劉 銘 周 娜 高 山 李 鵬 馬廣斌 于龍?zhí)丁?/p>

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250013；2.濰坊市中醫(yī)院東醫(yī)院脊柱骨科，山東 濰坊 261000）

椎體壓縮骨折不愈合（Kümmell 氏?。┳钤缡怯蒆ermann Kümmell 在1895 年提出，又稱為遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體骨壞死、椎體假關(guān)節(jié)、椎體內(nèi)裂隙、遲發(fā)性椎體塌陷等。Kümmell 氏病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的一種延遲并發(fā)癥。這種疾病往往是因?yàn)檩p微的脊柱外傷，患者在數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)胸腰椎后凸畸形［1］。與常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折不同，其發(fā)展緩慢，多為椎體不穩(wěn)定而導(dǎo)致頑固性疼痛或神經(jīng)功能障礙。Kümmell 氏病多見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松患者，脊柱后凸畸形是該病的一個(gè)典型特征［2］。到目前為止，Kümmell氏病的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，且沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法或單一有效的治療方法。保守治療的效果往往不好。椎體強(qiáng)化術(shù)因手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、效果確切，已成為Kümmell氏病患者的主要治療方法，但存在骨水泥滲漏、骨水泥延遲移位等并發(fā)癥。此外，椎體強(qiáng)化術(shù)并不適合所有類型的Kümmell 氏病的患者。后側(cè)皮質(zhì)骨折及脊髓受壓患者則需開(kāi)放式手術(shù)治療，無(wú)論前路還是后路，均存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、治療費(fèi)用高等缺點(diǎn)。臨床中諸多學(xué)者也將中醫(yī)藥運(yùn)用到本病的治療方案之中，中藥方劑、中醫(yī)外治法的應(yīng)用，在治療本病中取得了良好的臨床效果，且易被大眾接受。本文就Kümmell 氏病的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床治療提供參考。

1 分期分型

Kümmell氏病主要特征為輕微創(chuàng)傷后，經(jīng)歷一段癥狀隱匿期，之后再發(fā)生遲發(fā)性的椎體塌陷伴后凸畸形。根據(jù)臨床表現(xiàn)，Kümmell氏病通常分為三期［3］：Ⅰ期椎體高度損失小于20%，無(wú)椎間盤(pán)退變；Ⅱ期椎體高度損失大于20%，常伴鄰近椎間盤(pán)退變；Ⅲ期椎體后皮質(zhì)骨折伴脊髓受壓，主要表現(xiàn)是腰痛伴或不伴脊髓損傷癥狀。

2 治療方案

對(duì)于Kümmell 氏病沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，也沒(méi)有單一有效的治療方法。在決定治療方式時(shí)，有幾個(gè)必須考慮的因素，包括疼痛的嚴(yán)重程度、神經(jīng)功能缺損情況、后凸畸形的大小和椎體的質(zhì)量。

2.1 手術(shù)治療Kümmell 氏病的手術(shù)指征需要進(jìn)一步研究和嚴(yán)格鑒別。然而，一般情況下，對(duì)于難以保守治療的嚴(yán)重疼痛患者，建議手術(shù)治療。其次如患者表現(xiàn)出神經(jīng)根病變或日益嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，或脊柱嚴(yán)重畸形，同樣也應(yīng)首選手術(shù)治療。手術(shù)的目的是緩解疼痛、神經(jīng)減壓及恢復(fù)正常的脊柱矢狀面平衡。各種手術(shù)方案已經(jīng)被開(kāi)發(fā)并應(yīng)用于治療Kümmell 氏病，包括單純前路手術(shù)、單純后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)，以及椎體強(qiáng)化術(shù)等。常用的手術(shù)方法有微創(chuàng)治療（PKP或PVP），短節(jié)段釘棒固定（減壓）聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)，短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合傷椎植骨術(shù)，經(jīng)椎弓根截骨矯形聯(lián)合后路固定術(shù)，椎管減壓、椎體切除、支撐重建聯(lián)合后路固定術(shù)等。經(jīng)驗(yàn)證，在Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)時(shí)可以行椎體成形術(shù)治療，在Ⅲ期手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮神經(jīng)減壓和椎體的穩(wěn)定性。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的非手術(shù)治療Kümmell 氏病患者年齡普遍較高，全身狀況較差，往往合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，開(kāi)放內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，且這類患者多患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，導(dǎo)致椎弓根螺釘強(qiáng)化技術(shù)易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、融合率低等并發(fā)癥。Kümmell 氏病一般情況下無(wú)法自然愈合，有研究［4］認(rèn)為在無(wú)神經(jīng)功能缺損的情況下，本病可以采取保守治療方式。西醫(yī)學(xué)中的非手術(shù)治療包括臥床休息配合腰椎牽引、佩戴支具、服用止痛劑和抗骨質(zhì)疏松藥物等方法。研究［4］發(fā)現(xiàn)，約60%的患者進(jìn)行保守治療后，疼痛癥狀可在3 個(gè)月內(nèi)逐漸改善。Kümmell 氏病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的并發(fā)癥，故對(duì)本病進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療是必要的。

2.3 中醫(yī)學(xué)治療我們認(rèn)為一定比例的Kümmell 氏病是進(jìn)行性加重的，對(duì)于這些患者行西醫(yī)保守治療效果欠佳，但是基于患者自身?xiàng)l件又難以行手術(shù)治療。臨床針對(duì)此類患者，將中醫(yī)藥運(yùn)用到本病的治療方案之中，取得了良好的效果。

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中并沒(méi)有椎體壓縮骨折不愈合這一病名，中醫(yī)學(xué)將此病歸屬于“痿證”范疇。通過(guò)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不斷深入，很多醫(yī)家認(rèn)為其“病變?cè)诠牵浔驹谀I”?！端貑?wèn)·痿論》中對(duì)本病有相關(guān)論述：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》說(shuō)：“脊者……其充在骨”，骨骼起支持人體的作用，為人身之支架。骨之所以能起這樣的作用，依賴于骨髓的營(yíng)養(yǎng)作用，《素問(wèn)·平人氣象論》曰：“腎藏骨髓之氣也”，骨髓由腎精所化生?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：腎生骨髓，髓藏于骨腔之中，以充養(yǎng)骨骼，所謂“腎充則髓實(shí)”，而髓的生成，為“腎主骨”提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精充盛則骨堅(jiān)韌，腎精不足則骨髓空虛，繼而發(fā)為骨痿。在臨床研究方面，很多學(xué)者針對(duì)本病，通過(guò)應(yīng)用中醫(yī)綜合治療，取得了較好的效果。

2.3.1 中藥方劑應(yīng)用孫廣江等［5］將121 例Kümmell 氏病患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，讓患者在減少活動(dòng)、臥床休息的基礎(chǔ)上，治療組口服補(bǔ)正續(xù)骨丸（藥物組成：菟絲子15 g，枸杞子20 g，制何首烏25 g，鹿茸15 g，續(xù)斷30 g，合歡花15 g，骨碎補(bǔ)30 g，雞血藤15 g，煅自然銅40 g，海螵蛸15 g），對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療。治療后兩組患者視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分均較治療前下降，且治療組VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分低于對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)口服補(bǔ)正續(xù)骨丸治療Kümmell 氏病，在改善腰椎功能、緩解疼痛方面效果確切，安全可行。王振東［6］應(yīng)用杜仲腰痛丸（藥物組成：杜仲15 g，川牛膝15 g，桑寄生15 g，狗脊15 g，當(dāng)歸20 g，山萸肉15 g，川芎10 g，赤芍15 g，延胡索15 g，紅花10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，桃仁10 g，乳香6 g，沒(méi)藥6 g，木香3 g，炙甘草6 g，三七粉3 g）以滋補(bǔ)肝腎法聯(lián)合PKP 治療Kümmell 氏病患者40 例，記錄患者治療前后臨床癥狀變化。結(jié)果表明：總體療效對(duì)比，杜仲腰痛丸聯(lián)合PKP 治療Kümmell 氏病總有效率高于手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)聯(lián)合中藥組總體療效優(yōu)于手術(shù)組。在治療Kümmell氏病的過(guò)程中，中藥方劑介入有良好的治療效果。明明等［7］將80 例Ⅱ期Kümmell 氏病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組行骨填充囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)，觀察組在手術(shù)基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎健骨湯（藥物組成：杜仲25 g，骨碎補(bǔ)20 g，川牛膝10 g，肉蓯蓉15 g，續(xù)斷15 g，桃仁10 g，紅花20 g，赤芍15 g，熟地黃10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，木香10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g）聯(lián)合骨填充囊袋治療。治療后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)聯(lián)合補(bǔ)腎健骨湯治療Kümmell 氏?、蚱冢诰徑饣颊叩奶弁?、促進(jìn)功能恢復(fù)方面效果更優(yōu)。蔣亮等［8］通過(guò)觀察PVP和（或）PKP結(jié)合補(bǔ)腎活血湯加減（組成：熟地黃20 g，山萸肉15 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，補(bǔ)骨脂15 g，骨碎補(bǔ)15 g，菟絲子10 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉10 g，紅花5 g，當(dāng)歸尾10 g，丹參15 g，醋延胡索10 g，黃芪15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g）治療100例Kümmell氏?、?、Ⅱ期患者的臨床效果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯在治療Kümmell 氏病方面有顯著效果，且該方案經(jīng)濟(jì)、安全。王勤等［9］采用青蛾丸［組成：杜仲（鹽炒）480 g，補(bǔ)骨脂（鹽炒）240 g，核桃仁（炒）150 g，大蒜120 g］聯(lián)合PKP 治療Kümmell 氏?、衿?、Ⅱ期患者，發(fā)現(xiàn)中藥可有效減緩PKP 術(shù)后傷椎后凸角的增大，對(duì)患者預(yù)后有重要意義。孫秀鳳［10］收集86例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者臨床資料，按不同治療方案分兩組，各43 例。對(duì)照組予迪巧維D 鈣咀嚼片治療，研究組予補(bǔ)腎健骨湯（組方：熟地黃30 g，淫羊藿、枸杞子各18 g，山藥、山萸肉、龜甲、丹參各15 g，肉蓯蓉、菟絲子、骨碎補(bǔ)、鹿角膠、牛膝各10 g，三七3 g）治療。對(duì)比兩組療效及骨密度發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用補(bǔ)腎健骨湯輔助治療可促進(jìn)患者骨密度提升，并且在緩解疼痛、改善臨床癥狀方面作用顯著。殷超群等［11］將收集的110 例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采取單純PKP 治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第2天口服痿痹消［組成：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，鹿角片（先煎）15 g，骨碎補(bǔ)20 g，肉蓯蓉20 g，烏藥15 g，赤芍20 g，延胡索20 g，三七5 g，血竭3 g，地龍20 g，白花蛇舌草30 g，大黃3 g］治療。通過(guò)比較兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS 評(píng)分、Cobb 角度、Oswestry 功能評(píng)分，綜合分析得出結(jié)論：口服痿痹消在促進(jìn)骨折愈合、減輕臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面療效確切。大量臨床學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，中藥方劑在治療本病方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中藥方劑的干預(yù)治療有確切的臨床效果。

2.3.2 中醫(yī)外治法應(yīng)用牛強(qiáng)衛(wèi)［12］將92 例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者隨機(jī)分為單純PVP 治療組與手法復(fù)位聯(lián)合PVP 與中醫(yī)骨折三期辨證用藥組；通過(guò)比較兩組術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)責(zé)任椎體前緣高度、傷椎Cobb 角度、VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分，得出結(jié)論：采用手法復(fù)位聯(lián)合PVP 和中醫(yī)骨折三期辨證用藥治療椎體壓縮骨折更有利于改善傷椎前緣高度、糾正椎體后凸畸形、減輕腰背部疼痛以及恢復(fù)脊柱功能。茍正江［13］將收治的54 例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組27例。對(duì)照組實(shí)施PVP 術(shù)治療，觀察組采用中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合PVP 術(shù)治療。比較兩組治療前后臨床效果，觀察組VAS評(píng)分、椎體前緣高度以及Cobb角度改善均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明：傳統(tǒng)中醫(yī)手法復(fù)位可以彌補(bǔ)PVP 術(shù)在改善后凸畸形、減輕疼痛、恢復(fù)椎體高度等方面的不足，有良好的臨床療效。楊進(jìn)廉等［14］選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的280例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組采用針灸溫經(jīng)通絡(luò)法治療，對(duì)照組采用西醫(yī)綜合方法治療。觀察治療前后患者的VAS 評(píng)分和健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）積分。結(jié)果表明，使用針灸溫經(jīng)通絡(luò)法有利于緩解骨質(zhì)疏松患者的疼痛，提高其生存質(zhì)量。安巖等［15］將收集的腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折已行PVP 術(shù)，且殘余腰背痛的70 例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組35 例。治療組給予針刺聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯（組成：熟地黃9 g，杜仲3 g，枸杞子3 g，補(bǔ)骨脂9 g，菟絲子10 g，當(dāng)歸尾3 g，沒(méi)藥3 g，山萸肉3 g，紅花1.5 g，獨(dú)活3 g，肉蓯蓉3 g），對(duì)照組給予口服塞來(lái)昔布，兩組治療周期為2 周。觀察兩組術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分，與術(shù)前做對(duì)比。結(jié)果表明：針刺聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯能夠有效改善腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折椎體成形術(shù)后殘余腰背痛臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。中醫(yī)外治法的應(yīng)用可以有效彌補(bǔ)單純西醫(yī)手術(shù)治療的不足，為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供了很好的思路。

4 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，臨床治療Kümmell氏病的新技術(shù)、新方法不斷出現(xiàn)。對(duì)于本病來(lái)講，選擇合適的治療方式，制定個(gè)體化治療方案尤為重要。椎體強(qiáng)化術(shù)在Ⅰ、Ⅱ期Kümmell 氏病治療上取得了較好的效果。改良之后的開(kāi)放性手術(shù)在治療Ⅲ期Kümmell 氏病方面也取得了滿意的成效。此外，保守治療對(duì)于手術(shù)耐受性差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難以進(jìn)行手術(shù)治療的患者更為合適。中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療相結(jié)合，更凸顯了中醫(yī)藥在治療本病中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，為我們打開(kāi)了治療本病的新思路。