牛荷

日前，福建省醫(yī)保局首任局長、三明市人大常委會原主任詹積富等在《三明日報》撰文，公布了三明醫(yī)改的最新改革成效。文章提到，福建省三明市的醫(yī)院工資總額由改革前2011年的3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2022年的20.11萬元；2022年，該市醫(yī)生最高年薪達58.28萬元。

“三明醫(yī)改中，醫(yī)務(wù)人員的薪酬改革是他們最看重的部分。如果醫(yī)務(wù)人員的利益得不到保護，薪酬得不到提高，醫(yī)改也無從談起。”陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才告訴《中國新聞周刊》。

2010年，國家公立醫(yī)院改革試點全面啟動，三明醫(yī)改被視為國家醫(yī)改的樣板。今年2月，國家衛(wèi)健委召開的一場新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)健委體改司副司長莊寧表示，將以地市為單位深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗。

一直以來，醫(yī)護人員薪酬改革，都是醫(yī)改中的重中之重。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵告訴《中國新聞周刊》，全國范圍內(nèi)，醫(yī)改是分階段進行的，前一階段以控制醫(yī)療費用不合理增長為主，現(xiàn)階段主要通過“三醫(yī)”協(xié)同治理，讓醫(yī)療進一步回歸到醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的初心上，讓醫(yī)生獲得體面的收入和應(yīng)有的價值認可。

讓薪酬與科室收入脫鉤

三明醫(yī)改于2012年啟動，是以公立醫(yī)院綜合改革為切入點而進行的“三醫(yī)”（即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動綜合改革。

詹積富等發(fā)表在《三明日報》上的文章中提到，三明醫(yī)改經(jīng)歷了三個階段：第一階段，整治以賺錢為中心階段，從藥品入手，重拳治理回扣和不正確醫(yī)療行為，懲治藥品流通領(lǐng)域腐??；第二階段，回歸以治病為中心階段，讓醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，不過度治療用藥；第三階段，建設(shè)以健康為中心階段，通過改革醫(yī)保打包支付制度、薪酬制度改革等舉措，讓醫(yī)務(wù)人員希望病人越少越好。

陶紅兵表示，國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬實行的是財政差額撥款。工齡、職稱與崗位決定的崗位工資、薪級工資等共同構(gòu)成“底薪”。醫(yī)院與科室根據(jù)盈利情況形成的績效工資，構(gòu)成醫(yī)生收入中的“獎金”。

2021年7月，由人社部等五部門聯(lián)合制定的《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，對2006 年確立的崗位績效工資制度下薪酬構(gòu)成及經(jīng)費來源，進行了精細化調(diào)整。依據(jù)該意見，在薪酬總量上，可以突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，根據(jù)當年醫(yī)療服務(wù)收入收益合理增加薪酬總量；薪酬來源上，逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入中的比例，將醫(yī)保結(jié)余留用資金主要用于人員績效等。

詹積富等在文中提到，三明醫(yī)改通過“騰籠換鳥”理順醫(yī)療服務(wù)價格，先后11次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標準超過10000項；打破用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入計算提成的績效工資制度，實行全員崗位目標年薪制，主任醫(yī)師年薪達到城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的5倍。

詹積富等稱，2012～2023年，三明市的醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長6.98％，相比于2006～2011年年均19.4％的增幅，增速回歸理性。醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37％提高到46.07％，醫(yī)院收入含金量明顯提升。

但現(xiàn)實中，對國內(nèi)絕大多數(shù)公立醫(yī)院而言，由于醫(yī)療技術(shù)收費價格偏低，醫(yī)保按照偏低醫(yī)療收費價格支付，影響了醫(yī)院收入，進而導(dǎo)致醫(yī)院很難對醫(yī)務(wù)人員的勞動合理補償。

“很多醫(yī)療服務(wù)項目的收費已不能適應(yīng)當前實際情況，需要調(diào)價?！北本┮凰揍t(yī)院的神經(jīng)科主任醫(yī)師告訴《中國新聞周刊》，神經(jīng)科檢測一些疾病時要用到量表檢查，耗時至少一個多小時，但定價從上世紀90年代開始就是20元左右/次，除去醫(yī)院扣除的費用，真正流向科室的收入只有幾元。因為耗時長、費用低，現(xiàn)在相關(guān)檢測人員基本不再給病人開這項檢查。

在陶紅兵看來，按照醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指標要求，醫(yī)療服務(wù)收入占整個醫(yī)療收入的比例應(yīng)達到60％。如果不進行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，很難達到這一比例，目前，國內(nèi)這一比例大約為30％～40％。他表示，需要關(guān)注的是，提高醫(yī)療服務(wù)費用后醫(yī)院增加的收入，能否體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的薪酬上。

2020年11月18日，三明市第一醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員向前來咨詢藥品報銷問題的居民講解相關(guān)政策。圖/新華

在前述三甲醫(yī)院神經(jīng)科主任醫(yī)師看來，目前不合理的定價體系，是導(dǎo)致科室間產(chǎn)生收入差距的核心原因。陶紅兵認為，諸如兒科、感染科這些整體收入偏低的科室，醫(yī)院應(yīng)考慮給其提供等價值的薪水，不能讓其與其他科室收入差距過大。他建議，醫(yī)務(wù)人員的薪酬收入應(yīng)與科室醫(yī)療收入脫鉤。

“不僅用于治療，還擴展到健康”

截至2017年9月，全國所有公立醫(yī)院取消藥品加成。這意味著，醫(yī)院不能再依賴藥品收入。據(jù)報道，根據(jù)歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，藥品收入占據(jù)公立醫(yī)院總收入四成以上。

國務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠立對《中國新聞周刊》表示，實行藥品零加成政策后，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入來源主要包括醫(yī)保和患者付費。盡管政府對公立醫(yī)院的撥款有限，但對其收入和分配的管制卻很多。比如，政府醫(yī)保部門報銷目錄和付費政策變化，直接影響醫(yī)院醫(yī)療收入。公立醫(yī)院是事業(yè)單位，其人事薪酬制度受制于政府人社部門對醫(yī)院工資總額和分配結(jié)構(gòu)的規(guī)定。此外，政府物價部門又通過對患者收費項目和價格的管制，影響公立醫(yī)院收入渠道的寬窄。劉遠立認為，薪酬制度改革的核心不在醫(yī)院內(nèi)部，而是政府對公立醫(yī)院治理政策和體系的改革。

詹積富曾于2021年撰文指出，從2013年開始，針對原有公立醫(yī)療機構(gòu)工資制度不合理的問題，三明市開始實行新的工資總額核算制度，將醫(yī)院總收入分為三塊，即藥品耗材、檢查化驗、診查護理床位及手術(shù)治療收入，后者為醫(yī)療服務(wù)性收入。醫(yī)院人員工資總額僅與醫(yī)療服務(wù)性收入掛鉤。同時，將違規(guī)使用的醫(yī)?；饛墓べY總額中直接扣除。？？

2016年開始，三明市要求醫(yī)院降低醫(yī)療成本。2017年起，三明市對醫(yī)保基金實行打包支付，結(jié)余資金的80％計入工資總額。2019年，三明市進一步明確，醫(yī)院當年度發(fā)放工資總量由當年度工資總額、按疾病診斷相關(guān)分組績效獎勵資金、慢性病管理績效考核獎勵資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入四部分構(gòu)成。

詹積富等在日前發(fā)表的文章中談到，要著力提升醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?，一方面，改革醫(yī)保管理體制，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合實現(xiàn)“三保合一”；另一方面，改革醫(yī)保支付制度，醫(yī)保基金使用不僅用于治療，還擴展到健康；醫(yī)?；鸢慈祟^年度打包支付，醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分納入醫(yī)療服務(wù)性收入。

徐毓才表示，“不僅用于治療，還擴展到健康”，算是三明的創(chuàng)新和突破點。當一個地區(qū)疾病預(yù)防做到位后，人們少生病或者因為及早檢查避免大病，醫(yī)?；鹱匀挥懈嘟Y(jié)余，這使得醫(yī)院有更多資金給醫(yī)生發(fā)工資。劉遠立表示，三明改革的實質(zhì)是醫(yī)院和醫(yī)生激勵機制的改革。通過藥品招標采購大幅度降低藥價，將醫(yī)務(wù)人員收入與化驗檢查、藥品耗材收入脫鉤等方式，盡量減少醫(yī)院不合理創(chuàng)收的沖動。同時，節(jié)省下的醫(yī)?；鸩扇∧晷街?、總額預(yù)付制等支付方式改革。

不過，三明醫(yī)改模式在全國推廣仍面臨很多挑戰(zhàn)。三明市衛(wèi)健委2020年曾發(fā)文稱，三明醫(yī)改最重要的成果是 “三醫(yī)”聯(lián)動改革，“三醫(yī)”聯(lián)動是一種醫(yī)改頂層設(shè)計，涉及部門利益太多，協(xié)調(diào)難度過大，導(dǎo)致“三明模式”不易復(fù)制。正因為三明醫(yī)改的成功具有極大偶然性，并不是每個地方都具有這樣天時、地利、人和的條件，所以“三醫(yī)”聯(lián)動改革要想全面推廣，需要國家層面的醫(yī)療體制變革來保證。

在劉遠立看來，關(guān)于醫(yī)生的薪酬改革，涉及醫(yī)院總收入這一“蛋糕”的大小和醫(yī)院內(nèi)部如何分“蛋糕”兩個層面。在他看來，內(nèi)地公立醫(yī)院薪酬制度改革包括兩方面：一是擴大醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)；二是改革限制公立醫(yī)院蛋糕合理做大的政策和制度性障礙。

2021年7月，人社部等五部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》中指出，公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金，主要用于相關(guān)人員績效。陶紅兵分析，只有通過藥品集中采購，取消藥品加成和規(guī)范醫(yī)生行為，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，采取自主分配的年薪計算工分制等，才能在合理動機的基礎(chǔ)上，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

年薪制會大規(guī)模推開嗎？

2013年，三明市對22家縣級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師實行目標年薪制。醫(yī)生年薪由基本年薪和績效年薪兩部分構(gòu)成，按照城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的2～3倍確定，并動態(tài)調(diào)整。2021年，三明市不同職稱等級的醫(yī)生目標年薪從11萬元～30萬元不等。去年，河北、安徽兩省相繼出臺文件，擬實行“院長年薪制”，也曾引發(fā)廣泛關(guān)注。

三明市財政局黨組成員、副局長胡晨暉在2023年6月的采訪中談到，2021年，三明市將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所納入醫(yī)共體統(tǒng)一管理，核定全市總醫(yī)院（含縣鄉(xiāng)村）工資總額26.89億元。醫(yī)院在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元，提高到2021年的13.12萬元，其中醫(yī)生團隊的人年均年薪由5.65萬元，增加到18.72萬元。

在劉遠立看來，行為經(jīng)濟學(xué)有一個著名的“前景理論”，說的是“得而復(fù)失”對人的刺激最大，這也是年薪制的理論基礎(chǔ)：一方面，制定一個理論年薪標準；另一方面，制定一個較為嚴格的考核指標，并根據(jù)實際工作成效的考核結(jié)果，采取“倒扣”的方式動態(tài)調(diào)節(jié)年薪發(fā)放額度。因此，無論是領(lǐng)導(dǎo)層先行先試，還是全員推廣，年薪制的有效性都取決于理論年薪的強度和考核指標的精度。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向《中國新聞周刊》表示，年薪制的核心點在于年薪標準怎么制定，以及“扣”的力度有多大。年薪標準制定后，如果醫(yī)院業(yè)務(wù)量上不去，“扣”太多醫(yī)生也吃不消。金春林認為，考核后，年薪會有上下浮動，但這一浮動也應(yīng)該控制在一定范圍內(nèi)，不能過高或過低。徐毓才表示，三明市推進的年薪制中，大部分醫(yī)生的平均薪資水平高于當?shù)厮ǖ哪繕四晷?，能起到激勵醫(yī)務(wù)人員的作用。

全國范圍內(nèi)，各地醫(yī)院年薪制的改革力度不同。2023年5月，發(fā)表在《中國醫(yī)院管理》期刊上的一篇文章指出，北京市、江蘇省和江西省推行公立醫(yī)院主要負責人年薪制，年薪水平一般設(shè)定為職工年人均薪酬水平的1.5～3倍；福建省規(guī)定，公立醫(yī)院主要負責人年薪，由同級財政全額承擔；廣東、山西、浙江等地規(guī)定，公立醫(yī)院主要負責人年薪水平，不得超過本單位職工年人均薪酬水平的3倍。

2020年11月18日，居民在福建省三明市第一醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢、辦理手續(xù)。圖/新華

譽方醫(yī)管創(chuàng)始人秦永方告訴《中國新聞周刊》，推進年薪制應(yīng)該注意的是，年薪制的經(jīng)費來源從何而來，怎么確保在年薪制基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員的積極性不下降？醫(yī)保是否有足夠資金支持年薪制？這些問題的答案，目前還在探索中。他認為，大面積推廣全員年薪制并不現(xiàn)實。他分析說，可能五年甚至十年之后，薪酬制度改革才能迎來大幅度調(diào)整。

多名受訪專家表示，整體上，目前國內(nèi)公立醫(yī)院的薪酬改革，還沒有達到實際期望的效果。徐毓才表示，薪酬改革背后涉及多方利益。他建議，政府應(yīng)逐漸放權(quán)，比如將一些醫(yī)療服務(wù)價格的定價權(quán)，交給醫(yī)院和醫(yī)生。藥品、耗材的市場價格一直在變，因此醫(yī)療服務(wù)價格很難定得準確。市場交易行為價格，一定是在市場交易的過程中形成的，如果醫(yī)院和醫(yī)生對某項醫(yī)療服務(wù)定價高，患者不為其買單，那這項服務(wù)后續(xù)也只能降價。

去年7月，國家衛(wèi)健委等六部門曾聯(lián)合印發(fā)文件，明確當年下半年深化醫(yī)改的重點。文件提到，要促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局、推進醫(yī)藥領(lǐng)域改革和創(chuàng)新發(fā)展、發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。劉遠立認為，這些也有助于薪酬制度增量改革。他分析說，應(yīng)允許龍頭醫(yī)院在“帶教”“集團化管理”等方面獲得合理補充性業(yè)務(wù)收入；促進多層次醫(yī)療保障有序銜接會給公立醫(yī)院帶來商保的收入來源；“推進醫(yī)藥領(lǐng)域改革和創(chuàng)新發(fā)展”會給研究型醫(yī)院帶來科研和轉(zhuǎn)化收入的增長空間。

更重要的是，應(yīng)改革公立醫(yī)院非醫(yī)療服務(wù)的收費政策，允許公立醫(yī)院提供以醫(yī)保報銷為主的技術(shù)性服務(wù)，也提供自費為主的非醫(yī)療性服務(wù)。“只有讓醫(yī)療價格更充分體現(xiàn)價值，非醫(yī)療服務(wù)的多層次需求得到滿足，實行差別收費、交叉補貼，才能讓公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟條件下，在堅持醫(yī)療服務(wù)公益性的前提下，有一個基于滿足多元化、多層次需求的可持續(xù)發(fā)展的籌資機制?！眲⑦h立說。