李嘉雯,吳 鶴

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是男性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤,其發(fā)病率位居世界第二,尤其在美國(guó)居于男性惡性腫瘤的首位[1]。PCa的發(fā)病率具有顯著的地域差異,我國(guó)的發(fā)病率雖然低于歐美國(guó)家,但隨著生活方式西方化、人口老齡化等因素,發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)[2]。在生存預(yù)后方面,我國(guó)PCa患者的生存率亦呈上升趨勢(shì),根據(jù)2000～2014年癌癥生存趨勢(shì)的全球監(jiān)測(cè)(CONCORD-3)報(bào)道,我國(guó)PCa患者的生存率從2000年的57.7%上升至2014年的69.2%,但美國(guó)、加拿大等歐美國(guó)家PCa的5年總體生存率均在90%以上,日本、韓國(guó)和新加坡等亞洲國(guó)家的5年總體生存率也均在85%以上,顯著優(yōu)于我國(guó)[3]。

PCa的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制目前并未完全闡明,其生物學(xué)行為復(fù)雜,多數(shù)PCa以雄激素依賴性腫瘤的形式出現(xiàn),一直以來(lái)雄激素和通過(guò)雄激素受體(androgen receptor, AR)介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)是正常前列腺發(fā)育和腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。干擾雄激素介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)仍是治療晚期PCa的主要手段[4-6]。同時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程也受多種基因調(diào)控[7-8]。參與DNA損傷修復(fù)(DNA damage response, DDR)途徑的基因失調(diào)會(huì)導(dǎo)致更高的突變率和基因組不穩(wěn)定,此為PCa腫瘤發(fā)生的常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)因素[9]。在臨床上,PCa的治療方式主要包括前列腺切除術(shù)、激素和(或)轉(zhuǎn)移性癌癥的細(xì)胞毒性化療。全身性治療方案還包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑,該抑制劑已在部分具有MSI的PCa患者中顯示出療效[10-11]。隨著免疫治療的發(fā)展,PCa治療方法也在發(fā)生改變。本文就近年來(lái)MSI與PCa的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MSI的發(fā)生機(jī)制及檢測(cè)

MSI主要是DNA錯(cuò)配修復(fù)功能異常,微衛(wèi)星在復(fù)制過(guò)程錯(cuò)誤地持續(xù)積累,導(dǎo)致序列長(zhǎng)度發(fā)生改變[12-13]。MSI是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素,1993年首次被發(fā)現(xiàn),具有MSI的腫瘤類型包括結(jié)直腸癌、胃癌、子宮內(nèi)膜癌等,均可通過(guò)錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair, MMR)基因及其蛋白質(zhì)檢測(cè)判定MSI狀態(tài)[14]。這些具有MSI表型的腫瘤通常高度突變,具有免疫原性的腫瘤微環(huán)境,成為免疫療法藥物最佳靶點(diǎn)[12]。近年發(fā)現(xiàn)PCa中也存在MSI[14]。MMR系統(tǒng)影響PCa的發(fā)生,通過(guò)增加與MLH1和MSH3中的單核苷酸多態(tài)性相關(guān)的PCa風(fēng)險(xiǎn),以及MSH2和MSH6中的結(jié)構(gòu)重排作為侵襲性PCa高突變的潛在機(jī)制[15]。MSH2是PCa中是最常改變的基因,在PCa中備受關(guān)注,與具有MSI的PCa的Lynch綜合征有關(guān)[16]。MSH2或MSH6丟失驅(qū)動(dòng)的DNA錯(cuò)配修復(fù)途徑缺陷的患者PCa發(fā)病率顯著增加。而導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生的關(guān)鍵是AR,它是導(dǎo)致PCa發(fā)生的驅(qū)動(dòng)因素,可以通過(guò)兩種潛在的雄激素相關(guān)機(jī)制,一是雄激素相關(guān)染色體易位導(dǎo)致MSH2基因功能喪失;二是通過(guò)miR-21轉(zhuǎn)錄后調(diào)控[17-18]破壞MSH2蛋白表達(dá)。而PCa中PMS2和MLH1的發(fā)生率明顯較低,提示PCa與其他腫瘤的MMR蛋白缺失類型不同。

MSI檢測(cè)通常使用MSI分子檢測(cè)和免疫組化檢測(cè)MMR蛋白表達(dá)[19]。若腫瘤中有一種MMR(MLH1、PMS2、MSH2或MSH6)蛋白免疫組化核表達(dá)喪失,則稱為錯(cuò)配修復(fù)缺失(mismatch repair deficiency, dMMR),反之則稱為錯(cuò)配修復(fù)完整(mismatch repair proficient, pMMR)。免疫組化檢測(cè)屬于常規(guī)檢測(cè),分子檢測(cè)評(píng)估MSI已被提出作為免疫組化的替代方法[20]。分子檢測(cè)中,若腫瘤呈現(xiàn)至少40%微衛(wèi)星序列不穩(wěn)定,則稱為MSI,分為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(microsatellite instability high, MSI-H)和微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定(microsatellite instability low, MSI-L)[21-22];微衛(wèi)星穩(wěn)定(microsatellite stability, MSS)腫瘤則相反。文獻(xiàn)報(bào)道免疫組化檢測(cè)和MSI分子檢測(cè)的一致性為96%,免疫組化會(huì)遺漏一定比例的MSI-H,MSI分子檢測(cè)也可能遺漏免疫組化發(fā)現(xiàn)的dMMR病例[23]。而同時(shí)使用免疫組化、MSI分析和NGS可以提高M(jìn)SI檢測(cè)的準(zhǔn)確性。與結(jié)直腸癌相比,原發(fā)性PCa中MSI更罕見(jiàn)且檢測(cè)難度較大,造成這種差異的原因可能是前列腺樣本的腫瘤含量相對(duì)較少,降低了MSI檢測(cè)的敏感性。由于隨時(shí)間增加,每次細(xì)胞分裂后都會(huì)產(chǎn)生MSI錯(cuò)誤,而原發(fā)性PCa的絕對(duì)增殖率通常低于結(jié)直腸癌,因此前列腺腫瘤細(xì)胞分裂次數(shù)較少,MSI水平較低[16]。因此推測(cè)原發(fā)性PCa相對(duì)較低的增殖和凋亡率也是MSI檢測(cè)敏感度低的一個(gè)因素。

2 MSI在PCa中的流行現(xiàn)狀、病理學(xué)特征及預(yù)后

具有MSI的PCa總體發(fā)病率較低。不同文獻(xiàn)報(bào)道MSI-H/dMMR頻率范圍1.2%～12.0%,MSI-H的發(fā)生率僅3.7%[13]。有研究報(bào)道,在1 033例PCa中,32例(3.1%)檢出MSI-H/dMMR[10]。Pritchard等[24]研究顯示,60例晚期PCa中12%顯示出MSI。Fraune等[25]研究發(fā)現(xiàn)200例晚期前列腺癌中,7例表現(xiàn)出MSI(3.5%)。約10%的晚期/轉(zhuǎn)移性前列腺腫瘤的單核苷酸突變率升高,幾乎均由MMR家族(MSH2、MSH6、MLH1或PMS2)造成,伴有MSI。

伴有MSI的PCa確實(shí)對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療有良好的反應(yīng),正確評(píng)估MSI至關(guān)重要。然而,MSI分析存在弊端,其檢測(cè)通常是在小活檢標(biāo)本中進(jìn)行,可能無(wú)法反映整個(gè)腫瘤質(zhì)量[24]。液體活檢可能對(duì)克服這些限制非常重要[10]。組織活檢可反映癌癥特定時(shí)間點(diǎn)單個(gè)部位的突變和信息,而液體活檢可以提供實(shí)時(shí)信息,分析克隆和亞克隆變異[42]。

晚期PCa患者已被批準(zhǔn)使用許多新的治療選擇,從而使轉(zhuǎn)移性疾病患者的生存期更長(zhǎng),盡管如此,仍無(wú)法治愈。因此,有研究者討論了PCa的免疫生物學(xué),介紹了正在進(jìn)行的試驗(yàn)和可用的臨床數(shù)據(jù),以了解免疫療法是否可成為該疾病的有效選擇,以及確定哪些患者更容易受益[35]。免疫治療生物標(biāo)志物(如PD-1、TMB或dMMR/MSI-H)在PCa中的預(yù)后或預(yù)測(cè)價(jià)值需進(jìn)一步評(píng)估[30]。雖然,免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICI)的單藥治療效果不大,但與其他標(biāo)準(zhǔn)治療(激素藥物、化療、PARP抑制劑)的聯(lián)合已顯示出一些效果[36]。研究者還就PCa提出了新靶點(diǎn),這些靶點(diǎn)可能通過(guò)ICI調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境并提高抗腫瘤活性。

3 MSI對(duì)PCa免疫治療的作用

區(qū)塊鏈就是按創(chuàng)建的時(shí)間順序進(jìn)行排列的區(qū)塊鏈條，它完美地實(shí)現(xiàn)了一個(gè)牢不可摧且永不停息的比特幣交易數(shù)據(jù)庫(kù)。

PCa是成年男性中最常見(jiàn)的癌癥類型,也是癌癥相關(guān)死亡(僅次于肺癌)的第二大常見(jiàn)原因。根治性前列腺切除術(shù)和放療加或不加雄激素剝奪療法(androgen deprivation therapy, ADT)是局部PCa的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,ADT是晚期疾病的主要治療方法[32]。然而,轉(zhuǎn)移激素敏感和去勢(shì)耐藥仍是臨床主要面臨的挑戰(zhàn),目前已經(jīng)研究了幾種類型的治療方法[33],包括AR靶向抑制劑、化學(xué)療法、免疫治療和(poly ADP-ribose polymerase, PARP)抑制劑,以提高患者的生存率。

目前,雄激素剝奪療法和化療無(wú)法治愈PCa,但免疫療法在癌癥治療中的發(fā)展[4]為PCa治療帶來(lái)了較大的前景。已有研究表明,具有MMR基因突變的PCa患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)阻斷有反應(yīng),并且有證據(jù)表明MMR基因突變具有高度的種族特異性[34]。具有MMR基因丟失和突變的晚期前列腺腫瘤可能對(duì)針對(duì)PD-1或CTLA-4的免疫療法產(chǎn)生良好的反應(yīng),這與最近FDA批準(zhǔn)的PD-1抑制劑治療具有MSI所有組織學(xué)類型的轉(zhuǎn)移性腫瘤具有特別的意義和臨床相關(guān)性[25]。

關(guān)于Lynch綜合征PCa的研究較少,但對(duì)于伴有Lynch綜合征的患者而言,確定是否使用PD-1抑制劑治療具有重要意義[31]。

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)Sipuleucel-T用于治療無(wú)癥狀或癥狀輕微的轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC),并且免疫檢查點(diǎn)抑制劑可用于治療所有實(shí)體瘤,包括PCa、dMMR/MSI的腫瘤[41]。由于各種免疫抑制機(jī)制在腫瘤微環(huán)境中共存和交叉相互作用,因此必須以更加針對(duì)的方式選擇不同的免疫治療方法[4],使免疫治療能夠成功治療mCRPC,并應(yīng)用于更廣泛的PCa患者。

PCa通常被認(rèn)為是免疫學(xué)上的“冷”,其特征在于T細(xì)胞排斥、低抗原負(fù)荷和相對(duì)高度免疫抑制微環(huán)境[37]。PCa被認(rèn)為是一種免疫原性差的組織,在PCa中檢測(cè)TMB無(wú)法預(yù)測(cè)對(duì)ICI的反應(yīng)[38]。這可能是由于PCa的免疫“冷”行為,導(dǎo)致T細(xì)胞對(duì)腫瘤微環(huán)境的吸引力較低[39]。這些因素使PCa對(duì)免疫治療抵抗,因此加強(qiáng)了對(duì)聯(lián)合療法的研究,如添加PARP抑制劑、化學(xué)療法或AR靶向抑制劑,這可能有助于增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)[40]。

正確處理結(jié)構(gòu)調(diào)整中依托鋼鐵和發(fā)展鑄管、技術(shù)引進(jìn)和自主創(chuàng)新、國(guó)內(nèi)市場(chǎng)和國(guó)際市場(chǎng)等各種錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，保證了結(jié)構(gòu)調(diào)整戰(zhàn)略的成功，使得當(dāng)年進(jìn)口一根大口徑鑄管的價(jià)錢從“奧迪”降到了“奧拓”，新興鑄管因此被譽(yù)為“民族志氣管”。

二是中學(xué)生的人際關(guān)系的復(fù)雜性是家長(zhǎng)和教師嚴(yán)重忽視的地方，這一時(shí)期的學(xué)生對(duì)自我的認(rèn)識(shí)，對(duì)自我與同性、異性之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)，對(duì)家長(zhǎng)、教師的認(rèn)識(shí)，對(duì)社會(huì)各種現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)等表現(xiàn)出強(qiáng)烈的認(rèn)知需求。在互聯(lián)網(wǎng)沒(méi)有出現(xiàn)的時(shí)代，處于這一時(shí)期的學(xué)生往往更愿意接受家長(zhǎng)、教師的建議，尊重他們的指導(dǎo)，而如今在信息爆炸的年代，代際之間的傳承受到了極大的挑戰(zhàn)，學(xué)生更愿意從網(wǎng)絡(luò)上了解他們想知道的知識(shí)，更容易對(duì)家長(zhǎng)、教師的教導(dǎo)產(chǎn)生逆反心理。因此，有針對(duì)性的、科學(xué)的、與時(shí)俱進(jìn)的心理健康教育才是現(xiàn)代學(xué)校教育的重要組成部分，對(duì)學(xué)校教育的完整性、現(xiàn)代性有著重要作用。

MSI或dMMR在PCa中少見(jiàn),具有MSI/dMMR的PCa的組織學(xué)和分子特征描述不完整。因此,有學(xué)者試圖確定具有MSI/dMMR的PCa的特征[26]。然而,具有MSI的PCa臨床病理特征存在矛盾。一些研究表明MSH2表達(dá)缺失與侵襲性PCa之間存在聯(lián)系,MSH2表達(dá)丟失率高與腫瘤侵襲性病理特征、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞增加和更高的病理分級(jí)有關(guān)[16]。有研究顯示,與良性前列腺增生相比,原發(fā)性前列腺腫瘤中MSH2蛋白表達(dá)缺失,在高級(jí)別前列腺腫瘤(Gleason評(píng)分為9～10)中表達(dá)缺失率更高[16,27]。MSH2過(guò)表達(dá)與PCa進(jìn)展和患者不良預(yù)后相關(guān)[28]。MSH2表達(dá)較高的前列腺腫瘤,分級(jí)較高,發(fā)病率高,總生存率較差[27]。MSH2在原發(fā)性前列腺腫瘤中表達(dá)最強(qiáng)烈,是晚期PCa中最常改變的MMR基因,并且MMR基因最常與發(fā)生MSI的Lynch綜合征有關(guān),MSH2高表達(dá)也表明在DNA復(fù)制過(guò)程中,癌細(xì)胞的增殖率較高,它們更需要糾正突變和DNA損傷[27]。有文獻(xiàn)表示MSH6過(guò)表達(dá)也是PCa侵襲性的標(biāo)志[28],盡管未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但MSH6過(guò)表達(dá)似乎是腫瘤預(yù)后較差的標(biāo)志。推測(cè)MSH6蛋白過(guò)表達(dá)是因?yàn)镈NA復(fù)制紊亂需要DNA修復(fù)系統(tǒng)來(lái)修復(fù)。一方面有腫瘤和正常組織都缺乏MSH6表達(dá)的病例;另一方面,有正常組織弱表達(dá)而腫瘤組織過(guò)表達(dá)的病例。這種正常組織和腫瘤之間的差異表明MSH6可能存在過(guò)表達(dá),并且可以推測(cè)這種特征反映了更高的腫瘤侵襲性[29]。PMS2表達(dá)缺失是一個(gè)罕見(jiàn)的事件,但發(fā)現(xiàn)與前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)復(fù)發(fā)之間存在關(guān)聯(lián)。Norris等[28]也證實(shí)PMS2表達(dá)增加是PCa預(yù)后標(biāo)志物。MLH1表觀遺傳沉默大多發(fā)生在結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌中,在PCa中發(fā)生頻率極低[30]。

綜上所述，研究中所指的課程連貫性主要具有以下特征：一方面，課程內(nèi)容具有內(nèi)部整體性（詳見(jiàn)文中“內(nèi)容分布”“主題選擇”“主題連續(xù)性”等內(nèi)容的探討）；另一方面，課程內(nèi)容知識(shí)在邏輯層面上具有次序性（詳見(jiàn)文中“主題邏輯結(jié)構(gòu)”等內(nèi)容的探討）．

關(guān)于接受免疫治療的具有dMMR的PCa患者的文獻(xiàn)較少。有文獻(xiàn)報(bào)道dMMR/MSI-H的PCa中PSA50緩解率為54.5%,在MMR突變的晚期PCa患者中,發(fā)現(xiàn)接受PD-1抑制劑治療的2例患者在12周時(shí)實(shí)現(xiàn)了≥9%的前列腺特異性抗原應(yīng)答,伴有MMR突變的晚期PCa患者似乎對(duì)激素治療及PD-1抑制劑的反應(yīng)特別敏感[30]。Graham等[11]報(bào)道了相似的PSA50緩解率為53%,在