謝 芳，潘世琴

青海省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，青海 西寧 810007

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的疾病之一，發(fā)病率高，具有易引起功能障礙的特點。腦梗死患者中吞咽困難的發(fā)生率高達40%［1］，吞咽功能障礙者誤吸的發(fā)生率高達43%～54%［2］。誤吸可引起吸入性肺炎的發(fā)生，甚至還可導致窒息而危及患者生命。老年人是誤吸的高危高發(fā)人群，誤吸發(fā)生的頻率與年齡因素呈正相關［3］。高齡吸入性肺炎患者，會明顯增加腦梗死治療難度，同時會影響預后，不利于康復。而機械通氣患者ICU 肌肉衰弱發(fā)生率約為40.5%［4］。一項Meta 分析結果顯示，早期活動能夠改善ICU 患者肌力，降低ICU 患者肌肉衰弱發(fā)生率，縮短機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間，并能提高患者的日常生活活動能力［5］。本研究選取2020年11月4日青海省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的1 例腦梗死合并吸入性肺炎高齡患者的病歷資料進行回顧性分析，該患者高齡、肺部感染嚴重，共兩次口腔氣管插管，護理難點多，通過開展目標導向早期活動，采取針對性護理措施后護理效果滿意，患者已康復出院?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，71歲。2020年11月4日以“腦梗，吸入性肺炎”被青海省人民醫(yī)院收治入院后轉入重癥醫(yī)學科。入科時，患者神志呈朦朧狀態(tài)，氧飽和度低，兩側瞳孔等大等圓，左右瞳孔直徑比為2.0 mm∶2.0 mm，對光反射均靈敏，口腔插管處給予呼吸機輔助呼吸。呼吸機為A/C模式，參數(shù)：PEEP 5 cmH2O，Pi 10 cmH2O, FiO250%；生命體征：心率（HR） 61 次/分，呼吸頻率（R）17 次/分，血壓（BP）159/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SaO2）93%，體溫37 ℃。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在的濕啰音。血液檢查：降鈣素原（PCT）0.116 ng/mL，C反應 蛋 白（CRP） 62.620 mg/dL， 白 細 胞 計 數(shù)（WBC）17.50×109/L，中性粒細胞計數(shù)（NE）15.20×109/L。胸部CT顯示，肺部見大片密度增高灶。

1.2 治療方法

患者轉入重癥醫(yī)學科后，口腔氣管插管處立即呼吸機輔助呼吸，并給予丙泊酚及右美托咪定鎮(zhèn)靜，硝普鈉降壓，艾普拉唑保護胃黏膜，舒普深抗感染，沙丁胺醇、普米克令舒霧化吸入。11月9日拔除氣管插管，拔除后40 min咳痰無力，血氧飽和度維持在72%～75%，故再次插管并呼吸機應用。于11 月13 日氣管切開，11 月21 日更換金屬套管，給予溫濕化吸氧。11 月24 日氣管切開處堵管，氧氣霧化吸入。治療期間及時給予目標導向早期活動干預，從鍛煉患者呼吸肌開始，逐漸至上下肢以及全身的功能運動訓練，輔以無創(chuàng)通氣和給氧治療，以促進鍛煉的效果?；颊吒黜椫笜嘶謴驼＃w征平穩(wěn)，于2020 年12 月15 日康復出院。入院時，患者急性生理與慢性健康評分（APECHE）為18 分，日常生活活動能力量表（ADL）評分為5 分，Braden 壓瘡評分表評分為9 分，深靜脈血栓（DVT）評分為15 分。專項評估：四肢肌力的評估和肌肉厚度的評估。握力（左）9 kg，握力（右）6 kg；拉力（左） 7.6 kg，拉力（右） 9.4 kg；肱二頭肌肌肉厚度（左）1.22 cm，肱二頭肌肌肉厚度（右）1.23 cm；腓腸肌肌肉厚度（左）1 cm，腓腸肌肌肉厚度（右）1 cm；膈肌厚度0.18 cm。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)護理 嚴密觀察患者神志、生命體征及病情變化，持續(xù)應用多功能心電監(jiān)護儀。發(fā)現(xiàn)異常及時配合醫(yī)生進行處理并做好記錄。保證患者的用藥安全，實施基礎護理和心理護理。

1.3.2 氣道管理 機械通氣是ICU 急救工作中重要的治療手段，但也會對患者造成一定程度的負面影響，且易引起并發(fā)癥［6］。因此，機械通氣時加強氣道管理具有重要意義。對該患者實施康復鍛煉后，患者氣道發(fā)生了一個動態(tài)變化?；颊呷朐簳r帶入口腔插管，給予呼吸機輔助呼吸（A/C），11 月9 日拔除氣管插管，拔除后40 min 咳痰無力，氧飽和度（SpO2）維持在72%～75%，故再次插管并呼吸機應用（VS）。于11 月13 日氣管切開，11 月21 日更換金屬套管，并給予溫濕化吸氧。11 月24 日氣管切開處堵管，氧氣霧化吸入。患者于12月1日病情好轉轉入普通病房。12 月15 日康復出院。本研究結果顯示，隨著康復治療的介入，特別是呼吸治療師每日對患者呼吸功能的評估及鍛煉，評估呼吸氣道的濕化，要求護士對痰液的動態(tài)評估，嚴格做好每日霧化及排痰治療，使患者呼吸肌力度增強，恢復了呼吸功能，改善了肺通氣，從而促進了患者的康復。

1.3.3 目標導向早期活動護理 （1）成立研究小組。由重癥醫(yī)學科醫(yī)師、康復治療師、呼吸治療師、重癥醫(yī)學科護士長、重癥醫(yī)學科護士、志愿者組成。護士長負責團隊協(xié)作，志愿者的預約，早期康復活動的同質(zhì)化培訓及監(jiān)督；醫(yī)生—護士—康復治療師—呼吸治療師共同評估患者肌力分級和呼吸功能，從而確定患者鍛煉目標與活動等級；康復治療師主要負責患者體外膈肌起搏器和神經(jīng)肌肉電刺激治療；責任護士協(xié)助團隊成員進行患者康復治療，并觀察生命體征及病情的變化，及時配合醫(yī)生處理并記錄；志愿者主要負責患者肢體康復鍛煉及資料的整理。（2）早期活動方案的制定。參考相關文獻，如早期活動證據(jù)總結［7］、早期活動指南及共識［8］、早期活動方案的構建［9］，邀請康復治療師、醫(yī)師、護士一起制定早期活動方案，經(jīng)過兩輪專家討論并修改形成，經(jīng)過預實驗，通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題并對方案進行修改和完善，最終形成四級活動方案?；颊咭庾R昏迷或鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS）鎮(zhèn)靜評分≤-2分，采用一級方案，內(nèi)容包括良肢位擺放、物理治療、被動活動、床上坐起?；颊呱裰厩逍鸦騌ASS 評分≥-1 分，≤2 分神志呈朦朧狀態(tài)及嗜睡，采用二級方案，內(nèi)容包括主動加輔助活動、床上坐起、床邊坐。在二級方案基礎上，患者肌力分級≤3 級，可采用三級活動方案，內(nèi)容包括主動活動、床上坐起、床邊坐。在三級方案基礎上，患者肌力分級＞3 級，可采用四級活動方案，內(nèi)容包括抗阻運動、床邊坐、床旁站立、床旁行走。對該患者進行被動及主動活動、抗阻訓練及床旁坐。（3）規(guī)范化培訓。由康復治療師對實施早期活動的團隊成員進行了3批次培訓?？祻驮u價的理論知識及護理指導，如患者意識、肌力、良肢位擺放、體位變換、肢體關節(jié)活動、防止并發(fā)癥的發(fā)生等知識的培訓，并對早期運動康復方案進行實踐，指導各項操作的注意事項。早期運動康復活動內(nèi)容包括物理治療、被動活動、主動活動及抗阻訓練并結合體位管理和良肢位擺放。物理治療包括神經(jīng)肌肉電刺激和體外膈肌起搏器，由康復師完成；體位管理包括良肢位擺放等。被動活動包括肩關節(jié)、膝關節(jié)的前屈，腕關節(jié)、手指指關節(jié)、髖關節(jié)、踝關節(jié)的活動鍛煉。主動活動如床上坐起、床邊坐過渡到床旁站立進而能床旁行走。抗阻訓練包括捏握力球和屈曲拉伸彈力帶，時間及頻次以患者能耐受為宜。（4）早期活動實施?；颊呷胫匕Y醫(yī)學科24 h內(nèi)完善患者基本信息和臨床資料，患者神志朦朧狀態(tài)，氣管插管處呼吸機應用，生命體征平穩(wěn)，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他安全指標良好，滿足條件能夠?qū)嵤┰擁椈顒樱凑赵缙诳祻瓦\動方案表進行1 d2次的身體各關節(jié)活動鍛煉，每個動作各做16次的重復被動運動，加之床上坐起、良肢位擺放的體位管理，次日起重新評估患者各項安全指標，符合條件后重復以上活動，康復科醫(yī)生為患者做神經(jīng)肌肉電刺激治療。3 d 后患者行主動加輔助活動，2 次/d，每個動作5～10 次，以患者能耐受為宜。體位管理包括床上坐起和床邊坐。1 周后進行主動運動，每個動作≥5次，2次/d，以患者能耐受為宜以及床上坐起和床邊坐；11 月24 日氣管切開處堵管，霧化吸氧，行抗阻運動，雙上肢拉伸彈力帶，捏握力器，雙下肢水平拉伸彈力，每個動作≥5次，2次/d，以患者能耐受為宜以及床上坐起和床邊坐?；颊哂?2月1日好轉轉入普通病房。12月15日康復出院。（5）安全管理。通過查閱文獻，由康復團隊評估制定詳細方案，并在活動中患者持續(xù)心電監(jiān)護，由專人負責。采用Borg評分表進行疲勞評分，循序漸進，以患者能耐受為宜。（6）質(zhì)量控制。在科室業(yè)務學習時對所有人進行同質(zhì)化培訓，做到手法一致。并由護士長專人監(jiān)管，負責查看手法和動作熟練度是否到位，大家對病情的觀察是否及時。每日志愿者是護士長提前1 周在微信群里發(fā)信息預約報名的，志愿者把每天患者的狀態(tài)發(fā)到微信小群里，在患者轉出時，志愿者也是每天下病房，督促家屬及患者完成康復鍛煉，并拍照片到家屬隨訪群里。提高了患者和家屬的治療依從性。

2 結果

實施目標導向早期活動護理后，該患者四肢肌力和肌肉圍度，膈肌的變化結果顯示：握力（右）9.9 kg，拉力（右）10.6 kg，肱二頭肌肌肉厚度（右）1.6 cm，腓腸肌肌肉厚度（右）0.89 cm，膈肌運動幅度2.33 cm，膈肌變化率36%。實施活動期間患者沒有發(fā)生任何不良事件。

3 討論

3.1 患者早期目標導向活動方案制定的科學性

根據(jù)分析與小組討論結果，邀請專家討論，邀請康復科醫(yī)師及重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師、重癥醫(yī)學科護士長和工作10 年以上的主管護師共同研究討論2 次，確保了方案的科學性。

3.2 早期目標導向活動方案的安全性和可行性

本研究在患者入ICU 24～48 h 首次進行評估，以后每天評估，直到生命體征穩(wěn)定后，再進行早期活動，其方案中明確了心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他指標的安全風險評估?；顒舆^程中連續(xù)多功能心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情變化，每日的化驗指標是否正常及觀察有無虛脫及其他不適等癥狀，活動前后采用Borg疲勞評分進行評估，若不耐受需立即終止活動并給予舒適體位，保證患者得到充分休息，次日重新評估患者，直到安全后再繼續(xù)實施活動方案，提高了患者康復活動的安全性和可行性。

3.3 早期目標導向活動顯著改善患者肌肉健康水平

胡燕［10］的研究指出，早期活動對骨骼肌的重要性。另有證據(jù)［11］表明，機械通氣12 h 后，鈣蛋白酶和蛋白酶體的活性增加，而隔膜蛋白降解，長時間作用導致隔膜肌萎縮、肌節(jié)損傷，使患者出現(xiàn)呼吸機無力?；颊叩暮粑鼨C和骨骼肌出現(xiàn)不同程度的肌力下降又會影響患者通氣，導致機械通氣時間延長［12］。該患者高齡腦梗，吸入性肺炎時間久，再加上各種慢性疾病的消耗，兩次人工氣道建立，導致呼吸肌疲勞，引起呼吸肌無力的現(xiàn)象。因此，實施早期目標導向活動方案后，患者顯著改善了肌力和肌肉圍度，可以使機械通氣患者保持肌肉特性，延緩肌肉變形，維持或改善肌力水平。早期目標導向活動方案為患者提供科學的活動干預，患者氣道發(fā)生了動態(tài)變化，有效鍛煉了患者的呼吸功能，全面增加呼吸系統(tǒng)肌肉的耐受力，減少了患者機械通氣時間，縮短了住院日［13-16］。

4 小結

患者早期目標導向活動方案是根據(jù)患者年齡和病情變化，意識水平和肌力范圍，選擇個性化的四級活動方案，活動從被動活動進階到抗阻訓練，能夠有效改善患者的握力、下肢拉力及肌肉厚度，有助于患者康復。