梁月勉,王維娜,張 培,秦 穎,王婭南

乳腺葉狀腫瘤曾被稱為“葉狀囊肉瘤”,WHO(2003)乳腺腫瘤分類將其命名為葉狀腫瘤,分為良性、交界性和惡性。葉狀腫瘤的上皮成分癌變少見(jiàn)(1%～2%),癌變多為導(dǎo)管癌、小葉原位癌和非特殊型浸潤(rùn)性癌,偶見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌、小管癌和黏液癌等,癌變多位于葉狀腫瘤局部[1-3]。因此,準(zhǔn)確鑒別乳腺葉狀腫瘤的良、惡性對(duì)患者的術(shù)式選擇和預(yù)后評(píng)估尤為重要。目前,組織學(xué)是診斷乳腺葉狀腫瘤的首要依據(jù),但仍具有一定局限性,尤其是交界性葉狀腫瘤的診斷可重復(fù)性低。本文主要探討交界性葉狀腫瘤內(nèi)小管癌的臨床病理學(xué)特征、診斷與鑒別診斷,以提高病理醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確性,避免潛在的陷阱。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性,42歲,因左側(cè)乳腺占位就診,血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物均正常,無(wú)惡性腫瘤病史和家族史。數(shù)字化斷層掃描見(jiàn)左側(cè)乳腺外側(cè)等密度腫物,形態(tài)規(guī)則,邊緣較光滑,局部見(jiàn)點(diǎn)狀和顆粒狀鈣化,考慮良性(BI-RADs 4A)。超聲見(jiàn)左側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié),界清,形態(tài)欠規(guī)整,周邊可見(jiàn)少量血流信號(hào)。專科查體:左側(cè)乳腺外側(cè)觸及一最大徑約2.0 cm質(zhì)韌腫物,界清,活動(dòng)度好,右側(cè)乳腺和雙腋下未觸及明顯異常病變。臨床考慮良性可能性大,需手術(shù)明確診斷,行腫瘤切除。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋,4 μm厚切片,采用HE、免疫組化EnVision兩步法染色,一抗p63、CK5/6、ER、PR、HER2、p120、E-cadherin、Ki67、錯(cuò)配修復(fù)功能檢測(cè)抗體(MLH1、MSH2、PMS2和MSH6)等,分別購(gòu)自北京中杉金橋公司和上海羅氏公司,均設(shè)陰、陽(yáng)性對(duì)照。ER、PR、Ki67、MLH1、MSH2、PMS2和MSH6陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞核,CK5/6、p120、HER2和E-cadherin陽(yáng)性信號(hào)定位于細(xì)胞膜。

2 結(jié)果

2.1 眼觀乳腺切除組織,大小3.8 cm×3.0 cm×1.5 cm,切面見(jiàn)最大徑約2.0 cm腫物,淡褐色質(zhì)略硬,腫瘤與周圍組織界限大部清楚,局部似侵及周圍乳腺組織,未見(jiàn)明顯包膜。

2.2 鏡檢腫瘤主要由短梭形間質(zhì)細(xì)胞和分化較好的小管狀上皮構(gòu)成(圖1)。小管均勻分布,細(xì)胞輕度異型,可見(jiàn)頂漿分泌,少許區(qū)域上皮略呈篩狀結(jié)構(gòu),小管周圍肌上皮細(xì)胞不明顯。間質(zhì)細(xì)胞密集,中度異型,核分裂象5～8個(gè)/10 HPF(圖2),偶見(jiàn)病理性核分裂象。周邊可見(jiàn)上皮和肌上皮形成的雙層上皮、間質(zhì)細(xì)胞形成的葉狀腫瘤樣結(jié)構(gòu)(圖3)。另見(jiàn)小灶小葉原位癌和導(dǎo)管上皮不典型增生,少量浸潤(rùn)性小葉癌(圖4)。浸潤(rùn)性癌均局限于葉狀腫瘤病變內(nèi),周圍乳腺組織未見(jiàn)明確柱狀細(xì)胞病變。

2.3 免疫表型小管狀上皮ER(圖5)和PR均強(qiáng)陽(yáng)性,HER2(0),Ki67增殖指數(shù)約10%,小管周圍p63、CK5/6和Calponin均陰性;小葉上皮內(nèi)瘤變區(qū)肌上皮存在,小灶肌上皮缺失,p63(圖6)、CK5/6陰性(圖7),E-cadherin陰性(圖8),p120胞質(zhì)弱陽(yáng)性(圖9),ER和PR均強(qiáng)陽(yáng)性,HER2(0),Ki67增殖指數(shù)5%;間質(zhì)細(xì)胞CD34陽(yáng)性,CD10和SMA均陰性,Ki67增殖指數(shù)約30%;無(wú)錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷(MLH1、MSH2、PMS2和MSH6均陽(yáng)性)。

2.4 病理診斷左側(cè)乳腺交界性葉狀腫瘤伴瘤內(nèi)浸潤(rùn)性癌,大部為小管癌,小灶為浸潤(rùn)性小葉癌。另外,可見(jiàn)小灶小葉原位癌和導(dǎo)管上皮不典型增生。

2.5 治療與隨訪患者行左側(cè)乳腺單純性切除和左側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,乳腺組織內(nèi)未見(jiàn)殘余腫瘤,前哨淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。本例未行放、化療,術(shù)后定期復(fù)查,隨訪6個(gè)月,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 臨床特征葉狀腫瘤是一組較少見(jiàn)的纖維上皮性腫瘤,占乳腺纖維上皮性腫瘤的2%～3%,好發(fā)于中年女性。葉狀腫瘤內(nèi)的乳腺癌發(fā)病率低,發(fā)病中位年齡46歲,好發(fā)于體內(nèi)激素分泌紊亂期,病因尚不清楚。臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊,邊界清楚,易誤認(rèn)為良性,個(gè)別腫瘤較大,可侵犯皮膚或胸壁[1]。超聲檢查通常為實(shí)性、低回聲的局限性腫塊,癌變多為病理檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

3.2 組織學(xué)特征根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞豐富程度、異型性、過(guò)度生長(zhǎng)、核分裂象和腫瘤邊界,葉狀腫瘤可分為良性、交界性和惡性。葉狀腫瘤內(nèi)的上皮成分常伴增生、鱗狀化生等,癌變少見(jiàn),占葉狀腫瘤的1%～2%。癌變類型可以為原位癌,也可為浸潤(rùn)性癌,以非特殊型浸潤(rùn)性癌和浸潤(rùn)性小葉癌多見(jiàn),偶見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌、小管癌和黏液癌等,癌變多位于葉狀腫瘤局部,診斷標(biāo)準(zhǔn)與乳腺癌相同。各型葉狀腫瘤內(nèi)上皮均可發(fā)生癌變,其中惡性葉狀腫瘤伴癌變多見(jiàn),交界性葉狀腫瘤內(nèi)的小管癌罕見(jiàn)。本例腫瘤周邊可見(jiàn)少量典型葉狀腫瘤結(jié)構(gòu),其余間質(zhì)細(xì)胞密集、異型,核分裂多見(jiàn),有浸潤(rùn)性邊界,診斷交界性葉狀腫瘤明確。癌變的小管彌漫分布于腫瘤內(nèi),類似柱狀細(xì)胞增生,如不仔細(xì)觀察并輔以肌上皮染色易漏診。

由于葉狀腫瘤內(nèi)癌變多局限,境界清楚,臨床、影像學(xué)檢查較少懷疑惡性。穿刺活檢若未取到典型病變區(qū)域,易漏診。術(shù)中冷凍診斷也可能因取材局限或組織結(jié)構(gòu)觀察受限,難以準(zhǔn)確判斷小管周圍有無(wú)肌上皮存在;確診需通過(guò)常規(guī)石蠟切片充分、全面觀察腫瘤形態(tài),有可疑病變時(shí)行免疫組化染色。病理醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平,不應(yīng)只關(guān)注葉狀腫瘤的診斷,而忽略上皮可能存在的癌變。

3.3 分子機(jī)制目前,學(xué)者們對(duì)葉狀腫瘤癌變的分子機(jī)制研究較少。葉狀腫瘤中存在多條染色體擴(kuò)增或缺失,部分交界性葉狀腫瘤還涉及與乳腺癌相關(guān)的基因改變,包括p53和EGFR等[4-6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為葉狀腫瘤間質(zhì)細(xì)胞為單克隆性,上皮改變一般為間質(zhì)衍生的生長(zhǎng)因子刺激所致,少數(shù)學(xué)者認(rèn)為上皮與間質(zhì)均為腫瘤性病變,葉狀腫瘤與癌是一種碰撞瘤。文獻(xiàn)報(bào)道,葉狀腫瘤中常見(jiàn)染色體3p缺失和1q獲得,與乳腺癌相同,提示葉狀腫瘤內(nèi)癌變可能具有一定的分子學(xué)基礎(chǔ)[7-8]。個(gè)別葉狀腫瘤的間質(zhì)和上皮細(xì)胞遺傳變化不一致,提示兩者可能都有獨(dú)立的克隆起源或兩者起源于相同的克隆,在腫瘤進(jìn)展中獲得不同的突變,更多學(xué)者傾向于后者。研究還發(fā)現(xiàn)部分葉狀腫瘤的上皮成分存在錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷導(dǎo)致的微衛(wèi)星不穩(wěn)定,本例未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷。總之,部分葉狀腫瘤內(nèi)癌變具有特定的分子基礎(chǔ),具體分子機(jī)制還需積累更多病例進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 鑒別診斷(1)葉狀腫瘤伴導(dǎo)管上皮柱狀細(xì)胞變和柱狀細(xì)胞增生:柱狀細(xì)胞病變腺上皮周圍存在肌上皮,免疫組化檢測(cè)p63、CK5/6等可資鑒別。(2)化生性癌:除明確的上皮成分癌變外,腫瘤的梭形細(xì)胞區(qū)域均有異型性,通?；园〦R和PR陰性,少部分惡性葉狀腫瘤p63和CK5/6局灶陽(yáng)性。(3)纖維腺瘤內(nèi)癌:間質(zhì)不存在過(guò)度增生、核分裂和異型性等,癌變局限于纖維腺瘤內(nèi),病變局限,多為導(dǎo)管原位癌,好發(fā)于年輕患者,充分取材非常重要。(4)葉狀腫瘤內(nèi)組織學(xué)1級(jí)的非特殊型浸潤(rùn)性癌:小管癌由襯附單層細(xì)胞、具有開(kāi)放性管腔的高分化小管結(jié)構(gòu)構(gòu)成,細(xì)胞規(guī)則,缺乏核分裂象。本例可見(jiàn)極少量癌細(xì)胞呈篩狀,占比<5%不足以診斷低級(jí)別非特殊型浸潤(rùn)性癌;與低級(jí)別非特殊型浸潤(rùn)性癌相比,小管癌淋巴管血管浸潤(rùn)和淋巴結(jié)受累少見(jiàn)。

3.5 治療與預(yù)后目前,文獻(xiàn)尚缺乏大宗病例長(zhǎng)期隨訪的報(bào)道。有學(xué)者認(rèn)為浸潤(rùn)性癌位于葉狀腫瘤內(nèi),未侵及正常乳腺組織,血管和神經(jīng)浸潤(rùn)少見(jiàn),預(yù)后比乳腺浸潤(rùn)性癌好。也有文獻(xiàn)報(bào)道惡性葉狀腫瘤內(nèi)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌可發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或前哨淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)孤立性腫瘤細(xì)胞[9-10],需根據(jù)葉狀腫瘤的惡性程度和內(nèi)癌的組織學(xué)特點(diǎn)綜合考慮,選擇合適的治療方案。