金玉婷,陳玥穎,薛鸞

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200437

痛風是由于嘌呤代謝障礙和(或)尿酸排泄減少、血尿酸持續(xù)升高而導致尿酸鹽晶體(monosodium urate,MSU)析出并沉積于關節(jié)和非關節(jié)結構所引起的一組臨床綜合征,主要表現(xiàn)為反復發(fā)作性關節(jié)紅腫熱痛、不可逆的外周關節(jié)損傷,MSU累積會出現(xiàn)痛風石、痛風性腎病等[1]。研究顯示,全球痛風發(fā)生比例高可達2.68‰[2];上海某地區(qū)調查顯示,居民高尿酸血癥(hyperuricemia,HUA)患病率達9.82%,痛風發(fā)病率為5.75%,男性發(fā)病率高于女性[3]。近年來,痛風發(fā)病趨勢呈年輕化,易反復發(fā)作,臨床難愈,影響患者生活質量,為此采取安全有效的手段控制痛風成為臨床關注焦點。目前,痛風的防治主要有生活方式改變、通過藥物減少尿酸生成等,促尿酸排泄、抗炎止痛,但停藥后患者易復發(fā),長時間用藥還可能出現(xiàn)肝損傷等不良反應。近年來,中藥治療痛風臨床報道較多,可與西藥互補,增效減毒[4-5]。

痛風歸屬于中醫(yī)學“痹證”范疇,其病名來源于朱丹溪的《格致余論·痛風論》：“彼痛風者,大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝澀,所以作痛”。濕熱瘀阻是引起痛風發(fā)作的主要病機[6]。萆薢的記載見于《神農本草經》,中品,別稱是黃山姜,性平,主要功效為利濕、祛風、除痹等,歸于三經(肝、膀胱與胃),在風濕痹痛、白濁等病癥中應用較多[7],現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),萆薢有降尿酸、抗感染等作用,可用于痛風、類風濕關節(jié)炎等的治療,且經證實有效[8-9]?，F(xiàn)就萆薢主要成分及其抗痛風的作用機制做一綜述,為萆薢深入開發(fā)、臨床使用提供參考。

1 萆薢中醫(yī)概述及主要成分

萆薢最早記載于《神農本草經》,后相關中醫(yī)著作對其描述不斷深入?！侗静菥V目》提到,萆薢可“長于祛風濕”,適用于頑痹、惡瘡等風濕病患。《藥品化義》中記載,萆薢性味淡薄,滲濕,常用于風寒濕痹,對男子白濁、女子白帶均有作用?！吨袊幍洹?1985版)將萆薢分為粉萆薢與綿萆薢,前者多利濕濁,與益智仁、烏藥等組成萆薢分清飲(源于《丹溪心法》),用于大便可下白,凝如油,與白術、澤瀉等配伍可治療女性白帶;后者多祛風濕,與附子、桂枝等配伍用藥可治療寒濕痹痛,和秦艽、桑枝等配伍成藥可治療濕熱痹痛。目前,萆薢的主要品種有刺萆薢、紅萆薢、白萆薢等,其中紅萆薢記載于《昆明民間常用草藥》,湖北、廣東、廣西壯族自治區(qū)等比較常見。紅萆薢記載于《中藥材手冊》,多分布在海拔為1 km～3 km的林下、灌叢中,《四川中藥志》中提到它可“祛風濕,分清濁”;白萆薢主要在云南中西部常見,全年可采。需注意的是,腎虛陰虧者不能使用萆薢。

對粉/綿萆薢等多種萆薢進行化學檢驗發(fā)現(xiàn),其成分主要包括：(1)甾體類,有螺甾烷類皂苷、孕甾烷類皂苷等6個種類,其中前者主要化學成分涉及薯蕷皂苷次級皂苷 A/B、薯蕷皂苷、黃山藥皂苷 A/F、纖細皂苷等,孕甾烷類皂苷含有原薯蕷皂苷、原粉背皂苷A、甲基原薯蕷皂苷、26-二羥基-O-α-L-吡喃鼠李糖基-(1→2)-β-D-吡喃葡萄糖等主要成分。(2)二芳基庚烷類,涉及綿萆薢素A/B/C、7-雙-(4-羥基苯基) -1,4,6-庚三烯-3-酮等成分。(3)木脂素類,此類化學成分相對少,有胡椒醇、芝麻素酮與(+)-丁香樹脂醇。(4)三萜皂苷類,主要成分有人參皂苷Rg1/Re/Rb1/Rd、20(S)-人參皂苷-Rh1、人參皂苷Rd等。其他類別還包括黃酮類、脂類化合物等,具體化學成分多樣[10-13]。史文中等[14]通過高效液相色譜、柱色譜等方法在綿萆薢根莖中分離出黃酮類12個,化合物7,4′-二羥基黃酮、漢黃芩素、高圣草素-7-O-β-D-吡喃葡糖苷、芹糖甘草苷等第一次由薯蕷屬植物分離獲取,黃芩苷、異鼠李素-3-O-β-D-葡萄糖苷、甘草苷等則第一次從該種植物中分離獲取。王顯菲等[15]借助超高效液相色譜-四極桿-靜電場軌道阱高分辨質譜技術在綿萆薢中分離出有機酸類10種、甾體皂苷類1種、黃酮類2種,還有其他成分17種,共30種。

2 萆薢抗痛風的作用機制

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為,痛風發(fā)病與HUA所致的炎癥和異常免疫反應相關：(1)HUA為生化基礎。一方面,尿酸生成過多,主要與嘌呤代謝中相關酶的異常有關;另一方面,尿酸排泄減少,其排出主要經由腎臟和胃腸道,并與轉運體基因突變相關,其中,尿酸鹽轉運體1(uric acid transporter 1,URAT1)、有機陰離子轉運蛋白1(organic anion transporter 1,OAT1)在腎近端小管重吸收尿酸上發(fā)揮重要作用。(2)炎癥反應。炎癥的發(fā)生受MSU沉積影響,MSU累積到關節(jié)軟骨附近,刺激單核巨噬細胞等,引發(fā)細胞內級聯(lián)反應,同時促炎癥因子大量分泌,如白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-1等,導致痛風性關節(jié)炎(gouty arthritis,GA)發(fā)生。(3)免疫。異常免疫反應是痛風反復發(fā)作的內在原因,其關鍵為NOD樣受體蛋白3(nod-like receptor protein 3,NLRP3),且該因子與IL-1β等炎癥指標密切關聯(lián),炎癥與免疫相互影響促使疾病發(fā)生、進展[16-18]。較多研究表明,萆薢痛風湯等治療濕熱蘊結型GA療效相比西藥明顯,能進一步緩解臨床癥狀,降低血尿酸(serum uric acid,SUA)水平,改善患者生活質量[19-21]。臨床治療痛風多采用萆薢配伍湯方,如萆薢勝濕湯、萆薢除痹湯等,用藥劑量不一,或為君藥,或為佐藥。本文主要針對痛風發(fā)病機制分析萆薢相關治療在痛風中的應用及可能作用機制。

2.1 萆薢的降尿酸作用HUA是痛風發(fā)生的基礎,降低尿酸并使血尿酸維持在理想范圍是痛風治療的關鍵。已有較多研究發(fā)現(xiàn),萆薢提取物或含有萆薢的中藥方劑可降低血尿酸。陳光亮等[22]通過動物實驗發(fā)現(xiàn),萆薢總皂苷(total saponin of dioscorea,TSD)能明顯提高尿酸清除率,增加24 h尿酸排泄量,降低SUA、血肌酐(serum creatinine,Scr)水平,且SUA與尿酸清除率、肌酐清除率呈負相關,提示TSD能有效降尿酸,其機制可能與促尿酸排泄相關。對萆薢降尿酸機制深入分析發(fā)現(xiàn),其可能與下調URAT1,抑制尿酸重吸收密切關聯(lián)。另外,尿酸含量還受相關基因、蛋白影響,陳燕等[23]研究發(fā)現(xiàn),HUA大鼠肝、腎、大小腸有機陰離子轉運蛋白1A1信使核糖核酸(organic anion transporting protein 1 A1 messenger RNA,oatp1a1 mRNA)表達較低,而TSD干預后上述組織oatp1a1 mRNA表達均顯著上升,SUA降低,認為TSD可能經由上調大鼠肝腎、大小腸oatp1a1 mRNA表達以降低SUA。實驗表明,萆薢降酸方除尿酸排泄的可能機制為上調OAT1蛋白、下調URAT1表達,高劑量萆薢降酸方還可抑制血清中黃嘌呤氧化酶(xanthine oxidase,XOD)的活性[24]。上述動物實驗為萆薢在HUA等疾病的臨床應用提供重要依據。臨床上,包含萆薢的中藥方劑常應用于痛風的治療中,有研究以萆薢、石菖蒲等成分制成的萆薢分清丸發(fā)現(xiàn),相比安慰劑,采用萆薢分清丸治療12周后,SUA<6 mg·dL-1的比例更高,且用藥期間痛風發(fā)作頻率更低。提示萆薢分清丸能有效控制痛風患者HUA,降尿酸效果顯著,其機制可能為機體嘌呤代謝被改變[25]。張仲博等[26]對130例急性痛風性關節(jié)炎患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn),相比秋水仙堿,其聯(lián)合萆薢勝濕湯治療2周后總有效率顯著提高,且觀察組治療后SUA水平明顯降低,尿尿酸(urine uric acid,UUA)水平則明顯升高,促炎因子水平明顯降低,抑炎因子水平明顯升高,表明加味萆薢勝濕湯可增加尿酸的排泄并抑制炎性細胞活性。

2.2 萆薢的抗感染與免疫調控作用炎癥在痛風發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用,MSU沉積為痛風發(fā)病的關鍵,能激活IL-1β、NLRP3炎性小體等多種炎性介質[27]。痛風屬于自身炎癥疾病,其炎癥級聯(lián)反應較為復雜,促炎因子與抑炎因子動態(tài)平衡有利于痛風患者炎癥自我緩解[28]。腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-17、IL-1β等促炎因子在痛風患者中高表達,且各指標間相互影響。調節(jié)性T淋巴細胞/輔助性T淋巴細胞(regulatory T cells/Helper T lymphocytes,Treg/Th17)失衡被認為與急性痛風性關節(jié)炎(acute gouty arthritis,AGA)的發(fā)病機制相關聯(lián)[29]。梁暉等[30]研究發(fā)現(xiàn),AGA患者血清IL-1β、IL-7水平較高,且與疼痛正相關。此外,較多炎癥信號通路在痛風進展中起重要作用,體外實驗發(fā)現(xiàn),MSU結合于Toll樣受體(toll-like receptors,TLR)配體能將巨噬細胞相關TLR2/TLR4激活,促使IL-1前體形成,活化TLR,可募集髓樣分化因子(myeloid differentiation primary response gene 88,MYD88)經由TRAF6-TAK1信號通路激活核因子(nuclear factor,NF)-κB,開啟炎癥級聯(lián)反應,促TNF-α等多種炎性指標分泌[31]。NALP3炎性小體通過對半胱氨酸蛋白酶-1(cysteinyl aspartate specific proteinase-1,CASPASE-1)活化以釋放IL-1β等介質,促使痛風發(fā)生、進展[32]?？梢娨盅资峭达L控制的要點。

李國鶯[33]通過實驗表明,TSD能影響TLR4/NF-κB 信號通路,降低TLR4、NF-κB mRNA及蛋白表達,抑制IL-1β、TNF-α產生,在痛風治療中發(fā)揮抗炎效能。動物實驗發(fā)現(xiàn),TSD可能通過下調NALP3炎性小體,降低血清IL-18、L-1β等炎性因子以防治AGA[34]。祁芹等[35]構建MSU所致大鼠AGA模型發(fā)現(xiàn),TSD能顯著減輕大鼠關節(jié)腫脹,具有較強的抗炎鎮(zhèn)痛作用,而抑制炎性因子IL-1β、IL-18和前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)合成與釋放可能是TSD抗炎的作用機制。可見萆薢相關的作用機制之一為抑炎,這是萆薢相關藥物用于臨床痛風治療的重要依據。有研究證實,萆薢祛風飲用于濕熱蘊結型急性痛風性關節(jié)炎(acute gouty arthritis,AGA)能明顯緩解大鼠的關節(jié)腫脹癥狀,且高劑量效果更明顯,其機制可能與抑制IL-1β、CASPASE-1介導的系列炎癥連鎖反應有關[36]。羅輯等[37]對90例AGA患者分別行洛索洛芬鈉(對照組)、洛索洛芬鈉聯(lián)合針刺及萆薢祛風飲(觀察組)治療,結果顯示,觀察組SUA、IL-1β、IL-6 水平均顯著下降且低于對照組,療效明確,可見針刺聯(lián)合萆薢祛風飲可通過降低CRP、IL-1β和IL-6水平從而減輕炎癥反應。萆薢相關的中藥湯方用于痛風的報道較多,如萆薢除痹湯[38]、萆薢黃柏飲[39]、土茯苓萆薢方[40]等。王環(huán)芬等[40]采用美洛昔康、美洛昔康聯(lián)合土茯苓萆薢方治療80例AGA患者,研究發(fā)現(xiàn),治療后血清IL-1β、NF-κB p65對比治療前均明顯下降且后者低于前者,認為土茯苓萆薢方可能通過下調IL-1β、NF-κB p65水平以治療AGA。

免疫與炎癥關系密切,MSU借助相關機制除了激活固有免疫應答外,還參與獲得性免疫,這個過程中NLRP3炎性小體有重要價值[41]。相比健康人群,GA患者血清免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)G水平低,IgA、IgM水平顯著升高,急性期與緩解期對比差異顯著;且IgA、IgM水平與疼痛程度呈正相關[42],認為免疫功能與GA發(fā)病有關。白子興等[43]通過網絡藥理學研究表明,萆薢、土茯苓藥經由多通路、多靶點對GA發(fā)揮抗炎免疫、降SUA的作用,具體涉及IL-4、IL-10、IL-13、IL-17信號,IL-1β、IL-10等是關鍵靶點。

2.3 萆薢的腎臟保護作用痛風性腎病在HUA后繼發(fā),SUA長時間控制不當,MSU累積在腎小管、腎間質,會加重炎癥,造成腎損傷,表現(xiàn)出蛋白尿等癥狀,早期較為隱匿,易誤診,若不斷進展則會引發(fā)腎纖維化,重者發(fā)生腎衰竭,威脅生命。痛風性腎病的發(fā)生、進展與巨噬細胞、單核細胞密切相關,具體來說,單核細胞可促IL-1β、TNF-α等炎性介質產生,即腎病繼發(fā)與炎癥息息相關[44-45]。萆薢的抗炎作用是治療尿酸性腎病的原因之一。痛風性腎病動物實驗發(fā)現(xiàn),采用復方萆薢湯治療后,SUA、Scr、尿素氮、尿腎損傷因子-1、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白等水平均顯著下降,且與劑量呈正相關,表明復方萆薢湯通過降低SUA、尿腎損傷因子-1水平等達到保護大鼠腎功能的目的[46]。江雪純等[47]通過體內、體外實驗發(fā)現(xiàn),萆薢除痹湯可能下調NF-κB、單核細胞趨化因子等水平,抑制炎癥,發(fā)揮腎功能保護作用,能有效減少MSU沉積。另有研究表明,萆薢除痹湯還可能借助抑制磷脂酰肌醇3-激酶/粘著斑激酶/雷帕霉素靶蛋白通路,使NLRP3炎性小體水平下降以保護痛風性腎病大鼠腎功能[48]。有學者將復方萆薢湯用于痛風性腎病患者的治療中發(fā)現(xiàn),湯方組SUA、Scr水平下降比別嘌呤醇更明顯,可保護患者腎功能[49]。對于痛風性腎病,萆薢干預偏向實驗研究,臨床報道較少,其臨床療效還需進行多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究以進一步證實。

3 結語

近年來,痛風的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢,發(fā)病年齡呈年輕化趨勢,這對藥效明確、長期應用毒副作用低的抗痛風藥物的研究和開發(fā)提出了更高的要求。痛風發(fā)病主要與機體尿酸失衡有關,尿酸排泄變少,尿酸異常增多,造成MSU沉積,導致炎癥反應發(fā)生。目前,臨床處理痛風仍以西藥為主,如促尿酸排泄藥物等,但易出現(xiàn)毒副反應,且種類不多,患者耐受性相對差。目前,抗痛風中藥及中成藥的研究不斷取得進展,其長期應用副作用較小,對抗痛風多靶點作用機制的探討,明確其藥效是研究的重點。萆薢化學成分多樣,具有利濕、祛風、除濁等功效,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),其有降尿酸、抑制炎癥、免疫調節(jié)、腎臟保護等多重作用,如TSD既能提高尿酸清除率,增加 24 h 尿酸排泄量,降低SUA、Scr水平,又能降低一系列促炎因子水平從而發(fā)揮抗炎效能,與痛風發(fā)病機制存在很多對應,治療痛風安全有效。

但目前關于萆薢抗痛風的相關研究仍存在一些不足。首先,萆薢治療痛風的研究多為復方中藥,也有部分萆薢提取物,單一成分研究較少,而復雜成分的有效性和安全性需要進一步研究證實,日后研究可側重萆薢分離單體成分在痛風中的應用及其可能機制,從而開發(fā)安全有效治療痛風的藥物。其次,相關研究多偏向于萆薢治療痛風性關節(jié)炎,針對痛風性腎病的報道較少,且多為實驗研究,臨床研究較少,日后可開展相關前瞻性隨機對照研究,以證實萆薢對痛風性腎病患者的腎保護作用,闡明是否能改善患者遠期預后等。另外,萆薢的藥理作用還未完全清楚,除了抗感染、免疫改善、抑制尿酸等作用外,是否還經由其他途徑作用于痛風有待日后深入分析。