)痛方案，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，良好的圍術期疼痛管理可以及時避免急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化，改善日間手術患者的預后［23］。

2016 年APS/ASRA/ASA 術后疼痛管理指南［24］和2017 年《成人日間手術后鎮(zhèn)痛專家共識》［25］均提倡日間手術患者可進行預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛。根據(jù)手術類型、麻醉方法、患者年齡和性別，在切皮前、術中及術后等圍術期采取綜合干預措施緩解疼痛，對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（NSAIDS）是基本的日間手術術后鎮(zhèn)痛藥物［26］。在排除明顯禁忌證的情況下，聯(lián)合使用對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥或阿片類藥物，可以產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛療效且副作用較少。此外，氯胺酮及加巴噴丁類藥物（如加巴噴丁和普瑞巴林）已被證明可以減少術后阿片類藥物的需求，并可能對術后持續(xù)疼痛高發(fā)的外科手術有益。然而，對鎮(zhèn)靜、視覺障礙、頭暈和呼吸抑制等不良反應的擔憂可能會限制此類藥物在日間手術病例中的使用。

局部浸潤麻醉和區(qū)域阻滯是日間手術常用的鎮(zhèn)痛方案，在超聲技術的配合下，可精準而有限地進行區(qū)域鎮(zhèn)痛，延長術后鎮(zhèn)痛時間。但區(qū)域阻滯不能減輕傷口產(chǎn)生的炎癥以及疼痛消退過程中可能出現(xiàn)的爆發(fā)痛，因此需要靜脈復合糖皮質(zhì)激素或NSAIDS 藥物來更好的進行鎮(zhèn)痛診療。近年來，越來越多的證據(jù)表明可以將糖皮質(zhì)激素作為大多數(shù)日間患者的常規(guī)基線藥物。使用糖皮質(zhì)激素可造成短暫的血糖升高，但感染、傷口愈合延遲或其他嚴重副作用的發(fā)生率沒有增加。

3.2 日間手術圍術期惡心嘔吐的防治日間手術的PONV 主要發(fā)生在出院后48 ～ 72 h，這也是患者計劃外再次入院的主要原因之一，因此PONV 的評估和預防顯得尤為重要。目前PONV 的共識和指南仍然建議使用Apfel 等風險評估系統(tǒng)［27］作為PONV 術前評估的重要工具對患者進行評分，從而制定個體化的防治方案。

多模式預防是圍術期防治PONV 最可靠的方法，包括非藥物預防和藥物預防。非藥物預防主要通過降低風險來減少PONV 發(fā)生率，具體措施包括：盡量避免全麻、避免使用吸入麻醉藥、減少阿片類藥物使用、術中充分補液等［1］。藥物預防則根據(jù)患者的風險評估結(jié)果來確定，常用的鎮(zhèn)吐藥物包括：皮質(zhì)類固醇、多巴胺拮抗劑、5-羥色胺3受體拮抗劑、神經(jīng)激肽-1 受體拮抗劑、抗膽堿能藥和抗組胺藥。

目前普遍認為，所有日間手術患者應接受使用至少兩種藥物組成的常規(guī)多模式方法來預防PONV（如地塞米松+昂丹司瓊、地塞米松+氟哌利多）。對于PONV 的高?；颊?，建議使用至少一種長效止吐藥與短效止吐藥進行聯(lián)合使用，必要時需要接受額外的止吐治療。對于術前PONV 預防不佳的患者，術后可使用低劑量的異丙嗪或苯海拉明，出院后則口服昂丹司瓊或其他非處方止吐藥進行治療。

3.3 離院標準及術后隨訪對于日間手術患者需要嚴格掌握患者的出院標準。日間手術麻醉管理指南認為日間手術患者需達到下列標準方可出院［3］：先用麻醉后恢復評分改良Aldrete 評分評估患者的恢復狀態(tài)，再采用麻醉后離院評分標準（PADS）評分判定患者能否離院；日間手術患者離院需要麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師進行共同評估，術后24 h 內(nèi)及時進行電話隨訪；椎管內(nèi)麻醉的患者離院前必須確保下肢的運動功能和神經(jīng)功能恢復正常，四肢行區(qū)域阻滯的患者必須保證阻滯的肢體運動和感覺已恢復。此外，日間手術患者由于其住院時間從以往的3 ～ 4 d 縮短至1 d，因此詳盡負責的術后隨訪在日間手術中起到至關重要的作用。24 h 內(nèi)應常規(guī)進行術后隨訪，以電話隨訪為主［1］，發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥時要求患者及時就醫(yī)，必要時需要患者再次入院進行治療。

4 總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和評估是日間手術質(zhì)量安全的根本保證。完善日間手術的質(zhì)量安全管理制度和評估工作機制，首先要強化組織管理，制定質(zhì)量安全管理細則和標準，明確實施質(zhì)量安全管理的職責和任務；其次，要加強醫(yī)療技術規(guī)范，加強日間手術人員的技術培訓，合理配置人力資源，重視多學科配合，把握優(yōu)化每一個決策環(huán)節(jié)；最后要建立完善的評估機制，構建相應的日間手術準入制度、評估標準和應急預案，同時還需要全面的病案審查，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的改進措施，確保日間手術質(zhì)量安全得到有效管理。

日間手術模式在我國目前醫(yī)療環(huán)境下，是一種對患者、醫(yī)院和社會均有積極作用的手術模式。盡管目前有不少指南和專家共識對日間手術的管理評估給出了建議，但仍缺乏日間手術麻醉質(zhì)量控制的指標體系。因此我們需要建立統(tǒng)一的日間手術麻醉質(zhì)量控制標準、進行全面的質(zhì)量改進，才能更好地促進我日間手術的健康、快速、高效的發(fā)展。

【Author contributions】QIAN Yue wrote this article. MA Zhengliang provided the main idea of the article and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.