文｜王斐玉

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)取得一定成效，但仍面臨政策工具使用不均、農(nóng)村地區(qū)發(fā)展困境突出、護(hù)理服務(wù)供給能力薄弱等問(wèn)題。

——韓琳 第十四屆全國(guó)人大代表甘肅省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)

“財(cái)政部正式致函給我，采納了我的建議，將推進(jìn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度寫(xiě)進(jìn)了預(yù)算報(bào)告?！比珖?guó)人大代表、甘肅省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)韓琳在甘肅省代表團(tuán)的小組討論會(huì)上說(shuō)。

這幾年韓琳長(zhǎng)期奔走在基層，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力，了解老百姓的實(shí)際醫(yī)療需求。今年全國(guó)兩會(huì)，她帶來(lái)了關(guān)于推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)盡快全面實(shí)施的建議。

應(yīng)需試點(diǎn)

日前，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布了2023年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，數(shù)據(jù)顯示截至2023年年末，我國(guó)60周歲及以上人口有29697萬(wàn)，占總?cè)丝诘?1.1%，65周歲及以上有21676萬(wàn)人，占比為15.4%，老年人口數(shù)量與占比巨大。韓琳表示，在老年人口數(shù)量急劇增長(zhǎng)的同時(shí)，因社會(huì)結(jié)構(gòu)變化、經(jīng)濟(jì)壓力升高、文化觀念轉(zhuǎn)變等我國(guó)家庭照護(hù)功能逐漸弱化，失能、半失能老年人口長(zhǎng)期護(hù)理需求日益增加。

2023年8月，中國(guó)老齡科學(xué)研究中心發(fā)布的《中國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告(2021—2022)》顯示，截至2022年末，我國(guó)60歲及以上老年人中，失能、半失能老年人約為4400萬(wàn)。就全國(guó)范圍來(lái)看，約有15%的老年人在醫(yī)院短期護(hù)理、85%的老人在院外長(zhǎng)期護(hù)理。對(duì)于需要長(zhǎng)期護(hù)理的人來(lái)說(shuō)，主要有家庭照護(hù)和專業(yè)機(jī)構(gòu)照護(hù)兩種方式。家人可以24小時(shí)照護(hù)的是少數(shù)，大部分失能、半失能老人都需要到專業(yè)機(jī)構(gòu)去或者請(qǐng)人來(lái)上門照護(hù)。

韓琳分享，現(xiàn)在醫(yī)保已基本普及，大部分人生病能看得起病，但是出院以后長(zhǎng)期護(hù)理的需求卻很有可能拖垮一個(gè)家庭。同時(shí)她指出，老年人即便沒(méi)有失能或者半失能，也有護(hù)理需求。一些老年患者，除了一根尿管和胃管，醫(yī)院已不能為其提供更多的服務(wù)，只能出院由家人照護(hù)。老年人口長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題逐漸上升為一種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，迫切需要制度化有效應(yīng)對(duì)。

國(guó)家早已預(yù)料到這個(gè)問(wèn)題，從2016年開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，并逐步擴(kuò)大試點(diǎn)隊(duì)伍，取得了一定的成效，但仍不夠完善，有許多問(wèn)題。韓琳分析了試點(diǎn)八年的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策認(rèn)為，現(xiàn)有政策中環(huán)境型政策工具運(yùn)用最多，而需求型和供給型政策工具運(yùn)用頻率相對(duì)較低，存在不均衡性。

其中環(huán)境型政策工具數(shù)量雖多但內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均衡，金融服務(wù)類和稅收優(yōu)惠類政策沒(méi)有涉及，政策宣傳引導(dǎo)工具使用較少，政策信息以政府單向輸出為主，公眾對(duì)政策知曉率低，影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保率。

需求型政策工具嚴(yán)重短缺，尤其是服務(wù)外包、服務(wù)采購(gòu)、海外交流、繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制等政策工具運(yùn)用較少甚至缺乏，使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在短時(shí)間內(nèi)難以形成穩(wěn)定的市場(chǎng)，政策拉動(dòng)作用有限。各試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在基金籌集上多使用財(cái)政補(bǔ)貼工具，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)較重。

供給型政策工具的總量相對(duì)偏少且內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均衡，在供給型政策工具中，資金投入和人才培養(yǎng)工具占比較高，而基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和技術(shù)支持、資源配置等工具處于缺失狀態(tài)，不利于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給可持續(xù)發(fā)展。

韓琳說(shuō)，任何事物能長(zhǎng)期存在必定是供需平衡的。政府將資金支持給予機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)更多的是一種尋租行為。政府讓利于老百姓，老百姓選擇某個(gè)機(jī)構(gòu)并付費(fèi)，機(jī)構(gòu)收費(fèi)提供服務(wù)并不斷發(fā)展自身才是更好的循環(huán)。

畸輕畸重

《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)和推進(jìn)老齡化工作進(jìn)展情況的報(bào)告》顯示，截至2021年底，全國(guó)共有兩證齊全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)6492個(gè)，機(jī)構(gòu)床位總數(shù)175萬(wàn)張。而我國(guó)失能老人現(xiàn)已超過(guò)4000萬(wàn)，即便按照10%的機(jī)構(gòu)護(hù)理需求估計(jì)，仍存在較大缺口。但2020年全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率僅為50%。

供不應(yīng)需，但使用率卻只有50%，為何如此矛盾？韓琳根據(jù)調(diào)研及分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)公立養(yǎng)老院床位都是滿員，等待入住的人排了一長(zhǎng)串，但私立養(yǎng)老院之間差別就比較明顯。照護(hù)服務(wù)較好或條件優(yōu)越的私立養(yǎng)老院入住率比較高，偏遠(yuǎn)的或者是環(huán)境較差的養(yǎng)老院床位大量閑置。大眾往往更信賴公立養(yǎng)老院，住偏遠(yuǎn)的私立養(yǎng)老院一方面擔(dān)心老人會(huì)被忽視或苛待，另一方面擔(dān)心有突發(fā)情況無(wú)法及時(shí)送醫(yī)。而且很多私立養(yǎng)老院護(hù)理人員的照護(hù)水平差，只能生活照顧，無(wú)法醫(yī)療護(hù)理。

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，鄉(xiāng)村60周歲及以上、65周歲及以上老年人口占鄉(xiāng)村總?cè)丝诘谋戎胤謩e為23.81%、17.72%，比城鎮(zhèn)比重分別高出7.99個(gè)百分點(diǎn)、6.61個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村地區(qū)老齡化程度明顯高于城鎮(zhèn)水平，但農(nóng)村居民人均可支配收入?yún)s僅有城鎮(zhèn)居民的40%，生活水平相對(duì)落后，醫(yī)療保健支出占比也明顯低于城鎮(zhèn)居民。

然而，國(guó)家出臺(tái)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)政策文件尚未直接聚焦于農(nóng)村，農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)及運(yùn)行機(jī)制尚不完善，縣級(jí)政府發(fā)布的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策僅占到2.89%?！澳壳皡⒈Ｈ藛T僅限城鄉(xiāng)職工，受益面非常狹窄?！表n琳指出，農(nóng)村居民偏向家庭養(yǎng)老且收入水平低，保險(xiǎn)意識(shí)和購(gòu)買力不強(qiáng)，參保對(duì)象城鄉(xiāng)不均衡問(wèn)題本就突出，進(jìn)一步推廣難度較大。

“甘肅省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施年籌資，試點(diǎn)期間按照每人每年240元的標(biāo)準(zhǔn)籌資，個(gè)人和財(cái)政補(bǔ)貼各擔(dān)一半。試點(diǎn)各地大多如此，財(cái)政支出大，截至2022年底，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1.69億，累計(jì)支出基金624億元?！表n琳表示，隨著老齡化加深，需要的資金量越來(lái)越大，未來(lái)制度向農(nóng)村居民拓展面臨的資金缺口是核心問(wèn)題，缺乏完善的籌資機(jī)制，將會(huì)制約農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展。

提出建議

“我認(rèn)為一定要盡可能地讓長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)惠及更多人，尤其是農(nóng)村人口?！表n琳說(shuō)。

農(nóng)村人口居住分散且年齡結(jié)構(gòu)兩頭重中間輕，養(yǎng)老院不樂(lè)意花錢去，家里也沒(méi)人照顧，養(yǎng)老問(wèn)題更難辦。韓琳提出建議，建立農(nóng)村互助機(jī)制，年齡較小有自理能力且精力較為充沛的這部分老人可自愿注冊(cè)成為志愿者去照顧失能、半失能老人，為其提供護(hù)理類服務(wù)，其服務(wù)時(shí)長(zhǎng)會(huì)被記錄在冊(cè)，日后其憑借“儲(chǔ)蓄時(shí)長(zhǎng)”可兌換相同單位的養(yǎng)老服務(wù)。目前，此種方式已在上海、江蘇等地，以社區(qū)為單位，居委會(huì)自發(fā)組織試行，但由于沒(méi)有政策支持、制度保障、規(guī)范化管理等原因，效果平平泛泛。這種幫扶方式，在設(shè)計(jì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)農(nóng)村相關(guān)體制時(shí)可以參考。

隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn)，許多農(nóng)村居民為了更好的就業(yè)機(jī)會(huì)和生活條件遷移到城市，農(nóng)村產(chǎn)生了一些廢棄場(chǎng)所，她提出可以充分利用廢棄的房屋建立村級(jí)護(hù)理中心，由村衛(wèi)生室提供指導(dǎo)。

無(wú)論是農(nóng)村互助護(hù)理、設(shè)立村級(jí)護(hù)理中心，還是城鎮(zhèn)護(hù)理建設(shè)都需要專業(yè)的護(hù)理人員，護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)工作是重中之重。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)每3個(gè)失能老人要配備1名護(hù)理人員，盡管我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理人員已從3萬(wàn)人增加到了33萬(wàn)人，但相較于4000萬(wàn)的失能半失能老年人口基數(shù)，缺口仍然非常大。我國(guó)目前的護(hù)理員大多是40～60歲的中老年人，很少有年輕人愿意從事這項(xiàng)工作。目前長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)主要集中于生活照料和醫(yī)療護(hù)理，護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和類型單一，失能預(yù)防、康復(fù)、精神心理關(guān)懷內(nèi)容在一定程度上被忽視。

韓琳指出，出現(xiàn)這種情況有兩個(gè)重要原因，一是收入較低，二是門檻過(guò)低。因此，首先要提高待遇，先讓護(hù)理員這個(gè)職業(yè)進(jìn)入年輕人選擇范圍內(nèi)。其次是提高門檻，提高其社會(huì)地位讓年輕人愿意選擇這個(gè)職業(yè)。當(dāng)前絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招聘護(hù)士時(shí)都要求學(xué)歷是本科及以上，然而我國(guó)職業(yè)高中和中專院校培養(yǎng)的護(hù)士非常多，這部分人才可以作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高端人員使用。他們已經(jīng)接受了3～4年的護(hù)理教育，稍做培訓(xùn)即可快速上崗。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和學(xué)校簽訂協(xié)議合作培養(yǎng)，既能解決護(hù)理人員短缺問(wèn)題，又能解決就業(yè)問(wèn)題。同時(shí)，我國(guó)正在研發(fā)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)器人和重癥護(hù)理機(jī)器人，雖然它無(wú)法完全替代人類，但可以減輕一部分工作量，讓有限護(hù)理資源用到真正需要的地方。

科技的力量不止于此，“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理也正在推行中。APP提前預(yù)約，護(hù)理人員第二天可以根據(jù)需求上門服務(wù)，方便快捷?！啊ヂ?lián)網(wǎng)+’護(hù)理要大面積推行，第一個(gè)要解決的就是上門費(fèi)的問(wèn)題?！表n琳談到，甘肅省目前定價(jià)人工服務(wù)費(fèi)一次是130元，上班時(shí)間派出一個(gè)護(hù)士服務(wù)這個(gè)價(jià)格醫(yī)院是虧本的。但其實(shí)每個(gè)人身邊都有醫(yī)務(wù)工作者，如果能像外賣騎手一樣根據(jù)其居住地劃分范圍，在業(yè)余時(shí)間進(jìn)行這項(xiàng)工作，供需可能會(huì)相對(duì)平衡。但一定得做好監(jiān)管，注意安全問(wèn)題。

“我們應(yīng)該總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成適合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展路徑。在整個(gè)過(guò)程中需要特別注意各個(gè)部門之間的銜接，社保雖屬于財(cái)政部門，但也應(yīng)該與民政、衛(wèi)生健康委等系統(tǒng)進(jìn)行政策銜接，做好保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)?！表n琳強(qiáng)調(diào)，政策內(nèi)部需要優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，例如政策宣傳、資源配置和基礎(chǔ)線設(shè)施建設(shè)方面均衡，而不僅僅是制作環(huán)境性政策工具；政策整體要國(guó)家統(tǒng)籌，進(jìn)行統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

另外，她提到在體系方面，應(yīng)該運(yùn)用市場(chǎng)化機(jī)制，讓民營(yíng)經(jīng)濟(jì)資本加入投資，大力發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟(jì)，激發(fā)市場(chǎng)活力，加快發(fā)展多層次、多支柱養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。

在采訪最后韓琳呼吁，我國(guó)老齡化日益嚴(yán)重，有很多人已經(jīng)無(wú)法承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策一定要快速全面推開(kāi)，在推開(kāi)的過(guò)程中逐步完善。