■李欣馨（上海市長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心）

漫漫長(zhǎng)夜無(wú)法入睡成為很多人的困擾。有些人白天補(bǔ)覺日夜顛倒，有些人苦苦撐到天亮繼續(xù)忙碌，也有些人求醫(yī)問藥只求睡個(gè)整覺。然而有些人即便服用了安眠藥也還是睡不好，這可如何是好？

失眠未必是真的

首先要分析是否真的存在失眠。難道失眠還有假？有一種失眠叫做主觀性失眠，即睡眠感知障礙，簡(jiǎn)單說(shuō)，就是自己感覺沒睡著，但實(shí)際上睡著了?；颊咄鶗?huì)抱怨自己總是整夜整夜不睡覺，吃安眠藥也沒效果，家里人卻不相信，非說(shuō)他睡著了。患者睡眠需求的主觀體驗(yàn)沒有得到滿足，還被誤解與質(zhì)疑。對(duì)于獨(dú)居者，則更難判斷其真實(shí)睡眠情況。這種情況下可以通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，明確是不是主觀性失眠，再進(jìn)行相應(yīng)處理。

導(dǎo)致失眠的原因

影響睡眠的軀體疾病

1.心肺疾病

要考慮是否存在影響睡眠的軀體疾病，特別是老年人。如心血管系統(tǒng)疾病，尤其是左心功能衰竭，患者躺平后回心血量增加，心衰癥狀加重，會(huì)出現(xiàn)無(wú)法躺下安睡的表現(xiàn)。這種情況需要積極治療心衰，安眠藥并不能帶來(lái)安睡。

高劑量安眠藥有抑制呼吸的作用，如果患者存在嚴(yán)重呼吸功能不全、睡眠呼吸暫停綜合征，服用安眠藥后夜間可能缺氧，反而加重失眠或影響睡眠質(zhì)量。

2.其他慢性疾病

甲亢、泌尿系統(tǒng)疾病、不寧腿綜合征、腦卒中、帕金森病、瘙癢性皮膚病、慢性疼痛等均可導(dǎo)致失眠，或者治療這些疾病的藥物也有可能影響睡眠，需要患者積極與醫(yī)生溝通處理，而不能靠吃安眠藥來(lái)壓制，以免耽誤治療。

影響睡眠的心理疾病

1.失眠與焦慮、抑郁

安眠藥療效不佳，可能不只是失眠的問題，只是失眠癥狀最容易被感知到。長(zhǎng)期失眠可能導(dǎo)致抑郁，抑郁癥也有失眠表現(xiàn)，以早醒為主，兩者可互為因果。失眠往往與焦慮共存，可能因失眠而焦慮，因焦慮而失眠，或者難辨因果。也有患者失眠、焦慮、抑郁三者共病。對(duì)于這樣的失眠，需到精神心理科進(jìn)一步評(píng)估，必要時(shí)使用抗抑郁藥、其他抗焦慮藥或重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等物理治療。部分抗抑郁藥本身也有鎮(zhèn)靜助眠作用，如米氮平、曲唑酮、阿戈美拉汀。小劑量抗精神病藥，如喹硫平、奧氮平也可以在伴有嚴(yán)重焦慮抑郁的頑固性失眠中使用。

2.其他精神心理問題

部分患者存在對(duì)睡眠的認(rèn)知偏差，會(huì)災(zāi)難化失眠后果。有些人對(duì)睡個(gè)“好覺”的執(zhí)念甚至達(dá)到強(qiáng)迫的程度，比如一定要在特定的時(shí)間點(diǎn)入睡，一定要睡夠幾個(gè)小時(shí)，偶爾一次睡眠時(shí)間短便緊張不已。要知道失眠不一定全是壞事，有研究表明，偶爾失眠一次還能重置大腦，緩解抑郁！失眠還可以是多種精神心理疾病的一種表現(xiàn)，如精神分裂癥、躁狂發(fā)作、雙相情感障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、物質(zhì)濫用等。如果存在上述情況，單一使用安眠藥效果不佳，還需要精神心理科醫(yī)生進(jìn)行綜合治療。

突然停藥導(dǎo)致的失眠

有不少失眠患者已經(jīng)服用安眠藥數(shù)月甚至數(shù)年，考慮到長(zhǎng)期用藥有風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒、骨折或可能的認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)），所以想停藥。但停藥不當(dāng)也會(huì)引起失眠。特別是長(zhǎng)期服用后突然停藥，會(huì)出現(xiàn)藥物戒斷反應(yīng)，表現(xiàn)為反跳性失眠或嗜睡、震顫、煩躁不安、易激惹、惡心、頭暈、耳鳴、出汗、對(duì)聲光感覺過敏等。戒斷反應(yīng)可在一段時(shí)間后自行消失，但過程痛苦，很多人無(wú)法忍受，只能繼續(xù)用藥，導(dǎo)致耐受性增加，藥量越用越大。故長(zhǎng)期使用安眠藥后應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸緩慢停藥。

干預(yù)失眠的方式

根據(jù)失眠特點(diǎn)及藥物特點(diǎn)選擇用藥

服用安眠藥應(yīng)遵循短期、最低有效劑量及單一用藥的原則。根據(jù)失眠特點(diǎn)選擇藥物。服藥時(shí)間為睡前半小時(shí)。當(dāng)患者對(duì)某種類型的安眠藥產(chǎn)生耐受、療效減退時(shí)，需換用不同作用機(jī)制的藥物。同種類型的安眠藥不可同時(shí)使用。安眠藥均有一定依賴性，不推薦長(zhǎng)期使用。

服用安眠藥只是解決失眠問題的一種方式。不能僅僅依靠藥物，而忽略其他方式，或者認(rèn)為反正有安眠藥，而放縱日常行為。想要擁有好的睡眠，還可以通過以下方式干預(yù)。

睡眠衛(wèi)生習(xí)慣

良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣是基礎(chǔ)。包括：營(yíng)造適宜的睡眠環(huán)境，避免過度燈光刺激，影響褪黑素分泌；定時(shí)起床，不白天補(bǔ)覺；睡前避免做讓人興奮的事，不在床上刷手機(jī)等；不把鬧鐘放在床上；睡前不宜饑餓或過飽，勿大量飲用飲料，避免夜間攝入咖啡、濃茶、酒；日間適量體力活動(dòng)有助于睡眠。

心理治療

失眠的認(rèn)知行為治療（CBT-I）是國(guó)際公認(rèn)的治療失眠的非藥物療法。CBT-I 通常指認(rèn)知治療與行為治療（包括刺激控制療法、睡眠限制療法、松弛療法）的結(jié)合，需要通過培訓(xùn)的醫(yī)師或者心理治療師參與。

認(rèn)知治療主要包括：糾正不切實(shí)際的睡眠期望；自然入睡，勿過度關(guān)注并試圖努力入睡；不必?fù)?dān)憂自己失去對(duì)睡眠的掌控；不因一晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感；不將夜間多夢(mèng)與白天不良后果聯(lián)系在一起；增強(qiáng)對(duì)失眠的耐受性，不為夜眠短而白天補(bǔ)覺等。

行為治療主要是將床與睡眠聯(lián)系起來(lái)，提高睡眠時(shí)間與臥床時(shí)間之比，避免以延長(zhǎng)臥床時(shí)間來(lái)增加睡眠的機(jī)會(huì)，或者通過臥床的方式來(lái)緩解日間疲勞，因?yàn)檫@樣反而使得睡眠質(zhì)量進(jìn)一步下降。松弛療法適用于易緊張而難以入眠的患者。

CBT-I 起效雖慢，但療效更持久，與藥物對(duì)癥處理相比，更接近于對(duì)因治療。臨床上常常將安眠藥與CBT-I 聯(lián)用。

其他方式

此外，還可根據(jù)患者自身情況及環(huán)境條件，采取正念治療、音樂治療、日光治療、運(yùn)動(dòng)療法、中醫(yī)治療等方式。

總之，失眠往往不只是失眠，需要和醫(yī)生坦誠(chéng)溝通，揭開失眠背后的真相，一起尋找最合適的治療方案，而不僅僅是依靠安眠藥。