■吉星 陳威（甘肅省中醫(yī)院）

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（NONFH）是骨科常見疑難病之一，隨著近年來醫(yī)學(xué)界對NONFH 的臨床研究進一步深入，其發(fā)病機制、危險因素及防治策略也逐漸明晰。

發(fā)病機制

對于NONFH 發(fā)病機制的研究，目前臨床上出現(xiàn)了多種假說，其中，脂肪栓塞學(xué)說、骨內(nèi)高壓學(xué)說、凝血異常學(xué)說、骨髓脂肪轉(zhuǎn)化引起脂肪細胞增生和細胞凋亡學(xué)說等，均獲得了眾多學(xué)者的支持。

1.栓塞學(xué)說

栓塞學(xué)說認為，機體常因骨骺部脂肪栓塞引起股骨頭內(nèi)部直接或者間接血管內(nèi)缺血，造成股骨頭部血供異常，從而發(fā)展成為缺血性壞死。脂肪栓塞多發(fā)生于骨壞死附近區(qū)域，而激素、酒精等均容易導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂繼發(fā)局部脂肪栓塞，一旦形成股骨頭內(nèi)血液循環(huán)障礙，即可增加股骨頭壞死發(fā)生的風險。

2.骨內(nèi)高壓學(xué)說

骨內(nèi)高壓學(xué)說是基于骨髓腔內(nèi)部壓力過高導(dǎo)致血流障礙理論所得的一種學(xué)說，即當骨髓腔內(nèi)的壓力升高到一定程度時就會壓迫周圍血管，影響血液循環(huán)，減少骨組織的血液供應(yīng)，導(dǎo)致細胞環(huán)境惡化，最終引起骨組織缺血和壞死。

3.凝血異常學(xué)說

凝血異常學(xué)說指出，在高凝血狀態(tài)下，血液的黏稠度增加，導(dǎo)致其在微血管內(nèi)流動受到阻礙，進而影響到股骨頭區(qū)域的正常血液供應(yīng)。而這種局部供血不足的情況加劇了脂肪栓塞與血栓的形成概率，大大提高了股骨頭遭受缺血性壞死的風險。血液高凝狀態(tài)不僅減緩了血液流動速度，也間接促使股骨頭血液循環(huán)障礙，使得該區(qū)域的骨組織因缺血而進一步發(fā)生壞死，成為NONFH 的關(guān)鍵發(fā)病機制之一。

4.脂質(zhì)轉(zhuǎn)化與細胞凋亡學(xué)說

當股骨頭壞死區(qū)域的骨細胞內(nèi)部脂質(zhì)積累達到一定程度時，會導(dǎo)致細胞功能紊亂和細胞凋亡，影響骨髓干細胞的成骨分化能力，降低新骨形成速率，進而影響骨組織的正常更新和修復(fù)，加速骨組織的損傷和壞死過程。

NONFH 高危因素

1.激素與酒精

大量研究結(jié)果表明，長期、大量使用激素可引起患者機體長期處于高凝低纖溶狀態(tài)，可引起股骨頭內(nèi)部的血栓形成，從而引起骨內(nèi)壓增高、血液供應(yīng)不足，并且激素可引起脂質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致股骨頭局部骨細胞內(nèi)的脂質(zhì)堆積。另有研究表明，激素能夠誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細胞成脂分化、骨髓內(nèi)脂肪細胞增生等，從而引起股骨頭股部骨組織缺血、壞死。近年來，臨床上通過對酒精性股骨頭壞死的研究發(fā)現(xiàn)，酒精能夠誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細胞成脂分化，并且能夠引起成骨細胞數(shù)量降低，不利于壞死骨的修復(fù)。同時，長期大量飲酒引起的酒精中毒能夠?qū)е轮|(zhì)代謝紊亂等類似激素所產(chǎn)生的不良后果，從而引起NONFH。

2.中醫(yī)體質(zhì)

前期研究發(fā)現(xiàn)，NONFH 患者的高發(fā)中醫(yī)體質(zhì)為血瘀質(zhì)。這種體質(zhì)的患者大多血液運行比較遲緩、澀滯，并有死血壅塞血脈，從而出現(xiàn)血脈閉阻不通以及血液離經(jīng)停積的病理狀態(tài)，更容易引發(fā)股骨頭壞死。相關(guān)科研人員通過實驗研究證實，PAF-AH 和NOS1基因多態(tài)性可能增加血瘀質(zhì)NONFH 的發(fā)病風險，說明中醫(yī)體質(zhì)與NONFH 之間可能具有重要聯(lián)系。

3.血液疾病和凝血功能障礙

血液疾病及凝血障礙是導(dǎo)致NONFH 的又一重要風險因素。這些疾病通過影響患者血液的正常流動和凝血機制，進而干擾股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致該區(qū)域骨組織的缺血或壞死。例如，鐮狀細胞貧血易造成紅細胞聚集，形成血栓，阻塞小血管，導(dǎo)致股骨頭的血液供應(yīng)不足；抗磷脂抗體綜合征患者血液中存在異常的抗體，會增加血栓形成風險，阻塞供應(yīng)股骨頭動脈等重要血管，導(dǎo)致血液供應(yīng)不足，進而引起骨組織壞死。

其他凝血障礙也可以導(dǎo)致血液凝固功能異常，增加血栓形成的風險。血栓形成不僅限于肢體的遠端部位，也可能發(fā)生在股骨頭等供血量本就較少的骨骼區(qū)域，導(dǎo)致血供中斷，最終引發(fā)骨組織的壞死。

防治策略

1.調(diào)整生活方式

為有效預(yù)防NONFH 的發(fā)生，建議人們在日常生活中積極調(diào)整生活方式，避免長期過量飲酒和不必要的激素使用。此外，還需保持健康飲食和適度運動，這樣可以改善血液循環(huán)，促進脂質(zhì)代謝，減少脂肪在骨髓內(nèi)的堆積，從而降低股骨頭壞死發(fā)生的風險。

2.早期診斷與治療

早期診斷是控制NONFH 發(fā)展的關(guān)鍵，在NONFH 早期無癥狀階段，可利用磁共振成像等影像技術(shù)及時發(fā)現(xiàn)病變，及時采取保守治療、物理治療和藥物治療手段進行干預(yù)，以有效控制病情進展，延緩或避免手術(shù)治療需要。

3.手術(shù)治療

在NONFH 發(fā)展至進展期，尤其是在股骨頭發(fā)生顯著塌陷或者關(guān)節(jié)功能嚴重受損的情況下，手術(shù)治療成為最有效手段之一。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為其中一種常用的治療方法，通過移除壞死的骨頭并替換為人工關(guān)節(jié)，不僅能顯著提升患者的運動能力，還能極大改善患者的生活質(zhì)量。同時，通過及時開展手術(shù)治療，可以減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，從而重返正常的生活和工作。

4.中醫(yī)中藥干預(yù)

中醫(yī)中藥干預(yù)方案是NONFH 的輔助治療手段。中醫(yī)理論中的活血化瘀方法可以改善局部血液循環(huán)，促進瘀血消散，從而緩解疼痛，促進受損骨組織的修復(fù)。中藥配方如補骨脂、當歸、紅花等具有活血化瘀、促進血液循環(huán)的效果，對預(yù)防NONFH 發(fā)生發(fā)展具有積極促進作用。