譚為華 鄧開鈺 黃婉婷 周 熙

（1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 401331）

糖尿病合并肺部感染為臨床常見病，其發(fā)病率高和死亡率高［1-2］，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量及生命安全?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病合并肺部感染的發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體持續(xù)高血糖狀態(tài)、免疫功能的失調(diào)、長期的營養(yǎng)不良以及低氧血癥等導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)病原菌生存環(huán)境、氣道防御功能受損、慢性肺功能受損有關(guān)，多通過控制血糖、抗感染基礎(chǔ)上的對癥支持等治療［3］，雖大大減輕患者的痛苦，但療效欠佳，副作用多，病情反復(fù)遷延難愈，且長期抗生素易導(dǎo)致菌群失調(diào)及耐藥現(xiàn)象［4］。糖尿病合并肺部感染歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”合并“風(fēng)溫肺熱”范疇［5］。中醫(yī)目前多從清熱或者滋陰角度治療糖尿病合并肺部感染，但此療法對一些糖尿病后期合并肺部感染患者療效欠佳甚至無效；從氣虛陽虧的思路卻可以取得滿意的療效［6］。筆者師從名老中醫(yī)張廣德教授，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了診療糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）方面的經(jīng)驗，將之運用于自己的臨床工作中并獲佳效，由此深入思考其診治機(jī)理?，F(xiàn)從“陽化氣，陰成形”理論入手，并結(jié)合魏子孝教授診治糖尿病合并肺部感染氣虛陽虧證的經(jīng)驗［7-8］和自己的臨床應(yīng)用體會，探討診治機(jī)理，以期臨床上重視從扶陽化氣而治。

1 “陽化氣、陰成形”的內(nèi)涵

《素問·天元記大論》曰“陰陽者，萬物之終始也”，提示自然界萬物的產(chǎn)生、發(fā)展和變化，離不開陰陽的相互作用。“陽化氣、陰成形”的最早記載可追溯到《素問·陰陽應(yīng)象大論》，明代張景岳對此注曰“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，高度概括了陰陽運動變化基本規(guī)律，陽主動而散，促進(jìn)萬物的氣化，陰主靜而凝，促進(jìn)萬物的成形，化氣與成形是兩種相反相成的運動形式?！瓣柣瘹狻睆浬⒍鵀榭床灰姟⒚恢臒o形，屬陽；“陰成形”凝聚而為看得見、摸得見的形質(zhì)，屬陰。因此，人體的正氣是無形的，屬陽；精血津液為有形的，屬陰，它們可以互相轉(zhuǎn)化，由精血津液轉(zhuǎn)化為氣，要依靠陽的氣化作用；由氣轉(zhuǎn)化為精血津液，離不開陰的成形作用［9-10］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“陽生陰長，陽殺陰藏”，《素問·生氣通天論》曰“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度，故陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕”“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”，張景岳《類經(jīng)附翼·大寶論》提出“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽……故陽惟畏其衰，陰惟畏其盛，非陰能自盛也，陽衰則陰盛矣。凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死矣”，體現(xiàn)出陽氣在人體生命活動中起主導(dǎo)作用，表明陽氣在溫煦、推動、激發(fā)人體所有臟器氣血津精液的過程中起著重要作用［11］。由此表明，陽化氣與陰成形固然是一對矛盾，但陽化氣居于主要矛盾，而陰成形處于次要從屬地位。正常情況下，由于陽氣推動與調(diào)控“化氣”作用，精血津液的成形及輸布有序得以保障，臟腑得其充養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理功能，繼而維持新陳代謝活動，使人體達(dá)到陰平陽秘［12］?！秱|(zhì)難》說“陽常不足而陰常有余”，《靈樞經(jīng)·百病始生》曰“積之始生，得寒乃生”，均指明“陰成形”所致慢性病多因陽虛而成。機(jī)體或因先天不足，或因后天失調(diào)，導(dǎo)致陽氣虛損，氣化失司，升降出入失常，導(dǎo)致屬性為陰的津液、精、血運行失調(diào)而積滯，形成痰飲、水濕、血瘀等有形之物。陽氣虛衰，化氣及溫煦功能不足，陰寒偏盛，收斂凝滯，導(dǎo)致有形的精血津液停聚，化飲生痰，血留為瘀［13］。陽氣不足而御邪乏力，外邪趁機(jī)侵入機(jī)體，耗傷陽氣，久之陽益虛而陰愈盛，痰飲瘀等聚而成形，發(fā)為大病。衛(wèi)外不固、正邪交爭及溫養(yǎng)功能失職等屬于“陽化氣”功能不足；痰濕、水飲、血瘀等各種病理產(chǎn)物積聚，屬于“陰成形”太過。“陽化氣、陰成形”的功能嚴(yán)重失調(diào)導(dǎo)致疾病發(fā)生與發(fā)展。

2 氣陽虛衰兼寒飲是糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）的主要病機(jī)

糖尿病后期因久病耗損由陰損及陽，陽氣消耗而虛衰，或糖尿病以陽氣不足貫穿其疾病始終者亦不在少數(shù)［14］，導(dǎo)致“陽化氣”功能不足，進(jìn)而“陰成形”功能失調(diào)。糖尿病后期合并肺部感染肺脾腎三臟氣陽虛衰，氣化不足，陰寒偏盛，收斂凝滯，氣機(jī)不暢，水津不歸正化，有形之飲邪內(nèi)生。肺虛不能主氣，子耗母氣，脾失健運，生痰成飲損傷脾陽，金不生水，腎陽虛弱，肺脾腎三臟陽氣受伐，水飲失于輸化，停而化飲，進(jìn)而導(dǎo)致肺失清肅，如此循環(huán)往復(fù)?！胺e之始生，得寒乃生”，寒邪作為陰成形的重要條件，在有形物質(zhì)的形成中發(fā)揮了重要作用［13］。陽氣被傷，寒從中生，寒性收引凝滯，困阻及損傷人體陽氣，脾之運化失司，則停濕而成飲；或因寒邪直入肺臟，損傷肺陽，肺之宣發(fā)肅降功能失常，津失敷布，則液聚而成痰飲?！鹅`樞經(jīng)·邪氣臟腑病形》曰“形寒飲冷則傷肺”，清代名醫(yī)張志聰云“手太陰之脈起于中焦，還循胃口，寒飲入胃，則冷飲之邪從肺脈而上至于肺矣”。寒涼之品入胃，脾陽受傷，脾失運化而不能輸布水谷精微，釀濕成飲，上漬于肺，或脾溫煦運化失司，寒氣循經(jīng)上逆，肺寒氣逆，肺宣降無權(quán)而行水功能失常成痰飲［15］?！鹅`樞經(jīng)·刺節(jié)真邪》曰“陰盛者則為寒，寒則真氣去，去則虛，虛則寒”，由此形成越寒越虛、越虛越寒的惡性循環(huán)。因此，糖尿病后期合并肺部感染的病性虛實夾雜，病機(jī)多為肺脾腎三臟氣陽虛衰，以致寒飲內(nèi)停，飲邪犯肺，肺失宣降。其中，氣陽虛衰是其關(guān)鍵點，陽氣虛衰，痰無以化，痰飲積聚，愈傷陽氣，惡性循環(huán)?！瓣柣瘹狻惫δ懿蛔悖瑲獾墓δ軠p弱，陽氣虛衰而不能溫煦形體，臟腑功能減退，則畏寒肢冷、神疲乏力；肺不主氣、腎不納氣，故見氣短；“陰成形”太過，形質(zhì)生成過多，寒飲內(nèi)伏，上干于肺，肺失宣肅，故見咳嗽、喘促；水谷津液不歸正化，停蓄成飲，寒飲之邪內(nèi)侵，則痰白量多質(zhì)??；寒飲為陰邪，困阻人體氣機(jī)，則胸悶；腎陽不足，蒸化失司，水濕泛濫，則水腫?！瓣柣瘹猓幊尚巍惫δ苁д{(diào)與糖尿病后期合并肺部感染氣虛陽虧的病變機(jī)理密切相關(guān)，由于陽化氣不足，陰不能溫化靜斂成形太過，陰陽失和而發(fā)病。陽氣是生命之本，各臟腑秉承陽氣以發(fā)揮生理特性，肺脾腎氣陽虛衰是糖尿病后期合并肺部感染發(fā)病的本質(zhì)原因，但在肺脾腎三臟中，以脾運失司最為關(guān)鍵。脾的重要作用源于脾所居為升降之樞，脾陽既傷，上不能輸精微以養(yǎng)肺，水谷不歸正化，反為痰飲而干肺；下不能助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽，由此水液內(nèi)停，流溢四處［16］?！胺螢橘A痰之器，脾為生痰之源”，雖然痰飲根源于脾，但其生成后受害最深的莫過于肺。綜上所述，在糖尿病后期合并肺部感染（氣虛陽虧證）的主要病機(jī)為肺脾腎氣陽虛衰，尤以脾最為關(guān)鍵，兼寒飲內(nèi)伏。

3 糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）辨治當(dāng)把握的主癥

糖尿病合并肺部感染的病況變化多端，臨床表現(xiàn)多不典型［2］，癥狀未必全部顯現(xiàn)，在明確中西醫(yī)病名診斷后，臨床中應(yīng)抓主癥，使主要問題明朗化，如此可局限辨證范圍，針對主要病情的特點進(jìn)行辨證施治。在抓主癥前需明確標(biāo)本先后，在糖尿病并發(fā)肺部感染中，糖尿病為本病，肺部感染為標(biāo)病，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，當(dāng)并發(fā)癥的表現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，或已成為加重糖尿病病情的因素，甚至危及患者生命時，主癥的選擇當(dāng)從標(biāo)病中選?。?7］。糖尿病后期合并肺部感染伴氣虛、陽虛者，常是發(fā)熱不高，痰多胸悶，浮腫，甚至不見咳喘，僅X 光片提示肺部感染［7］。《丹溪心法》曰“有諸內(nèi)者必形諸外”，痰、水腫皆乃可見之物，屬性為陰，與陽氣不足致寒飲內(nèi)伏有關(guān)，陽氣雖是無形的但其可通過有形之象得以反映。因此，辨治氣虛陽虧證需要把握3 個主癥：痰多而清稀色白、胸悶不適、水腫。

4 扶陽以化飲是糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）的主要治法

正虛邪實存在于糖尿病合并肺部感染發(fā)展的全過程，臨床當(dāng)權(quán)衡其標(biāo)本虛實、辨臟腑陰陽加以治療。糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）為本虛標(biāo)實之證，其以正氣為本，是發(fā)病之關(guān)鍵，正氣的虧虛是外邪入侵的基本條件，治應(yīng)扶正固本為主，兼以祛邪，注重顧護(hù)正氣，發(fā)揮正氣的祛邪作用，因此調(diào)整陰陽、維護(hù)正氣是治療的關(guān)鍵。陽氣在糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）發(fā)病機(jī)制中非常重要，陽虛不僅無力化痰，更加重痰濁內(nèi)生，在臨床應(yīng)用多注意固護(hù)人體陽氣。因此，根據(jù)“治病求本”的原則，治療核心是扶助陽氣，以溫化促氣化，以恢復(fù)機(jī)體平衡。痰、飲、濕的產(chǎn)生盡管與肺脾腎三臟有關(guān)，但主要責(zé)之于脾運化水濕功能的失調(diào)，治療應(yīng)重視溫陽化氣，不能一味地祛痰化濕，要對全身的機(jī)能狀態(tài)做一個調(diào)整以達(dá)到陰陽和合，治療大法總歸于“溫陽化氣”，早在《金匱要略》中就已提到“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，認(rèn)為治療有形之邪，溫陽化氣為其主要治法。祛濕化痰是治標(biāo)之法，培補(bǔ)陽氣，溫補(bǔ)肺脾腎之陽，尤其是扶助脾陽使人體的陽氣恢復(fù)正常才是治本之法，通過助陽氣，加強(qiáng)機(jī)體“陽化氣”功能，將陰成形之水濕、痰飲等病理產(chǎn)物漸漸溫化，使之減少，甚至消失。

5 扶陽以化飲法指導(dǎo)下保元湯合苓甘五味姜辛湯的運用

法從證立，方從法出。參照魏子孝教授經(jīng)驗選擇保元湯合苓甘五味姜辛湯為基礎(chǔ)方，基礎(chǔ)方為黃芪30 g，黨參12～20 g，肉桂3～6 g，甘草6 g，茯苓15 g，五味子10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g。采用明·魏直《博愛心鑒》之保元湯，為益氣溫陽的代表方［18］，尤補(bǔ)后天脾肺之氣，健脾保肺溫腎，擅治心腎陽虛所致的胸悶氣短、心悸、形寒肢冷等癥狀，共包含4 味中藥，方中黨參、黃芪大補(bǔ)元氣，肉桂溫補(bǔ)心陽、散寒通脈，甘草益氣和中，諸藥合用使陽氣旺則氣復(fù)，氣化復(fù)則水津升降不失其度。苓甘五味姜辛湯為《金匱要略》中張仲景治療寒飲內(nèi)停經(jīng)典方劑，有溫散兼顧、共司開合、肺脾合治及標(biāo)本同治之功?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿”?！冻嗨畱抑椤ぬ碉嬮T》說“沖氣降，反咳，胸滿，苓甘五味姜辛湯主之”。方藥雖5 味，配伍巧妙，散收相宜，組方嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼顧。方中干姜性辛熱，歸脾、胃、肺經(jīng)，善溫中寒、通陽脈、燥痰濕，溫肺散寒以化痰飲，補(bǔ)脾胃健運中焦，溫運脾陽以化濕而杜水飲生化之源，脾得溫而能散精歸肺，肺陽得復(fù)而能布散津液，通調(diào)水道，內(nèi)蘊寒飲得除；細(xì)辛性辛溫，溫肺散寒、化飲通竅，助干姜散其凝聚之飲；茯苓性甘、淡、平，健脾滲濕，不僅化既聚之痰，尤能杜生痰之源，消水飲，使微飲從小便以去之，給邪以出路；五味子酸溫性斂，使上逆的肺氣降斂于下，又?jǐn)筷幧?，且防干姜、?xì)辛過于辛散而傷肺氣，飲邪去而不傷正氣，固護(hù)肺氣，且能調(diào)合肺司開合之職。甘草甘溫，助茯苓益脾氣，合干姜溫中陽，調(diào)協(xié)諸藥。因此，保元湯合苓甘五味姜辛湯一則陽氣得復(fù)，尤其脾土健運，脾氣得以升清，水濕得化，肺氣肅降有序，三焦氣化正常；二則使痰飲溫而化之，扶助陽氣到達(dá)病所，實現(xiàn)扶正與祛邪協(xié)同。

辨證的限定來自主癥，因此從證所出的法、方，僅能看作是基礎(chǔ)方，不能滿足個體化治療；掌握組方原理，在守住原法的基礎(chǔ)上選用針對性更強(qiáng)的藥物?；A(chǔ)方的確立僅是基本治法的需要，不能滿足個體化治療，需隨癥加減，如喘甚加麻黃10 g，使水飲由表而散，且麻黃平喘、宣肺、利水，更增強(qiáng)了平喘之力；如痰黏難咳加浙貝母12 g，瓜蔞皮15 g 化痰；如胸痛明顯加薤白15 g，瓜蔞皮15 g，旋復(fù)花10 g滌痰寬胸；如痰飲停而成瘀，陰影久不吸收者，可加牡丹皮10 g，赤芍15 g，桃仁10 g 活血化瘀；如水腫甚、胸憋腹脹不得臥者，可加葶藶子12～20 g，厚樸15 g 行水消腫、下氣除滿。上述的藥物用量為常規(guī)用量，根據(jù)患者的年齡、體重和癥狀輕重等情況有所增減。

6 預(yù)后及注意事項

糖尿病合并肺部感染病情比較嚴(yán)重且進(jìn)展較快，感染較難控制，其臨床表現(xiàn)多不典型，診斷難度較大，易于漏診和誤診。糖尿病后期合并肺部感染辨證氣虛陽虧證者，多有慢性心腎合并癥，特別是老年患者容易發(fā)生中毒性休克，死亡率較高，因此即使咳喘癥狀并不突出，也要格外重視控制病情，以防加重心、腎病情［7］，故需要及時做胸片或胸部CT 檢查，早期確診，同時當(dāng)中西醫(yī)聯(lián)合用藥以積極控制病情，在西醫(yī)治療中根據(jù)藥敏試驗選擇合適抗生素、控制血糖為關(guān)鍵。

7 典型病例

患某，女性，82 歲，2021 年3 月18 日初診。患者于就診前1 個月因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，伴有胸悶、心慌不適，氣累、乏力，雙下肢水腫，無畏寒、發(fā)熱，胸片示肺部感染，新型冠狀病毒核酸示陰性，空腹血糖9.6 mmol/L，心電圖示ST-T改變，經(jīng)抗生素等輸液和口服“復(fù)方百部止咳糖漿”“連花清瘟顆?！薄皬?qiáng)力枇杷露”等治療后無好轉(zhuǎn)，遂來我處求診?？淘\：咳嗽、咯痰，痰白量多而清稀，胸悶、心慌不適，氣累、乏力，雙下肢水腫，精神差，納眠差，舌暗紫而胖邊有齒痕苔白厚，脈沉細(xì)?；颊哂小?型糖尿病”12+年，口服“二甲雙胍腸溶膠囊”“格列美脲分散片”，平素血糖控制不理想。有“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”病史10 余年，具體情況不詳。查體：T 36.2 ℃，P 90 次/min，R 21 次/min，BP 136/78 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），不能平臥，神清合作。唇甲輕度發(fā)紺，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無明顯腫大。頸軟，頸靜脈無明顯怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸部活動無受限。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，無明顯哮鳴音。心率90 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛（-），雙下肢Ⅱ°。凹陷性水腫。中醫(yī)診斷：咳嗽（氣虛陽虧證）。西醫(yī)診斷：肺部感染；2 型糖尿?。还跔顒用}粥樣硬化性心臟病。給予扶脾通陽以化瘀逐飲之法，治以保元湯合苓甘五味姜辛湯加減，擬方如下：黃芪30 g，黨參15 g，肉桂3 g，甘草6 g，茯苓15 g，五味子10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桔梗12 g，杏仁15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，澤瀉10 g，雞內(nèi)金30 g。2劑，水煎服，每日1劑，日服3次。

2021 年3 月20 日二診，患者訴效果非常好，服藥當(dāng)晚咳嗽、咯痰明顯減輕，痰量明顯減少，胸悶、心慌不適明顯減輕，氣累、乏力明顯減輕，雙下肢水腫明顯減輕。查體：T 36.3 ℃，P 82 次/min，R 20 次/min，BP 130/70 mmHg，神清合作。舌暗而胖邊有齒痕苔薄白，脈沉細(xì)。唇甲無明顯發(fā)紺，咽部稍有充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸部活動無受限。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，無哮鳴音。心率82次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛（-），雙下肢Ⅰ°。凹陷性水腫。復(fù)查空腹血糖5.9 mmol/L。原方繼服7 劑?；颊呶磥砝^續(xù)復(fù)診，經(jīng)電話追蹤，患者訴已經(jīng)完全康復(fù)，已無咳嗽、咯痰，無胸悶、心慌不適，無氣累、乏力，雙下肢無水腫。

按語：本例患者采用魏子孝教授的“六步辨證法”中醫(yī)診療思路，抓患者“痰多、胸悶、水腫”三大主癥，辨為氣虛陽虧證，考慮此患者的主要病機(jī)為肺脾腎陽虛、寒飲內(nèi)停，兼夾心陽不足、瘀血阻絡(luò)，故在保元湯合苓甘五味姜辛湯的基礎(chǔ)上加赤芍、桃仁活血通絡(luò)；桔梗、杏仁宣降肺氣；澤瀉利水消腫，雞內(nèi)金消食開胃，使陽氣復(fù)寒邪去，恢復(fù)脾陽的輸運，肺氣的宣降，腎陽的氣化，心陽的溫煦，扶助陽氣到達(dá)病所，痰飲消瘀血去，諸癥以除。二診時前癥皆有好轉(zhuǎn)，效不易方。藥證對應(yīng)，療效明顯。本例患者使用清熱解毒或斂肺止咳之劑，不但收效甚微，且徒傷人體的陽氣，或有閉門留寇之疑?！瓣柍２蛔愣幊Ｓ杏唷?，“積之始生，得寒乃生”，“陽氣者也，陽氣損于何處，陰寒便生于何處，積陰日久，元陽便為陰所滅也”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?，所以必須扶陽氣以化陰寒。扶陽可以增加陽氣，漸而陽氣可以化去陰邪，中醫(yī)用寒涼藥可傷陽，西醫(yī)用大量抗生素為一派寒涼用藥，治病就是攻邪，單純地祛除陰邪而不扶助陽氣，往往初治有效，久則不但無效，反致纏綿不愈，其本質(zhì)即在于陽氣耗傷導(dǎo)致病邪日進(jìn)。痰飲、水腫皆因陽氣虛衰，不能蒸騰氣化，陰聚而成形，陽氣充足則可促陰轉(zhuǎn)化，用扶陽溫化之藥后果然收到好的療效。