謝琦瑤　袁冰倩　鄒令儀　王艷鋒

【摘 要】肩關節(jié)周圍炎又名肩周炎，多見于50歲左右中老年人。本病早期以疼痛為主，中期影響功能活動，嚴重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)將肩關節(jié)周圍炎歸屬于痹證范疇，分內(nèi)外二因，認為不榮則痛或不通則痛。王艷鋒主任運用以“開闔樞”理論為基礎的樞經(jīng)推拿對肩痹進行辨經(jīng)分型，選取部分樞經(jīng)手少陰經(jīng)與手少陽經(jīng)結合電針辨經(jīng)治療肩關節(jié)周圍炎，療效顯著。

【關鍵詞】肩關節(jié)周圍炎；樞經(jīng)推拿；辨經(jīng)；電針；醫(yī)案

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）06-0100-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.06.zgmzmjyyzz202406021

Director Wang Yanfengs Clinical Experience of Shujing Tuina Combined with Electroacupuncture

According to the Differentiation of Meridians to Treat Periarthritis of Shoulder

XIE Qiyao¹YUAN Bingqian¹ZOU Lingyi¹WANG Yanfeng^2△

1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208，China;

2.Yueyang Hospital Affiliated to Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Yueyang 414021，China

Abstract：Periarthritis of shoulder， known as shoulder periarthritis， is more common in middle-aged and elderly people around the age of 50. In the early stage， it is mainly pain， and in the medium term， it affects functional activities and seriously affects the quality of life of patients. Traditional Chinese medicine has classified shoulder periarthritis as paralysis syndrome， which is divided into internal and external causes. It is believed that it will be painful if it is not glorious or not circulating. Director Wang Yanfeng used the Shujing tuina based on the theory of “Kai He Shu” to distinguish the meridians of shoulder arthralgia， and selected some of meridians like hand Shaoyin meridian and hand Shaoyang meridian， combined with electroacupuncture to treat periarthritis of shoulder， with remarkable curative effect.

Key words：Periarthritis of Shoulder; Shujing Tuina; Six-meridian Syndrome Differentiation; Electroacupuncture; Medical Cases

肩關節(jié)周圍炎又稱肩周炎，國際上廣泛稱之為凍結肩，是指肩周軟組織（包括肩周肌、肌腱、滑囊和關節(jié)囊等）病變引起的以肩關節(jié)疼痛和活動功能障礙為特征的疾病^［1］。其主要原因是滑膜囊的慢性炎癥和關節(jié)囊的纖維化^［2］。根據(jù)流行病學統(tǒng)計，肩周炎的發(fā)病率在2%～5%^［3］。隨著現(xiàn)代人生活方式、作息時間的改變以及人口老齡化的增長，普遍缺乏運動鍛煉，工作時間過久，肩周炎的發(fā)病率也在逐年上升。本病好發(fā)于50歲左右的中老年人，女性發(fā)病率較男性高，單側發(fā)病較多^［4-5］。有研究顯示^［6］，糖尿病患者的肩周炎發(fā)病率是未患糖尿病者的5倍，這可能與糖尿病損害微血管^［7］，繼而發(fā)生微循環(huán)障礙，影響血液灌注，導致肌腱、滑囊、關節(jié)囊、關節(jié)軟骨等發(fā)生退變，引發(fā)肩周炎。肩周炎可分為急性期、慢性期、功能恢復期三個病程階段。第一階段（急性期）患者主要以患側肩部疼痛為主，入夜后疼痛感加重，患側肩周肌肉壓痛明顯。第二階段（慢性期）患者可感疼痛較前期緩解，前期疼痛明顯不敢活動而致此期功能活動受限明顯，患側抬手、穿衣、提物、梳頭等日常行為活動完成困難，影響生活質(zhì)量與心情。第三階段（功能恢復期）患者患肩不痛或疼痛不明顯，功能活動可基本正常，但病程日久者，患肩肌肉可發(fā)生萎縮。肩周炎雖然是自限性疾病，短則幾月，長則一兩年，癥狀就可自行緩解，但仍有50%～60%的患者的關節(jié)功能活動難以恢復正常，且易影響患者身心健康，產(chǎn)生情緒低下、抑郁等不良心理影響。在影像學表現(xiàn)上，X線檢查可無明顯異常，可排除骨性病變，MRI檢查可有關節(jié)囊積液、肩關節(jié)韌帶增厚等表現(xiàn)。目前西醫(yī)治療肩周炎的方法主要有口服止痛消炎藥物、關節(jié)鏡手術等治療手段，但長期口服西藥對人體副作用較大，影響胃腸及肝腎功能，而手術費用昂貴，不易被患者所接受。中醫(yī)治療肩周炎的方法主要有中藥口服、中藥外用、小針刀、針灸、推拿等，其副作用較小，療效佳，費用低，易被患者所接受。

王艷鋒主任醫(yī)師是湖南省岳陽市中醫(yī)醫(yī)院頸肩腰腿痛二科科主任，碩士研究生導師，有著二十余年的針灸推拿臨床經(jīng)驗，擅長治療關節(jié)脊柱相關疼痛性疾病。筆者通過跟師學習，總結王艷鋒主任運用樞經(jīng)推拿結合電針辨經(jīng)分型治療肩周炎的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

肩周炎可歸屬于肩痛范疇，古人對肩部疼痛相關疾病有一定認識，古籍中已有“肩似脫”“肩痛”“肩不舉”等類似記載?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！?sup>［8^］147中醫(yī)學將風、寒、濕等外感邪氣引發(fā)的疼痛稱為痹證。王清任所著《醫(yī)林改錯》將肩痛歸為痹病^［9］，故稱之為“肩痹”。 由于此病多發(fā)于50歲左右中老年人，又稱為“五十肩”，古時亦有“漏肩風”“肩凝癥”之稱。中醫(yī)學將肩痹的病因分內(nèi)外二因，內(nèi)因：一是機體稟賦不足，素體虧虛。腎藏先天之本，腎精不足，正氣虛損，素體虛弱，后天失于調(diào)理，肌肉腠理疏松，衛(wèi)外不固，易感外邪，外邪侵于肩部關節(jié)經(jīng)絡，邪氣阻滯，氣血運行不暢而致本病。二是年事漸高，肝腎精虧，氣血不榮，筋脈失養(yǎng)。肝在體合筋，主藏血，肝腎虧虛，血虛不榮，筋脈失養(yǎng)，腎主骨生髓，年高腎精虧少，生髓之力減弱，髓少無法滋養(yǎng)骨骼，而致骨節(jié)疏馳，不榮則痛。外因：外感風寒濕邪，經(jīng)絡受阻。因久吹冷氣，露肩過久，冒受風邪，或久處濕地，涉水過久，使風寒濕邪乘虛侵犯機體，邪氣留著肩部，阻滯關節(jié)筋脈，不通則痛。本病病機主要為肩部經(jīng)脈氣血虧虛，失于濡養(yǎng)或肩部經(jīng)脈氣血留滯不通。

2 樞經(jīng)推拿理論探討

“樞經(jīng)學說”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“開闔樞”理論^［10］。《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！?sup>［^8］28“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”^［8］28“樞”在古文中釋義為戶樞，門軸之義，古有“流水不腐，戶樞不蠹，動也，形氣亦然”之言，指出“樞”轉動之含義^［11］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次將“樞”之含義引入到經(jīng)絡中^［11］，“樞經(jīng)”即為手足少陽、少陰經(jīng)，強調(diào)了少陽、少陰經(jīng)的樞紐作用，樞轉表里之氣，主出入之間，樞轉人體氣血陰陽。少陽為樞，調(diào)節(jié)陽氣，樞轉陽明、太陽之氣^［12］。經(jīng)絡中的臟腑隸屬于經(jīng)絡范疇，故臟腑的作用功能與經(jīng)絡相一致。手少陽三焦經(jīng)，三焦通行腎精所化生之元氣，激發(fā)機體臟腑功能活動，氣能行津，三焦亦可運行津液，通調(diào)水道。足少陽膽經(jīng)，是主骨所生病者，膽經(jīng)可治骨節(jié)病，膽亦可條暢氣機，運行周身氣機。少陰為樞，樞轉人體陰陽^［12］。手少陰心經(jīng)，心為五臟六腑之大主，主血，奉心化赤，調(diào)控血液運行，濡養(yǎng)臟腑，發(fā)揮正常生理功能，心主火，心火下行，資助腎陽。足少陰腎經(jīng)，主藏精，精化氣，精足氣盛則機體旺盛，腎生骨髓，髓以養(yǎng)骨，腎精充足則骨骼強健，腎主水，腎水上濟，滋養(yǎng)心陰。從一身之火論，有君火與相火，心者，君主之官，主君火，肝腎主相火，皆可溫通臟腑經(jīng)絡。從五行論，心屬火，為陽中之太陽，主人體功能活動，乃生之本；腎屬水，為陰中之太陰，藏先天之精，為先天之本，故心腎乃人體臟腑陰陽之根本，對臟腑功能起決定性作用。從經(jīng)絡學討論，少陽為相火，少陰為君火，火主生發(fā)，少陽、少陰經(jīng)可溫煦肢體經(jīng)絡，暢達氣機。

樞經(jīng)推拿是源于經(jīng)典，發(fā)展于現(xiàn)代的一種新理念^［10］，它從古代“樞經(jīng)”學說理念中引申出來?！皹薪?jīng)”可樞調(diào)陰陽、樞暢氣機、樞通血脈、樞和氣血^［10］?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！?sup>［^13］85由此可見經(jīng)絡治病的重要地位。樞經(jīng)推拿治療肩周炎，選取樞經(jīng)部分手少陰經(jīng)、手少陽經(jīng)，因同名經(jīng)相通，此兩經(jīng)，循行時過肩部，“心手少陰之脈……下出腋下……”^［13］99“三焦手少陽之脈……循臑外上肩”^［13］100，正所謂經(jīng)絡所過，主治所及，取其醫(yī)治肩部疾病的近治功效。足少陽經(jīng)從頭走足，經(jīng)絡過肩，“膽足少陽之脈……至肩上”^［13］113，且膽經(jīng)主骨所生病。肩周炎歸屬痹病，《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》曰：“通則不痛，痛則不通?！?sup>［^14］《醫(yī)宗金鑒》曰：“傷損之證， 血虛作痛?！?sup>［15^］中醫(yī)認為疼痛多為不榮則痛或不通則痛。正所謂血氣不和，百病乃變化而生，樞經(jīng)推拿可以幫助肩周炎患者疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血。研究^［16］表明樞經(jīng)推拿可以抑制免疫炎癥反應，從而達到鎮(zhèn)痛效應。

3 樞經(jīng)推拿結合電針辨經(jīng)治療肩周炎

中醫(yī)臨床目前將肩周炎的經(jīng)絡辨證主要分為4種類型：手太陰經(jīng)型，特征：以患肢肩臂前側、內(nèi)側面疼痛為主，患肢后伸時痛感明顯；手陽明經(jīng)型，特征：以患肢肩前側痛感明顯，患肢外展時痛感加重；手少陽經(jīng)型，特征：以患肢肩外側痛感顯著，患肢外展時痛感加??；手太陽經(jīng)型，特征：以患肢肩臂后側疼痛明顯，患肢內(nèi)收時加重^［17］。

根據(jù)樞經(jīng)學說，行經(jīng)肩部的經(jīng)絡與肩關節(jié)局部結合五輸穴“井滎輸經(jīng)合”之中的“輸主體重節(jié)痛”^［18］及絡穴遠端取穴辨經(jīng)推拿。

手太陰經(jīng)型：用按揉法、法沿著手太陰經(jīng)、手少陰經(jīng)、手少陽經(jīng)走向推拿5～10 min，局部一指禪推拿肩前、云門、中府、極泉、少海、肩髎、臑會各1 min，點按神門、太淵、通里、列缺、中渚、外關、光明各1 min，行托肘搖肩法5～8次；手陽明經(jīng)型：用按揉法、法沿著手陽明經(jīng)、手少陽經(jīng)、手少陰經(jīng)走向推拿5～10 min，局部一指禪推拿臂臑、肩髃、巨骨、肩井、肩髎、臑會、少海、極泉各1min，點按三間、中渚、偏歷、外關、神門、通里、光明各1 min，行托肘搖肩法5～8次；手少陽經(jīng)型：用按揉法、法沿著手少陽經(jīng)、手少陰經(jīng)走向推拿5～10 min，局部一指禪推拿肩井、肩髎、臑會、極泉、少海各1 min，點按中渚、外關、神門、通里、光明各1 min，行托肘搖肩法5～8次；手太陽經(jīng)型：用按揉法、法沿著手少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)、手少陰經(jīng)走向推拿5～10 min，局部一指禪推拿肩井、肩前、肩髎、臑會、肩貞、臑俞、天宗、肩外俞、極泉、少海各1 min，點按中渚、后溪、神門、外關、支正、通里、光明各1 min，行托肘搖肩法5～8次。

早在1979年，肩周炎已被世界衛(wèi)生組織列為針灸適宜病種，針灸治療中的電針有著明確的鎮(zhèn)痛消炎作用^［19-20］。肩周炎主穴選用：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴。手太陰經(jīng)型加用尺澤、孔最、列缺等穴（肩髃與肩貞、肩髎與孔最、肩前與尺澤各接一組電針）。手陽明經(jīng)型加用肩井、曲池、合谷、三間等穴（肩髃與肩貞、肩井與肩髎、肩前與合谷、曲池與三間各接一組電針）。手少陽經(jīng)型加用清冷淵、中渚、外關等穴（肩髃與肩貞、肩髎與外關、清冷淵與中渚各接一組電針）。手太陽經(jīng)型加用天宗、養(yǎng)老、后溪等穴（肩髃與肩貞、肩髎與天宗、養(yǎng)老與后溪各接一組電針）。電針儀頻率0.2 hz，連續(xù)波，時間30 min，日1次。

4 醫(yī)案舉例

患者方某，女，59歲，2022年5月17日因“右肩關節(jié)脹痛半年”到我科就醫(yī)?；颊咦栽V半年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩關節(jié)脹痛不適，右肩關節(jié)活動可，在家自行貼膏藥治療后癥狀較前緩解，后癥狀逐漸加重，貼敷膏藥無效，提重物、梳頭、穿衣等日常生活困難，右上肢外展困難，于外院行封閉、小針刀治療后疼痛較前緩解，后仍有右肩關節(jié)脹痛伴關節(jié)活動障礙，局部無紅腫、發(fā)熱，無雙上肢麻木，無發(fā)熱、咳嗽、鼻塞流涕、乏力、腹瀉等不適，納一般，寐欠安，二便調(diào)。查體：右肩關節(jié)無紅腫，捫之不發(fā)熱，右肩關節(jié)疼痛，外展時加重，活動不利，右上肢抬舉及后伸困難（外展約40°，后伸約20°），右肩峰下壓痛（+），肩前側壓痛明顯，右肱骨大結節(jié)壓痛（+），右搭肩試驗（+），雙上肢感覺、肌力、肌張力正常。輔助檢查：血沉：29 mm/h↑，余相關檢驗未見異常；肩關節(jié)MRI示：右肩岡上肌腱、肩胛下肌腱變性損傷；右肱骨頭小囊性灶。西醫(yī)診斷：肩關節(jié)周圍炎；中醫(yī)診斷：肩痹（手陽明經(jīng)型）。針灸推拿治療：患者采取側臥位，暴露患肩及上肢，用維眾生牌絡合碘消毒穴位，取穴：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴、肩井、曲池、合谷、三間。具體操作：雙手用茂康牌玉潔新手消毒液消毒后，選用0.3 mm×40 mm與0.3 mm×50 mm安迪牌一次性無菌針灸針進行針刺，右手持針，快速破皮刺入穴位后，使用提插捻轉手法使患者感受到酸、麻、重、脹等得氣感，將肩髃與肩貞、肩井與肩髎、肩前與合谷、曲池與三間各連接一組電針，電針儀選用華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀，頻率0.2 hz，波形選擇連續(xù)波，強度以患者耐受舒適為度，時間30 min。取針后患者坐于板凳上，用按揉法、法沿著手陽明經(jīng)、手少陽經(jīng)、手少陰經(jīng)走向推拿5～10 min，局部一指禪推拿臂臑、肩髃、巨骨、肩井、肩髎、臑會、少海、極泉各1 min，點按三間、中渚、偏歷、外關、神門、通里、光明各1 min，行托肘搖肩法5～8次。上述治療每日1次。10次為1個療程。7 d后患者訴右肩關節(jié)疼痛緩解，1個療程后患者訴右肩關節(jié)疼痛較前好轉，功能活動障礙減輕，繼續(xù)鞏固治療1個療程后患者訴疼痛明顯減輕，肩關節(jié)功能活動較前明顯提升，告知注意事項后出院，后期電話隨訪訴其未再復發(fā)。

按：患者59歲，為中老年女性，日常勞作較多，是肩周炎的易發(fā)人群?；颊哂壹珀P節(jié)疼痛，外展時加重，肩前側壓痛明顯，辨經(jīng)為手陽明經(jīng)型，故針刺治療時加用手陽明經(jīng)穴位曲池、合谷、三間以疏經(jīng)通絡止痛。肩髃、肩前屬于肩三針穴位，主治肩痛不舉，上肢不遂^［21］。肩髎為樞經(jīng)手少陽三焦經(jīng)穴位，樞轉阻滯之氣機，行氣活血。肩井穴為樞經(jīng)足少陽膽經(jīng)腧穴，是此經(jīng)行至肩部唯一穴位。《甲乙經(jīng)》曰：“手（足）少陽、陽維之會?！?sup>［^22］肩井穴是手少陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、陽維脈交會穴，調(diào)節(jié)陽氣，同時此穴亦位處于肩部壓痛處，足少陽經(jīng)腧穴樞轉肩部不暢之氣機，行氣通絡活血。樞經(jīng)推拿選取手陽明經(jīng)、手少陽經(jīng)、手少陰經(jīng)，推拿手陽明經(jīng)以疏通本經(jīng)經(jīng)絡氣血，防治肌肉萎縮?！皹小苯y(tǒng)“開闔”^［10］，陽明主里為闔，少陽介于表里之間為樞，樞轉陽氣；少陰為樞，樞轉人體氣血陰陽。推拿少陽、少陰經(jīng)以樞暢陽明經(jīng)閉阻之氣機，樞通陰陽，樞和氣血。

5 小結

肩關節(jié)周圍炎的治療目前臨床上更傾向于保守治療，針灸推拿在治療肩周炎方面易于被患者接受。樞經(jīng)推拿正是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“開闔樞”理論中提煉并與推拿進一步結合而成，是古籍理論與現(xiàn)代理念的融合。樞經(jīng)推拿可從整體辨經(jīng)論治對肩痹以樞暢氣機、樞通血脈，達到通則不痛、榮則不痛的治療效果，而普通推拿僅重視局部肌肉緩解放松，無法顧及整體。王艷鋒主任應用樞經(jīng)推拿結合電針辨經(jīng)為治療肩周炎患者疼痛及功能障礙提供新的診療思路。

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（收稿日期：2023-06-28 編輯：徐 雯）