劉穗琦，明淑萍，2，董歡歡，2，劉玲，2

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué) 湖北武漢 430061

2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北省中醫(yī)院 湖北武漢 430061

缺血性中風(fēng)又稱腦梗死，目前已成為全球重大公共衛(wèi)生問題之一[1]，也是目前我國成年人死亡和殘疾的首要病因[2-3]。臨床以缺血性中風(fēng)急性期發(fā)病后2周至6個月為恢復(fù)期，是言語、認(rèn)知、運(yùn)動等功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期。缺血性中風(fēng)的核心病機(jī)為本虛標(biāo)實，具體而言，急性期以風(fēng)火、痰熱、血瘀等實證多見，經(jīng)過積極治療后，邪之大勢已去，恢復(fù)期常表現(xiàn)出氣虛血瘀、陰虛陽亢等本虛征象，可見從急性期到恢復(fù)期呈現(xiàn)出由實轉(zhuǎn)虛的病理變化過程，而其病機(jī)演變與脾密切相關(guān)，治療應(yīng)著重調(diào)理脾胃。本文依據(jù)中醫(yī)學(xué)相關(guān)理論，結(jié)合缺血性中風(fēng)恢復(fù)期證候特點(diǎn)，探討從脾論治缺血性腦卒中恢復(fù)期的理論依據(jù)和臨床運(yùn)用，并結(jié)合驗案進(jìn)行闡述。

病因病機(jī)及理論依據(jù)

1 脾胃虛弱，髓海失養(yǎng)

脾為后天之本，五臟六腑皆稟氣于脾胃，脾氣健運(yùn)，能化生充足的精、氣、血、津液，營養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸等，髓海依賴于脾胃所運(yùn)化的水谷精微而得以充盈。缺血性中風(fēng)患者多為中老年人，年高體弱，正氣本就不足，然急性期用藥多遵循“實則瀉之”的原則，平肝潛陽藥寒涼礙胃，或破血逐瘀藥攻伐氣血，使中焦正氣進(jìn)一步受損。脾虛則臟腑虧虛，髓?？仗?，元神受損。張錫純曾在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血的治法》提出：“人之腦髓空者，必頭重目眩，甚或猝然昏厥，知覺運(yùn)動俱廢，因腦髓之質(zhì)，原為神經(jīng)之本源也”。

缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的一系列臨床表現(xiàn)皆與脾虛有關(guān)。脾藏意、在志為思，具有掌管思維、記憶的功能，脾失健運(yùn)則出現(xiàn)健忘、呆鈍；脾在竅為口，其華在唇，在液為涎，脾氣虧損可出現(xiàn)口眼歪斜、吞咽障礙、流涎、失語；脾在體合肉，主四肢，“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋”，中焦虛弱則宗筋不能“主束骨而利機(jī)關(guān)”，故出現(xiàn)半身不遂、肢體肌肉萎縮等[4]。

2 生化乏源，氣虛血瘀

氣為血之帥，血為氣之母。脾為氣血生化之源，脾氣健旺可資新血化生，脾氣不足則推動無力，血流緩慢，最終形成血瘀，閉阻腦竅脈絡(luò)。除氣虛導(dǎo)致血瘀外，氣虛還會引發(fā)絡(luò)脈空虛，致邪客于絡(luò)，又因絡(luò)主血，血行其中，絡(luò)脈不利與瘀血內(nèi)停互為因果[5]。清代王清任曾明確指出中風(fēng)后遺癥由氣虛血瘀所致，在《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》記載“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”[6]。瘀血既是病因，又是病理產(chǎn)物，中風(fēng)日久，瘀血的形成也會對新血的生成產(chǎn)生影響，使中風(fēng)恢復(fù)期的預(yù)后變差。

久病多虛，久病多瘀，缺血性中風(fēng)屬慢性疾病，除氣虛外也易出現(xiàn)血虛。張景岳認(rèn)為中風(fēng)出現(xiàn)的肢麻、偏枯、痿廢等應(yīng)歸結(jié)為氣血虛弱，并在《景岳全書》中記載“中風(fēng)麻木不仁等證，因其血?dú)獠恢?，所以不知痛癢，蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已，偏枯痿廢，漸至日增”[7]。

3 痰濁內(nèi)生，痰瘀阻絡(luò)

李東垣有云：“中風(fēng)為百病之長，乃氣血閉而不行，此最重痰”?？梢娞禎崾侵酗L(fēng)病的重要致病因素之一。隨著當(dāng)代生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，形盛體實、痰濕郁積之人日益增多。脾為生痰之源，為全身水液輸布代謝之樞紐，脾氣虛衰則無力運(yùn)化水液，痰飲內(nèi)生，其黏滯頑固非一日能祛除，導(dǎo)致病情遷延日久不愈。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》所言“正氣引邪，?僻不遂”、“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)……邪入于臟，舌即難言，口吐涎”，患者常遺留半身不遂、肌膚不仁、言語不利、吞咽困難等后遺癥。痰邪阻滯氣機(jī)，礙于血行，加重瘀血的形成，血瘀則氣機(jī)不暢，郁而生痰，痰瘀之間相互轉(zhuǎn)化，互為因果，最終痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)的升降，形成氣滯血瘀痰阻，蒙蔽腦竅，即出現(xiàn)眩暈、頭痛、言語不利、肢體不遂等癥狀，如朱丹溪《明醫(yī)雜著》所云：“所以古人論中風(fēng)偏枯麻木、酸痛、不舉諸證，以氣虛死血痰飲為言。言論其病根源，以血病痰病為本也”[8]。除此之外，痰濁亦可夾風(fēng)、化熱，久而成瘀，阻滯腦絡(luò)，形成更為復(fù)雜的病理變化。

辨治思路及方藥

1 中焦虛弱——補(bǔ)氣健脾

“補(bǔ)土派”代表醫(yī)家李東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，《素問·玉機(jī)真臟論篇》有“脾胃虛則九竅不通”之說，脾虛是缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的關(guān)鍵病機(jī)。治病必求于本，首先應(yīng)當(dāng)健脾培土，清升濁降，使水谷津液得以運(yùn)化，既可滋養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)肌肉，又能保持腦絡(luò)氣血生化有源，則髓海得養(yǎng)，氣旺血行，痰濁、瘀血無以為生，即所謂“氣順則痰消，氣暢則瘀化”。臨床中常用補(bǔ)中益氣湯化裁，補(bǔ)中寓升，多用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓以益氣健脾，可另隨證加減化痰、補(bǔ)益氣血之品。

現(xiàn)代研究表明，補(bǔ)中益氣湯可抗氧化、增強(qiáng)免疫功能，減少腦部的耗氧量，增強(qiáng)腦組織對缺氧的耐受能力，同時促進(jìn)機(jī)體的代謝功能，達(dá)到消除虛證的治療效果[9-10]。

2 氣虛血瘀——益氣活血

雖缺血性中風(fēng)恢復(fù)期病位在腦，但其主要病因為脾胃正氣虧損，氣血瘀滯，脈絡(luò)瘀阻。故以補(bǔ)氣為主，輔以活血通絡(luò)，氣行則血行，血行則脈絡(luò)通。臨床中可使用補(bǔ)陽還五湯加減。清代王清任所著《醫(yī)林改錯·下卷·癱痿論》首次記載中藥復(fù)方補(bǔ)陽還五湯，自古以來是治療中風(fēng)氣虛血瘀證的代表方劑，將補(bǔ)益元?dú)馀c活血行血有機(jī)結(jié)合，并一直沿用至今。王清任提出“此方治半身不遂，口眼?斜，語言謇澀，口角流涎，下肢痿廢，小便頻數(shù)，遺尿不禁”。補(bǔ)陽還五湯由黃芪、當(dāng)歸、赤芍、紅花、地龍、桃仁、川芎組成，重用黃芪補(bǔ)益元?dú)鉃榫帲划?dāng)歸活血通絡(luò)為臣藥；赤芍、川芎、紅花、桃仁協(xié)助當(dāng)歸，增強(qiáng)活血化瘀的功效；地龍通經(jīng)活絡(luò)，性善走竄，功轉(zhuǎn)行散，周行全身，以行藥力，同為佐藥[11]。全方用藥主次分明，補(bǔ)氣而不壅滯，活血而不傷正。除此之外，還可隨證加減全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭等走竄入絡(luò)之蟲類藥物，及雞血藤、絲瓜絡(luò)、伸筋草等舒筋通絡(luò)類藥物。

現(xiàn)代研究表明，補(bǔ)陽還五湯有助于減少機(jī)體分泌促炎性因子，減輕炎癥反應(yīng)；調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，改善血液高凝狀態(tài)；改善神經(jīng)缺損情況，提升生活能力[12-14]。

3 痰濁上蒙——祛除痰邪

“痰”貫穿中風(fēng)病的始終。朱丹溪認(rèn)為痰邪是中風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵因素，“半身不遂，大率多痰”，且痰濁易發(fā)生化熱、夾風(fēng)的病理變化，即“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，并在治療上強(qiáng)調(diào)“治痰為先”。實際運(yùn)用時，應(yīng)明確患者的本質(zhì)證候，判斷痰的性質(zhì)及兼夾證，有是證用是藥。

3.1 痰濕內(nèi)蘊(yùn)——益氣健脾，燥濕化痰 以痰濕為主者，證見肢體麻木、半身不遂、口角歪斜、言語謇澀、脘痞、納呆、泛惡、嘔吐痰涎，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈滑。治以益氣健脾，燥濕化痰，方用滌痰湯加減。滌痰湯出自《奇效良方》“治一切中風(fēng)痰迷，舌強(qiáng)不語”，由二陳湯化裁而成，方中姜半夏燥濕化痰，散結(jié)消痞，《本草從新》言其為“治濕痰之主藥”；橘紅助半夏理氣行滯，燥濕化痰，乃“治痰先治氣，氣順則痰消”之意；膽南星助半夏清熱化痰，又可息風(fēng)定驚；茯苓淡滲利濕健脾，與半夏配伍以杜生痰之源，與人參、甘草合用有健脾補(bǔ)氣之意；再配伍石菖蒲滌痰開竅，竹茹清熱化痰?？呻S證加減澤瀉、桂枝利濕化飲。

3.2 風(fēng)痰阻絡(luò)——息風(fēng)化痰，健脾祛濕 痰濕內(nèi)盛，引動肝風(fēng)，肝風(fēng)挾痰濕上擾清竅，故還可見頭目昏眩、頭痛等癥。治以息風(fēng)化痰，健脾祛濕，方用半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏“辛溫善散，辛能理氣開郁，溫能攻表和中，所以風(fēng)、寒、暑、濕四氣相搏，郁滯不清，非半夏不能和，七情、六郁、九氣所為，結(jié)塞于中，非半夏不能散”；天麻平肝息風(fēng)，與半夏配伍可息風(fēng)化痰；白術(shù)、茯苓健脾燥濕；橘紅理氣化痰；甘草、生姜、大棗調(diào)和脾胃。可隨證加減鉤藤、石決明以平肝熄風(fēng)；桑枝清熱祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)；地龍、僵蠶清熱息風(fēng)，通經(jīng)行絡(luò)；“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，息風(fēng)化痰法可與活血化瘀法并用而取效，故可配伍紅花、桃仁以活血化瘀，丹參以清熱涼血，散瘀止痛。

3.3 痰熱上擾——健脾理氣，清熱化痰 痰熱癥狀明顯者，見虛煩躁擾不寧，驚悸嘔惡，失眠多夢，口苦，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以健脾理氣，清熱化痰，方用溫膽湯加減。溫膽湯出自于《備急千金要方》，主治“大病后虛煩不得眠”，因其具有理氣化痰、和胃利膽之功效，故后世將其劃分為祛痰劑[15]。半夏為化痰圣藥，陳皮理氣化痰，二者合用燥濕化痰；竹茹甘涼，清熱化痰，枳實微寒，理氣化痰，二者合用清熱化痰；石菖蒲宣氣豁痰、化濕和胃，遠(yuǎn)志祛痰開竅、安神益智，此為化痰開竅的經(jīng)典藥對；另加茯苓、甘草健脾利濕、益氣和中。痰熱壅盛者，可再添清熱除煩之黃連則為黃連溫膽湯，具有瀉熱化痰、寧心安神之效。另可隨證添加膽南星、川貝母以清熱化痰；川牛膝活血通絡(luò)，引火下行，補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨。

3.4 痰瘀互結(jié)——活血祛瘀，化痰通絡(luò) 痰瘀互結(jié)者，證見口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，舌紫暗或有瘀斑，苔滑膩，脈弦滑或澀。在治療時需細(xì)化痰和瘀的比例，孰重孰輕，決定化痰和通絡(luò)的藥物構(gòu)成比，同時遵循“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則痰消”及“治瘀先治氣，氣順則瘀自清”的原則[16]。朱丹溪提出：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”，可選四物湯合溫膽湯加減，溫膽湯理氣化痰去上擾之痰濁，四物湯補(bǔ)血調(diào)血治血家百病。另可配伍桃仁、紅花活血化瘀；蜈蚣、全蝎、僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)；水蛭、虻蟲、斑蝥破血逐瘀。

在現(xiàn)代藥理研究中，滌痰湯可降低血小板膜蛋白-140（GMP-140）表達(dá)，阻斷血小板聚集途徑，抑制血小板活性，減少炎性因子的黏附數(shù)量，抵抗血栓形成[17]；溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯有穩(wěn)定神經(jīng)元內(nèi)環(huán)境、提高抗氧化酶活性、抑制自由基反應(yīng)、維護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞膜系統(tǒng)等作用[18-19]；黃連溫膽湯能加速側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍腦細(xì)胞的代償，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的功能[20]。

驗案舉隅

涂某，男，67歲，2023年5月9日初診。因“左側(cè)肢體乏力半年”就診?；颊?022年11月突發(fā)左側(cè)肢體無力，于外院住院，行頭部MRI提示：右側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。住院期間予抗血小板聚集、降壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、降糖等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。既往有高血壓病、高脂血癥和糖尿病史。現(xiàn)癥見：左側(cè)肢體乏力，時有頭部昏沉感，口苦，睡眠欠安，多夢易醒，白天精神差，納一般，大便干結(jié)，2～3d一行。查體：肌張力可，左上肢及左下肢肌力Ⅳ級，右上肢及右下肢肌力Ⅴ級。舌質(zhì)紅，稍暗，苔淡黃厚膩，脈弦滑。

中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)，痰熱上擾證。治則：健脾理氣，清熱化痰，兼以益氣活血。擬方黃連溫膽湯加減：黃連6g，法半夏10g，陳皮10g，麩炒枳實10g，竹茹10g，茯苓15g，黃芪15g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎6g，丹參15g，天麻10g，鉤藤10g，石菖蒲6g，火麻仁10g，郁李仁10g。14付，水煎服，1劑/d，2次/d。服上方21d后頭部昏沉感較前明顯緩解，睡眠改善，覺醒次數(shù)減少，白天精神可，大便正常，1次/d，舌淡紅，稍暗，苔薄黃，脈弦。故原方黃芪加量至20g，去火麻仁、郁李仁、竹茹、鉤藤、黃連，再加桃仁10g、紅花10g、地龍10g、桑枝10g、桑寄生10g、懷牛膝10g。后隨訪三月，患者病情平穩(wěn)，未訴特殊不適。

按：本例患者腦梗死發(fā)病后半年就診，處于腦梗死恢復(fù)期。頭部昏沉感、口苦、多夢易醒、大便干結(jié)及舌脈均為痰瘀化熱，上擾腦神之象，故用黃連溫膽湯清熱健脾化痰，輔以清熱涼血之丹參、豁痰開竅之石菖蒲、平肝息風(fēng)之天麻鉤藤及潤腸通便之火麻仁郁李仁。服藥后痰熱得去，患者仍有氣虛血瘀之象，故加以補(bǔ)陽還五湯化瘀通絡(luò)，益氣養(yǎng)血，輔以牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，桑枝通利關(guān)節(jié)。

結(jié)語

綜上所述，缺血性中風(fēng)恢復(fù)期與脾的關(guān)系密切，在臨床治療過程中可從補(bǔ)氣健脾、益氣活血、祛除痰邪的角度著手，應(yīng)當(dāng)著重調(diào)理脾胃，準(zhǔn)確地辨證分型，抓住主癥，切中病機(jī)，平衡陰陽。