劉志亮 劉 源 王 卜 陳分喬 許文忠 張戰(zhàn)波△ 指導(dǎo) 梅建強(qiáng)

（1.河北以嶺醫(yī)院，河北 石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)，河北 石家莊 050000）

梅建強(qiáng)系河北省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授，博士研究生導(dǎo)師，全國名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師。從事臨床、教學(xué)、科研等工作近40 年，精研醫(yī)理，勤于實(shí)踐，形成了自己獨(dú)特辨證施治風(fēng)格。重視中醫(yī)急癥“虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜”三綱鼎立的病機(jī)觀，提出急危重癥治療動(dòng)態(tài)觀察、分階段的施治觀。精于辨證，中西醫(yī)并舉，針對膿毒癥提出菌、毒、炎、臟，四維一體的治療方案。

膿毒癥和膿毒癥胃腸功能障礙已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中常見的急危重癥。相關(guān)研究顯示，ICU 膿毒癥患者病死率為26.7%，其中41.9%合并胃腸功能障礙的患者在出院前死亡［1］。膿毒癥是由于患者感染病原體，導(dǎo)致宿主反應(yīng)失調(diào)，出現(xiàn)失控性的病理反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生器官功能障礙，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致死亡的臨床綜合征［2-3］。微循環(huán)障礙是膿毒癥的核心病理環(huán)節(jié)，導(dǎo)致組織低灌注和缺氧［4-5］。胃腸道組織對于缺血缺氧高度敏感［6］，是膿毒癥多器官功能障礙（MODS）時(shí)最早受累的靶器官［7］。而胃腸功能障礙導(dǎo)致腸道細(xì)菌及毒素發(fā)生移位進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)一步加重全身的失控性反應(yīng)，誘發(fā)和（或）加劇MODS［8-9］?？梢姡摱景Y胃腸功能障礙是整個(gè)膿毒癥病理過程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。而當(dāng)前膿毒癥胃腸功能障礙的西醫(yī)學(xué)常規(guī)療法無法阻止或延緩病情進(jìn)展，使得膿毒癥因胃腸功能障礙未糾正而變得難以控制。而中醫(yī)藥治療能夠明顯改善胃腸功能障礙而截?cái)嗖莅l(fā)展，臨床中取得了良好的治療效果。因此，提高膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)藥參與，對于防治膿毒癥多器官功能衰竭，提升膿毒癥的診療水平具有重大意義。

《傷寒論》有云，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，闡釋了“證”與“治”的關(guān)系，即病機(jī)認(rèn)識是臨床診療的基礎(chǔ)。在中醫(yī)學(xué)整體觀與運(yùn)動(dòng)觀思想指導(dǎo)下，梅建強(qiáng)教授將膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)認(rèn)識相協(xié)同，整體與局部認(rèn)識相結(jié)合，認(rèn)為膿毒癥的根本原因是正氣虧虛，關(guān)鍵病變層次是絡(luò)脈損傷，核心病理環(huán)節(jié)是絡(luò)脈瘀阻，膿毒癥胃腸功能障礙是膿毒癥病程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，其核心病機(jī)是胃腸陰傷絡(luò)阻，提出了養(yǎng)陰通腑、化瘀通絡(luò)的治法及腸胃舒組方（基本方：大黃、蒲公英、川芎、白芍、生甘草）防治膿毒癥胃腸功能障礙，截?cái)嗯まD(zhuǎn)膿毒癥病勢，效如桴鼓。具體闡述如下。

1 膿毒癥的病因病機(jī)分析

1.1 正氣虧虛是膿毒癥發(fā)生的根本原因

膿毒癥發(fā)病絕不僅僅是病原微生物侵入人體引起的炎癥防御性反應(yīng)，而且涉及一系列機(jī)體整體反應(yīng)。膿毒癥最新定義中強(qiáng)調(diào)了宿主反應(yīng)性和器官功能障礙的重要性。宿主反應(yīng)性的概念，與中醫(yī)學(xué)“正氣”的內(nèi)涵有諸多相似之處?！端貑枴ご谭ㄕ摗分姓f“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問·評熱病論》亦有言“邪之所湊，其氣必虛”。因此，梅建強(qiáng)教授認(rèn)為正氣虧虛是膿毒癥發(fā)生的根本原因，亦是膿毒癥與一般外感疾病的根本區(qū)別。

1.2 絡(luò)脈損傷是膿毒癥的關(guān)鍵病變層次，絡(luò)脈瘀阻是其核心病理環(huán)節(jié)

膿毒癥器官功能障礙的發(fā)生則以血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的微循環(huán)障礙為病理基礎(chǔ)［10］。這與中醫(yī)學(xué)絡(luò)病理論中諸多觀點(diǎn)相一致。絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，具有把經(jīng)脈運(yùn)行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到全身，發(fā)揮著“行血?dú)舛鵂I陰陽”的生理功能，維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)［11］。絡(luò)脈在組成、分布和功能上與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中微循環(huán)的概念有諸多的一致之處。絡(luò)脈具有絡(luò)體細(xì)小、氣血行緩的特點(diǎn)，也決定了絡(luò)脈致病易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)［11］。梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，膿毒癥時(shí)因正氣虧虛，氣血運(yùn)行緩慢，絡(luò)脈虛滯、郁滯，外來之毒（病原體），侵入人體，入里化熱，變生熱毒，損耗陰血，同時(shí)灼傷絡(luò)脈（血管內(nèi)皮損傷），使陰血溢出脈外，則血液瘀而為瘀血、津液滯化為痰濁，變生熱、毒、痰、瘀等內(nèi)生之毒（炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、水腫之水、微血管血栓），造成絡(luò)脈瘀阻（微循環(huán)障礙）。加之絡(luò)脈的致病特點(diǎn)，內(nèi)外毒邪由表淺之陽絡(luò)深入臟腑之陰絡(luò)，使之成為主要的病變位置，從而導(dǎo)致器官功能障礙。

2 膿毒癥胃腸功能障礙的病機(jī)分析

2.1 顧護(hù)胃氣在膿毒癥治療過程中至關(guān)重要

梅建強(qiáng)教授認(rèn)為胃氣盛衰在膿毒癥病程中具有關(guān)鍵作用。主要體現(xiàn)在生理、病理、治療3 個(gè)層次。其一，胃氣為人體正氣之本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“胃者，五臟六腑之海也……五臟六腑皆稟氣于胃”。其二，胃氣盛衰是判斷膿毒癥病勢的關(guān)鍵因素。正如《臨證指南醫(yī)案》中所說，“有胃氣則生，無胃氣則死”［12］。其三，胃腸是瀉邪之通路。中醫(yī)急診學(xué)認(rèn)為急危重癥的基本病機(jī)是“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”［13］，病邪早一分祛除則正氣早一分留存。疾病早期應(yīng)透邪外出，而隨著病勢入里，則應(yīng)及時(shí)通過胃腸瀉邪。正如《溫疫論》所說，“但見舌黃，心腹痞滿，便于達(dá)原飲，加大黃下之”“但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退”［14］。

2.2 胃腸陰傷絡(luò)阻為膿毒癥胃腸功能障礙的病機(jī)

梅建強(qiáng)教授認(rèn)為膿毒癥胃腸功能障礙的病機(jī)主要有以下4 個(gè)層次。1）膿毒癥的整體認(rèn)識。膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“傷寒”和“溫病”的范疇?！稖?zé)嵴摗分姓f，“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”［15］。膿毒癥時(shí)，外毒入里化熱，變生熱毒，熱毒傷人最易傷陰。2）胃腸的生理特點(diǎn)。胃腑為“氣血之?！?，多氣多血，另小腸主液、大腸主津。胃腸合為機(jī)體陰津血液生化之源，性喜潤惡燥，易為熱邪所傷。3）胃腸陰傷絡(luò)阻是膿毒癥病程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。《素問·太陰陽明論篇》曰“陽道實(shí)，陰道虛”“犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之”“陽受之則入六腑”。今毒邪入里，侵入陰絡(luò)，則腑絡(luò)先受之，即胃、小腸、大腸之陰絡(luò)。熱毒稽留胃腸陰絡(luò)，煎熬其豐富的陰津血液，變生大量的痰濁、瘀血，不僅使胃腸陰傷絡(luò)阻，而且造成了絡(luò)脈瘀阻（微循環(huán)障礙）的急劇形成。4）既病傳變。熱、毒、痰、瘀相合而生成濕熱之邪。濕熱困脾，脾失健運(yùn)，水液在體內(nèi)停聚，反過來又助長了濕熱之邪，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加劇了機(jī)體脈絡(luò)瘀阻（微循環(huán)障礙）的程度，甚至形成絡(luò)脈瘀塞。

3 膿毒癥胃腸功能障礙的治法方藥分析

基于上述病機(jī)認(rèn)識，梅建強(qiáng)教授提出了以養(yǎng)陰通腑、化瘀通絡(luò)為治法的腸胃舒組方（基本方：大黃、蒲公英、川芎、白芍、生甘草）治療膿毒癥胃腸功能障礙，以截?cái)嗯まD(zhuǎn)膿毒癥病勢。

3.1 養(yǎng)陰通腑、化瘀通絡(luò)是膿毒癥胃腸功能障礙的基本治法

膿毒癥胃腸功能障礙的核心病機(jī)是胃腸陰傷絡(luò)阻，故而化瘀通絡(luò)是膿毒癥胃腸功能障礙治療的基礎(chǔ)，而養(yǎng)陰通腑是治療的關(guān)鍵。

3.1.1 養(yǎng)陰通腑 《溫病條辨·中焦篇》曰“蓋胃之為腑，體陽而用陰”［16］，闡明了胃為六腑之一其體屬陽，胃主通降其用屬陰，胃腑的體用之間互根互用、相輔相成的關(guān)系。今胃絡(luò)陰傷，必得養(yǎng)胃陰才可保胃體，使其發(fā)揮受納腐熟水谷、通降的功能。再者，葉天士《溫?zé)嵴摗吩弧霸谛l(wèi)汗之可也”，又“三焦不得從外解，必致成里結(jié)”“里結(jié)于何？在陽明胃與腸也”［15］。故而，治療膿毒癥胃腸功能障礙必通腑，其作用有三：其一，腑氣得降，則邪熱得瀉，胃陰得存；其二，腑氣得降，則胃氣得生，飲食得入；其三，腑氣得降，則中焦氣機(jī)得暢。

3.1.2 化瘀通絡(luò) 膿毒癥患者正氣虧虛、氣血行緩、絡(luò)脈虛滯、郁滯是其發(fā)病的根本原因，加之外來之毒灼傷絡(luò)脈，陰血溢出脈外，使血液瘀而為瘀血、津液滯化為痰濁，造成熱、毒、痰、瘀膠結(jié)，形成絡(luò)脈瘀阻，造成微循環(huán)障礙。因此須聯(lián)合應(yīng)用養(yǎng)正、泄熱、活血、通絡(luò)等治法才能起到化瘀通絡(luò)的效果。養(yǎng)正者，維護(hù)患者正氣，提升患者免疫力；泄熱者，解除絡(luò)脈受損和內(nèi)毒產(chǎn)生之因；化瘀者，清除已產(chǎn)生的內(nèi)外毒素；通絡(luò)者，修復(fù)受損的絡(luò)脈，恢復(fù)血液循行對機(jī)體的養(yǎng)護(hù)作用。而針對膿毒癥胃腸功能障礙患者，則是通過養(yǎng)胃氣，而養(yǎng)正氣；通腑氣，而泄邪熱。

諸措并舉，從而扭轉(zhuǎn)邪氣與正氣的盛衰對比，為患者保存生機(jī)。最終，使得胃陰得養(yǎng)，腑氣得通，邪毒得瀉，絡(luò)脈通暢從而達(dá)到治愈本病的目的。

3.2 腸胃舒組方用藥分析

基于上述病機(jī)、治法認(rèn)識，梅建強(qiáng)教授自擬腸胃舒組方治療膿毒癥胃腸功能障礙?；痉剿帲捍簏S9 g，蒲公英15 g，川芎9 g，白芍12 g，生甘草6 g?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂大黃“味苦寒，生山谷”“下瘀血血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”［17］。張志聰《本草崇原》曰“大黃抑陽養(yǎng)陰，有安和五臟之功”，善治“積熱留中”［18］。由此可見，大黃能通腑氣、養(yǎng)胃陰、瀉邪毒、下瘀血，而為君藥。研究表明，大黃能抑制炎性細(xì)胞因子釋放（TNFα、IL-6），阻止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，在一定程度上預(yù)防其氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，對膿毒癥大鼠（肝、肺）有一定的保護(hù)作用，從而緩解膿毒癥胃腸功能障礙大鼠的癥狀，防止多臟器功能衰竭的發(fā)生［19-20］。蒲公英，既能清火解毒，又能泄降滯氣，輔助大黃通腑瀉熱，而為臣藥。研究表明，蒲公英可降低炎癥大鼠IL-6 水平，下調(diào)IL-6/STAT3 通路中sIL-6Rα、gp130 蛋白表達(dá)量，下調(diào)大鼠腸組織STAT3、IL-6mRNA 的轉(zhuǎn)錄水平，從而達(dá)到抗炎效果［21］，并可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［22］。川芎，“辛、溫升浮”，可“上行頭目，下行血海，搜風(fēng)散瘀”［23］，輔助大黃疏通絡(luò)脈之瘀滯。研究表明，中藥川芎可通過抗炎、清除氧自由基、保護(hù)重要臟器等作用來緩解膿毒癥的臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生［24］。白芍酸斂養(yǎng)血，“稟木氣而治肝”［18］，酸甘化陰，消散中焦之壅堵。研究表明，中藥白芍可針對多個(gè)靶點(diǎn)、多條通路發(fā)揮抗膿毒癥的作用［25］。川芎、白芍合用亦取四物湯祛瘀血、止出血、生新血、養(yǎng)正氣之義，共為臣藥。甘草“氣味甘平”，可“調(diào)和臟腑，通貫陰陽”，“治理臟腑陰陽之正氣”，“除寒熱陰陽之邪氣”［17］，可補(bǔ)益中氣，調(diào)和諸藥，而為使藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)胃陰、通腑氣、瀉邪熱、通絡(luò)脈之功。

4 典型病例

患某，女性，69 歲。主因咳嗽、咯痰、喘促約10 d于2019 年7 月15 日就診于我院ICU。刻下癥見：咳嗽咯痰，痰色白質(zhì)黏量多，喘憋，發(fā)熱、無寒戰(zhàn)，腹部脹滿，無腹痛、腹瀉，納少，寐欠安，小便少，色黃澄清，大便量少，質(zhì)硬味臭，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。既往有慢性支氣管炎病史5 年，冠心病病史3 年，余無特殊。查體：T 39.2 ℃，P 85次/min，R 35次/min，BP 109/68 mmHg。胸廓兩側(cè)對稱，無桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干、濕性啰音。心音可，心率85 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯腫塊，肝脾肋下未觸及，肝脾區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱，約1～3次/min。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 19.15×109/L，NEUT%83.9%，C反應(yīng)蛋白（CRP）95.2 mg/L；降鈣素原（PCT）1.7 ng/mL；血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ撸鹾现笖?shù)（PaO2/FiO2）209 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）；胸部CT：雙下肺炎，左側(cè)少量胸腔積液；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能基本正常。腹壓14 mmHg，SOFA 評分3 分，急性胃腸損傷分級AGⅠⅡ級。中醫(yī)診斷：喘嗽，肺熱腑實(shí)證。西醫(yī)診斷：重癥肺炎、膿毒癥器官功能障礙（呼吸、胃腸）。

西醫(yī)常規(guī)治療予經(jīng)鼻高流量吸氧、抗感染、抑酸護(hù)胃、腸外營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)腸道菌群、糾正電解質(zhì)失衡、血糖管理等［26］。中醫(yī)治療以養(yǎng)陰通腑、化瘀通絡(luò)為治法，予自擬方藥腸胃舒基本組方加瓜蔞15 g，清半夏6 g，每日1 劑，早晚分服。治療5 d 后，患者未再發(fā)熱，咳嗽咳痰喘憋明顯減輕，呼吸頻率18～22 次/min，氧合指數(shù)340 mmHg，腹脹明顯緩解，腹壓7 mmHg，大便日1次，軟便成形，食欲增加，進(jìn)食量可，復(fù)查血常規(guī)：WBC 13.15×109/L；CRP 50.2 mg/L；PCT 0.67 ng/mL；胸部CT胸腔積液消失、雙下肺炎癥較前明顯減輕。再5 d，病愈出院。

按語：本例患者老年女性，既往慢支、冠心病病史素體正氣虛弱，氣血運(yùn)行緩慢，加之外邪侵襲人體，“兩虛相得乃客其形”，病邪入里阻滯氣血運(yùn)行，絡(luò)脈瘀阻，內(nèi)生熱、毒、痰、瘀，則見咳嗽咯痰，喘憋，發(fā)熱，胸腔積液。中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，肺炎時(shí)熱毒壅肺不散，則易移熱于大腸，導(dǎo)致陽明腑實(shí)、胃腸陰傷，故癥見腹部脹滿，納少，大便量少、質(zhì)干。辨證為膿毒癥器官功能障礙（呼吸、胃腸）肺熱腑實(shí)、陰傷絡(luò)阻證。而舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)正為此證之外象。故予養(yǎng)陰通腑、化瘀通絡(luò)之腸胃舒組方，酌加瓜蔞15 g，清半夏6 g 化痰降氣，將肺腸之熱下之一并祛除，同時(shí)養(yǎng)胃陰扶正氣，化瘀通絡(luò)清除內(nèi)外邪毒，從而截?cái)嗯まD(zhuǎn)膿毒癥病勢，提高膿毒癥器官功能障礙的治療效果。