郭霞 陳名 謝國(guó)華

【摘要】 目的 觀察急性上消化道出血患者聯(lián)合應(yīng)用白眉蛇毒凝血酶、泮托拉唑治療的臨床效果。方法 選擇崇義縣人民醫(yī)院臨床消化內(nèi)科于2021年1月—2023年4月收治的80例急性上消化道出血患者，通過(guò)紅藍(lán)雙色球隨機(jī)分為單藥組（40例）、聯(lián)合組（40例）。單藥組應(yīng)用泮托拉唑治療，聯(lián)合組應(yīng)用泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒凝血酶治療，3 d后評(píng)價(jià)止血效果，觀察記錄癥狀緩解時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較2組治療前后凝血功能指標(biāo)[D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）]、炎癥應(yīng)激指標(biāo)[皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）]。結(jié)果 聯(lián)合組止血總有效率高于單藥組（P＜0.05）；聯(lián)合組血便、嘔血、黑便緩解時(shí)間短于單藥組（P＜0.05）；治療后2組D-D、TT、Cor、NLR、CRP水平低于治療前，F(xiàn)IB與PLT水平高于治療前，且聯(lián)合組降低/升高幅度優(yōu)于單藥組（P＜0.05）；2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 急性上消化道出血患者應(yīng)用泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒凝血酶治療，可進(jìn)一步提高止血效果，加快癥狀緩解，改善患者凝血功能，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 急性上消化道出血；白眉蛇毒凝血酶；泮托拉唑；止血效果；凝血功能

文章編號(hào)：1672-1721（2024）10-0037-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R573.2

急性上消化道出血占全部消化道出血的65%左右，其發(fā)生與食管損傷、胰膽管病變、消化性潰瘍、胃炎以及藥物應(yīng)用有關(guān)，日常暴飲暴食、精神創(chuàng)傷、酗酒等因素也會(huì)在一定程度上增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。急性上消化道出血可導(dǎo)致患者嘔血不止，出現(xiàn)黑便等典型癥狀，如果不及時(shí)止血，會(huì)進(jìn)一步降低血容量，引起貧血，甚至造成失血性休克[1]。因此，高效迅速止血是救治急性上消化道出血患者的關(guān)鍵。用藥控制出血是現(xiàn)代臨床治療急性上消化道出血過(guò)程中最重要的一環(huán)。泮托拉唑是一種臨床消化內(nèi)科廣泛應(yīng)用的質(zhì)子泵抑制劑，抗酸作用強(qiáng)，可減少胃酸分泌，輔助抑菌，快速止血[2]，但是單一用藥止血效果有限，目前臨床多采用二聯(lián)藥物協(xié)同治療。白眉蛇毒凝血酶主要通過(guò)縮短凝血系統(tǒng)激活時(shí)間達(dá)到快速止血的目的[3]，常用于術(shù)前預(yù)防性出血以及術(shù)后止血治療，備受婦科、產(chǎn)科、口腔科、外科青睞。本研究納入80例急性上消化道出血患者，探討泮托拉唑與白眉蛇毒凝血酶聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇崇義縣人民醫(yī)院臨床消化內(nèi)科于2021年1月—2023年4月收治的80例急性上消化道出血患者，通過(guò)紅藍(lán)雙色球法隨機(jī)分為單藥組（40例）、聯(lián)合組（40例）。單藥組男性23例，女性17例；年齡35～61歲，平均（48.52±7.79）歲；出血至入院時(shí)間3～11 h，平均（7.05±1.55）h。聯(lián)合組男性25例，女性15例；年齡32～60歲，平均（48.55±7.82）歲；出血至入院時(shí)間2～12 h，平均（7.14±1.58）h。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合胃鏡檢查確診為急性上消化道出血；存在不同程度嘔血、柏油樣黑便等典型癥狀，部分患者伴有發(fā)熱、血壓降低、臉色泛白、全身乏力、四肢寒涼等表現(xiàn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；簽署知情同意書；肝腎功能正常，無(wú)心腦血管意外；意識(shí)狀態(tài)良好；無(wú)過(guò)敏史；既往無(wú)胃腸手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前4周接受過(guò)相關(guān)治療；合并嚴(yán)重血液??；咯血；凝血機(jī)制異常；存在良惡性腫瘤；有精神病史；懷孕婦女或哺乳者；因故退出研究者。

1.4 方法

所有患者入院后臥床靜養(yǎng)，按需補(bǔ)充血容量、水電解質(zhì)及維生素K，禁止飲食，持續(xù)低流量吸氧，并進(jìn)行對(duì)癥支持處理。

單藥組40例患者在對(duì)癥支持處理同時(shí)加用泮托拉唑（湖南賽隆藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123369，規(guī)格40 mg），每次取40～80 mg泮托拉唑與質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液100 mL混合均勻后靜脈滴注，早晚各1次，

3 d后觀察臨床效果。

聯(lián)合組40例患者則在單藥組基礎(chǔ)上聯(lián)用白眉蛇毒凝血酶（錦州奧鴻藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041730，規(guī)格1 kU），經(jīng)靜脈注入0.5～1.5 kU，早晚各1次，3 d后觀察臨床效果。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）癥狀緩解時(shí)間。主要包括血便、嘔血、黑便等消化道出血典型癥狀。（2）凝血功能。治療前以及治療3 d后抽取患者3～5 mL肘部靜脈血，通過(guò)免疫散射比濁法檢測(cè)D-二聚體（D-D）水平，采用凝血分析儀測(cè)定凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）水平，應(yīng)用血小板分析儀測(cè)定血小板（PLT）水平。（3）炎癥應(yīng)激反應(yīng)。治療前以及治療3 d后常規(guī)離心處理外周靜脈血10 min，獲取血清，利用全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平，計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR），并通過(guò)免疫比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）水平。（4）不良反應(yīng)。觀察患者臨床用藥治療期間胃腸脹氣、頭暈頭痛、皮膚過(guò)敏等發(fā)生情況。（5）臨床療效。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為黑便、嘔血以及血便等癥狀全部消退，大便潛血轉(zhuǎn)陰，24 h內(nèi)出血停止，胃鏡檢查結(jié)果提示潰瘍出血停止；好轉(zhuǎn)為黑便、嘔血以及血便等癥狀明顯減輕，大便潛血轉(zhuǎn)陰，24～72 h出血停止，胃鏡檢查結(jié)果提示潰瘍面無(wú)活動(dòng)性出血；無(wú)效為黑便、嘔血以及血便等癥狀未改善，大便潛血陽(yáng)性，72 h后出血未停止，胃鏡顯示潰瘍面有活動(dòng)出血[5]?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果

聯(lián)合組止血總有效率高于單藥組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 癥狀緩解時(shí)間

聯(lián)合組血便、嘔血、黑便緩解時(shí)間均短于單藥組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 凝血功能

治療前，2組D-D、TT、FIB、PLT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組D-D、TT水平較治療前有所下降，F(xiàn)IB、PLT水平較治療前明顯升高，且聯(lián)合組降低/升高幅度優(yōu)于單藥組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 炎癥應(yīng)激反應(yīng)

治療前，2組Cor、NLR、CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組Cor、NLR、CRP水平較治療前有所下降，且聯(lián)合組均低于單藥組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng)

2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

急性上消化道出血病情多變、發(fā)展快，如果不及時(shí)控制出血，致死率10%～15%[6]，故盡快高效止血對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。藥物治療是現(xiàn)代臨床控制急性上消化道出血的常用方法。出血病因不明、首次出現(xiàn)消化道出血的患者有必要進(jìn)行二聯(lián)用藥治療。

本研究中，聯(lián)合組止血總有效率高于單藥組（P＜0.05），說(shuō)明泮托拉唑與白眉蛇毒凝血酶聯(lián)用止血效果更佳，可能與二者協(xié)同增效有關(guān)。聯(lián)合組血便、嘔血、黑便緩解時(shí)間短于單藥組（P＜0.05）。究其原因，泮托拉唑選擇作用于胃黏膜壁細(xì)胞，抑制壁細(xì)胞中H+-K+-ATP酶活性，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)運(yùn)到胃中，從而抑制胃酸的分泌。泮托拉唑在弱酸環(huán)境中比同類藥物更為穩(wěn)定，還能減少胃液分泌量并抑制胃蛋白酶的分泌及其活性，減少胃液和胃酸對(duì)潰瘍病灶及病灶內(nèi)血管的腐蝕，使血管破裂處得到修復(fù)[7]。白眉蛇毒凝血酶取自于白眉蝮蛇的蛇毒中，內(nèi)含主要成分凝血酶，可通過(guò)鈣離子作用調(diào)節(jié)血小板功能，促使凝血激酶活性提高，進(jìn)而促使血小板凝聚，發(fā)揮止血作用。白眉蛇毒凝血酶可激活血管缺損部位的類凝血酶，促使凝血酶大量增加，進(jìn)而加快血液凝固進(jìn)程，提高止血效率，縮短癥狀緩解時(shí)間，促進(jìn)破裂的血管盡快形成血栓而止血[8]。泮托拉唑穩(wěn)定性比蘭索拉唑、奧美拉唑更強(qiáng)，有利于胃內(nèi)pH值維持在6.0以上，發(fā)揮凝血功能，增強(qiáng)止血效果[9]。

凝血功能增強(qiáng)是提高止血效果的關(guān)鍵[10]。本研究中，治療后2組D-D、TT水平降低，F(xiàn)IB與PLT水平升高，且聯(lián)合組降低/升高幅度優(yōu)于單藥組（P＜0.05），說(shuō)明泮托拉唑與白眉蛇毒凝血酶聯(lián)用有利于凝血功能增強(qiáng)。究其原因，泮托拉唑可減少胃酸分泌，維持胃內(nèi)pH值，故而有效延緩凝血塊形成速度，增強(qiáng)凝血效果；白眉蛇毒凝血酶可以選擇性作用于出血點(diǎn)，與泮托拉唑協(xié)同互補(bǔ)，增加纖維蛋白合成，激活凝血酶，加快血小板聚集[11]。

炎癥應(yīng)激在急性上消化道出血過(guò)程中有一定的參與作用，持續(xù)處于炎癥應(yīng)激狀態(tài)下不僅顯著增加止血難度，還可能引起再出血。本研究中，治療后2組Cor、NLR、CRP水平降低，且聯(lián)合組顯著低于單藥組（P＜0.05），說(shuō)明泮托拉唑與白眉蛇毒凝血酶聯(lián)用有利于減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，泮托拉唑通過(guò)穩(wěn)定胃內(nèi)環(huán)境，緩解病癥，促進(jìn)患者身體恢復(fù)；白眉蛇毒凝血酶能夠抑制氧自由基聚集，可加強(qiáng)對(duì)氧自由基的清除能力，提高機(jī)體防御功能，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損害，預(yù)防再出

血[12]。本研究中，聯(lián)合組胃腸脹氣、頭暈頭痛、皮膚過(guò)敏總發(fā)生率與單藥組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明泮托拉唑與白眉蛇毒凝血酶聯(lián)用有較好的安全性。

綜上所述，急性上消化道出血患者采用泮托拉唑與白眉蛇毒凝血酶聯(lián)合治療效果確切，能夠顯著提高止血率，加快癥狀緩解，增強(qiáng)凝血功能，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，安全性高，值得借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1] 柴振偉.急性上消化道出血患者的臨床特征及不良預(yù)后的影響因素[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2022，31（19）：3560-3563.

[2] 張慶福.奧美拉唑與泮托拉唑治療上消化道出血的臨床療效比較[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2022，26（20）：55-57.

[3] 閆偉，張丹.注射用白眉蛇毒血凝酶聯(lián)合奧美拉唑治療上消化道出血患者的臨床效果[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2022，17（1）：83-85.

[4] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（8）：571-578.

[5] 毛熙偉.奧美拉唑與白眉蛇毒血凝酶聯(lián)合治療消化性潰瘍并出血的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021，18（20）：66-69.

[6] 宋寧，馬培梁.白眉蛇毒血凝酶聯(lián)合生長(zhǎng)抑素及泮托拉唑?qū)毙陨舷莱鲅颊哐装Y、應(yīng)激指標(biāo)的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，35（10）：1401-1405.

[7] 張磊.泮托拉唑治療消化性潰瘍出血的療效及對(duì)生長(zhǎng)因子的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2021，42（11）：2670-2672.

[8] 周海濤.奧美拉唑聯(lián)合血凝酶治療消化道出血效果及對(duì)凝血功能的影響研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2023，27（4）：54-56.

[9] 汪濤，胡晨，嚴(yán)進(jìn)錦，等.白眉蛇毒血凝酶對(duì)肺結(jié)核肺葉切除術(shù)患者術(shù)中出滲血量及凝血功能的影響分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（16）：2266-2267.

[10] 牟寒霜，邢軍奇.凝血功能指標(biāo)和血漿D-二聚體水平與消化性潰瘍出血患者出血嚴(yán)重程度和再出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2022，7（15）：8-11.

[11] 姜艷輝，江愛(ài)宗，王冰.白眉蛇毒血凝酶局部使用對(duì)減少胃癌根治術(shù)后滲出的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2020，23（3）：213-214.

[12] 蘭云.埃索美拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療消化性潰瘍并出血[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2019，19（8）：78-79.

（編輯：徐亞麗）