陳思 林躍鵬 劉煥青 陳志堅(jiān) 深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院

引言

醫(yī)院作為公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，其運(yùn)營管理質(zhì)量及發(fā)展水平關(guān)乎著廣大人民群眾的身體健康，影響著社會和諧穩(wěn)定性與現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程。近年來，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，政府部門在實(shí)際工作中深入貫徹落實(shí)了“健康中國”的建設(shè)發(fā)展目標(biāo)，對醫(yī)療行業(yè)的要求也越來越高。醫(yī)院組織開展好醫(yī)療收入內(nèi)部控制工作，不僅可以提高工作質(zhì)量與效率，同時(shí)還可以降低運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率，對于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展而言具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

一、背景介紹

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)大及發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療收入的收費(fèi)方式及患者支付渠道多元化，加之醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改變，使醫(yī)院的收入環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)日趨復(fù)雜。加上公立醫(yī)院收入關(guān)鍵點(diǎn)容易被忽視，風(fēng)險(xiǎn)較大，環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)程序繁雜，發(fā)生舞弊的風(fēng)險(xiǎn)較高。

為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國務(wù)院辦公廳于2021 年發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）?！兑庖姟分兄赋觯汗⑨t(yī)院需建立健全運(yùn)營管理體系，提高效率、節(jié)約費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；完善內(nèi)部控制制度，以業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理的重大風(fēng)險(xiǎn)、重大事件、重要流程為重點(diǎn)，開展風(fēng)險(xiǎn)評估和內(nèi)部控制評價(jià)；深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

二、醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制的內(nèi)容

以現(xiàn)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》為參照依據(jù)，廣大醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)營發(fā)展進(jìn)程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身實(shí)際情況逐步完善好內(nèi)部控制體系[1]。這是新醫(yī)改對醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展提出的新要求，同時(shí)也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的有效路徑。但是近年來隨著各大醫(yī)院運(yùn)營規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)總量增加，單一化的財(cái)務(wù)稽查工作已經(jīng)無法滿足醫(yī)院內(nèi)部控制需求，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制主要表現(xiàn)為以下幾方面內(nèi)容：

第一，內(nèi)部會計(jì)控制[2]。醫(yī)院財(cái)務(wù)收入管理人員每天需要結(jié)合HIS 系體所提供的各項(xiàng)匯總表、醫(yī)療票據(jù)、賬單、銀行回執(zhí)單等，對醫(yī)保墊付、患者自費(fèi)等情況進(jìn)行稽查。每月月末，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需要與醫(yī)療保障部門對上月醫(yī)保應(yīng)收款進(jìn)行核對，從而提高醫(yī)院醫(yī)療收入精準(zhǔn)度。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，非現(xiàn)金支付已經(jīng)成了廣大群眾的主要交易方式，其中微信支付、支付寶支付、POS 機(jī)刷卡等支付方式的使用頻率越來越高。對此，醫(yī)院財(cái)務(wù)收入管理人員應(yīng)當(dāng)充分利用好各類支付軟件對病人自費(fèi)收入加以管理，真正做到不多收、不漏收。

第二，內(nèi)部管理控制。通常情況下，醫(yī)院所設(shè)定的內(nèi)部管理制度會明確要求收入管理人員做到日清日結(jié)，避免將大量現(xiàn)金滯留在醫(yī)院保險(xiǎn)柜中。收費(fèi)處管理人員每月需要不定期對收費(fèi)人員備用金進(jìn)行抽查；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與審計(jì)部門則需要每季度組織開展至少一次收費(fèi)人員備用金突擊檢查活動。在檢查過程中詳細(xì)記錄備用金盤點(diǎn)情況，確保實(shí)際上繳收入與應(yīng)上繳收入相一致。一旦發(fā)現(xiàn)不一致的情況，需要查明問題原因，并做好相應(yīng)處罰[3]。

第三，內(nèi)部審計(jì)控制。醫(yī)院對內(nèi)設(shè)置內(nèi)部審計(jì)部門，其主要目的在于借助獨(dú)立運(yùn)行的內(nèi)部審計(jì)部門對醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療收入進(jìn)行審核、監(jiān)督、評價(jià)。內(nèi)部審計(jì)部門依據(jù)審計(jì)結(jié)果對醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制情況進(jìn)行評價(jià)，然后核實(shí)，切實(shí)提高醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制成效[4]。例如，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門可以通過向醫(yī)保局、合作銀行進(jìn)行函證、查詢等方式，提高醫(yī)療收入款數(shù)據(jù)信息的精準(zhǔn)度。針對部分運(yùn)營規(guī)模較大、經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)種類復(fù)雜的醫(yī)院，內(nèi)部審計(jì)部門可以聘用外部專業(yè)審計(jì)機(jī)構(gòu)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏洞并加以整改，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制效果。

三、醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀

（一）內(nèi)部控制管理體系落后

醫(yī)院收入的來源部門是門診收費(fèi)處和住院收費(fèi)處，對醫(yī)療收入管理的重中之重就是收費(fèi)處的管理。雖然現(xiàn)有醫(yī)院內(nèi)部控制制度在收入、醫(yī)療欠費(fèi)、醫(yī)療退費(fèi)及收費(fèi)等方面，均已建立相關(guān)制度及辦法，但在面對日益復(fù)雜的外部環(huán)境及各類支付平臺時(shí)，醫(yī)院的內(nèi)控制度更新相對緩慢，未形成符合醫(yī)院實(shí)際且與現(xiàn)代化醫(yī)院管理相適應(yīng)的內(nèi)部控制管理體系，存在制度建設(shè)與實(shí)際操作“兩張皮”的情況[5]。

現(xiàn)階段，新增加的收費(fèi)渠道如自助機(jī)健康網(wǎng)微信、支付寶等第三方收費(fèi)平臺未能形成有效監(jiān)管制度，而不斷升級換代的門診住院HIS 系統(tǒng)、第三方平臺對賬系統(tǒng)，省內(nèi)省外的醫(yī)保政策的變化，都必須從內(nèi)控制度著手深入了解醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，制定可行性強(qiáng)的一系列收費(fèi)管理制度及操作條例。以此規(guī)范收費(fèi)員對操作系統(tǒng)平臺的準(zhǔn)確使用，完善收費(fèi)對賬，從而保障醫(yī)療收入的合法性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。

（二）收費(fèi)處管理模式老舊，與信息系統(tǒng)對接不完善

手工收費(fèi)時(shí)代，管理重點(diǎn)在縮短收費(fèi)時(shí)間，隨著自助機(jī)及線上收費(fèi)系統(tǒng)上線，收費(fèi)窗口減少，排隊(duì)收費(fèi)減少。收費(fèi)處仍停留于日常收費(fèi)與結(jié)賬觀念，收費(fèi)員仍依賴現(xiàn)有系統(tǒng)操作，對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性及合理性未進(jìn)行把關(guān)，無對賬觀念，部分收費(fèi)對賬工作仍由財(cái)務(wù)科票據(jù)管理員負(fù)責(zé)，造成票據(jù)管理員次日對收費(fèi)員前一日日報(bào)匯總核對，數(shù)據(jù)稽核環(huán)節(jié)及時(shí)性差，出現(xiàn)收費(fèi)員漏結(jié)賬情況；同樣一項(xiàng)系統(tǒng)操作，不同收費(fèi)員操作步驟不同，導(dǎo)致HIS 系統(tǒng)明細(xì)數(shù)據(jù)問題差異，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入準(zhǔn)確性不足。部分收費(fèi)員對重復(fù)發(fā)生的問題習(xí)以為常，按個(gè)人理解來處理問題，缺乏規(guī)范操作。同時(shí)，收費(fèi)處存在既操作實(shí)物庫存系統(tǒng)又操作HIS 系統(tǒng)收費(fèi)系統(tǒng)的情況，不相容崗位未予分離，存在舞弊風(fēng)險(xiǎn)[6]。

HIS 系統(tǒng)研發(fā)人員多為IT 專業(yè)人員，缺乏內(nèi)部控制及財(cái)務(wù)專業(yè)知識；收費(fèi)員不懂HIS 系統(tǒng)操作規(guī)范，工程師不懂收費(fèi)對賬原理。收費(fèi)處工作人員與HIS 系統(tǒng)工程師不僅缺少有效溝通，而且溝通表達(dá)難以達(dá)成一致，導(dǎo)致HIS 系統(tǒng)報(bào)表未能與多元化的支付方式相匹配。

（三）業(yè)財(cái)脫節(jié)，收入管理功能分散

醫(yī)療收入的形成，是從醫(yī)保物價(jià)部門合理定價(jià)，醫(yī)務(wù)科設(shè)定開單科室及醫(yī)生權(quán)限，信息中心錄入HIS 系統(tǒng)相關(guān)資料，護(hù)理醫(yī)技醫(yī)輔等部門執(zhí)行醫(yī)囑，收費(fèi)處結(jié)算等一系列的行為構(gòu)成收入鏈條，故而業(yè)務(wù)科室和職能科室前端的行為，是影響收入形成的關(guān)鍵因素。例如新設(shè)亞專科歸屬一級科室的問題，醫(yī)務(wù)科與財(cái)務(wù)科未能形成有效溝通，造成會計(jì)做賬時(shí)發(fā)現(xiàn)該亞?？剖杖霟o法歸類，財(cái)務(wù)的管理職能處于業(yè)務(wù)鏈條后端，不僅管理脫節(jié)，而且職能業(yè)務(wù)科室不聯(lián)動，使財(cái)務(wù)科管理滯后。

財(cái)務(wù)科內(nèi)部分工不合理，收入管理功能相對分散，對醫(yī)療收入管理存在的問題，基本在事后發(fā)現(xiàn)，處理不及時(shí)，如收費(fèi)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)問題，不反饋、不解決，未及時(shí)規(guī)范前端醫(yī)療、護(hù)理等業(yè)務(wù)部門的操作；又如涉及財(cái)政撥款的防保專項(xiàng)收費(fèi)記賬管理問題，從物價(jià)部門定價(jià)與財(cái)政實(shí)際撥款有一定的差額，醫(yī)生開單收費(fèi)員收費(fèi)記賬，到患者實(shí)際進(jìn)行治療檢查，還存在一個(gè)實(shí)際診療的時(shí)間差。隨著醫(yī)療收入的多元化，醫(yī)療項(xiàng)目的分類細(xì)化，原由主管會計(jì)或總賬會計(jì)一把抓的粗放型管理模式已不適合現(xiàn)在的管理需求，精細(xì)化管理勢在必行。

四、醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制的改進(jìn)措施

（一）建章立制，完善醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)體系

基于醫(yī)院管理特點(diǎn)與運(yùn)行特色，應(yīng)建立符合醫(yī)院管理模式的內(nèi)部控制管理體系。通過資料研讀及訪談?wù){(diào)研，辨識和分析風(fēng)險(xiǎn)，明確重大風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域及重要業(yè)務(wù)事項(xiàng)，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型。對收入業(yè)務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化完善，并編制流程實(shí)施細(xì)則，更好地指導(dǎo)科室實(shí)際業(yè)務(wù)的操作與執(zhí)行；對收費(fèi)制度進(jìn)行細(xì)化，根據(jù)現(xiàn)狀編制門診住院收費(fèi)處管理制度、門診住院退費(fèi)管理制度、欠費(fèi)管理制度等，特別是收費(fèi)處現(xiàn)金管理制度，針對住院押金及出院結(jié)算方式的改變，采取收支兩條線管理方式，加強(qiáng)備用金管理，以把控賬目及現(xiàn)金為抓手，設(shè)置收費(fèi)處專職出納，將內(nèi)控管理落實(shí)到位。

（二）加強(qiáng)收費(fèi)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，改變收費(fèi)管理模式

針對政府會計(jì)制度，醫(yī)院內(nèi)部控制條例及醫(yī)保政策，定期組織收費(fèi)員進(jìn)行線上線下培訓(xùn)，扎實(shí)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，規(guī)范系統(tǒng)操作流程，加強(qiáng)自查，定期整改，同時(shí)安排專人匯總每日收費(fèi)環(huán)節(jié)遇到的問題，以問題為導(dǎo)向，梳理收費(fèi)環(huán)節(jié)中需優(yōu)化的流程，使用PDCA 等現(xiàn)代管理工具，持續(xù)改進(jìn)，不斷完善，加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范收費(fèi)員日常操作兩項(xiàng)，同時(shí)完成規(guī)范化操作手冊編制。

強(qiáng)化收費(fèi)員日結(jié)觀念，系統(tǒng)設(shè)置結(jié)賬提醒，強(qiáng)化收費(fèi)員對賬觀念，收費(fèi)處制定每日對賬在線表格，制作收費(fèi)員日常工作臺賬，使收費(fèi)員下班之前，核實(shí)當(dāng)日匯總報(bào)表數(shù)據(jù)，明細(xì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，如有誤差，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告并核查原因。

（三）持續(xù)完善HIS 系統(tǒng)功能

醫(yī)院可分批次派收費(fèi)員到各醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，通過“走出去”的方式，學(xué)習(xí)兄弟單位先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)組織召開專題會議，借助“頭腦風(fēng)暴法”，提出對HIS 系統(tǒng)功能的需求，提交信息科論證方案可行性，啟動HIS 系統(tǒng)收費(fèi)環(huán)節(jié)操作手冊編制工作，如：出院結(jié)算操作手冊、門診銀聯(lián)隔日退款操作手冊等規(guī)范操作手冊的編制，并持續(xù)更新。

以S 醫(yī)院為例，在深入實(shí)施以上方法后，優(yōu)化HIS 系統(tǒng)結(jié)算、對賬等功能20 余項(xiàng)，具體成效：通過優(yōu)化出院結(jié)算方式，使患者辦理出院結(jié)算時(shí)間縮短了8 分鐘，減少出院患者排隊(duì)等待時(shí)間，同時(shí)提高出院結(jié)算工作效率，節(jié)省人力1.5 萬人，同時(shí)，開通出院結(jié)算自動識別付款渠道功能，開通后，當(dāng)月財(cái)務(wù)賬上不同付款渠道與各自銀行實(shí)際回款之間的差異率即下降70%；通過實(shí)現(xiàn)“自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)?！惫δ?，大大縮短門診收費(fèi)員辦理退費(fèi)及重新結(jié)算時(shí)間，同時(shí)減少門診患者排隊(duì)等待時(shí)間；通過上線醫(yī)保2.0 支付功能，使醫(yī)院移動支付率大幅提高，由原來的不到10%，提高到現(xiàn)在的36.2%，節(jié)省人力約6.5 萬人；完善第三方對賬功能，收費(fèi)處設(shè)置專職對賬員，核對微信、支付寶等HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)和銀行回款數(shù)，在核對過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)HIS 系統(tǒng)及第三方對賬系統(tǒng)缺陷；完善醫(yī)保對賬功能，在收費(fèi)處設(shè)置醫(yī)保對賬員，負(fù)責(zé)核對日常醫(yī)保收入，制作醫(yī)保月報(bào)表交收入會計(jì)核對。

（四）引進(jìn)“智慧財(cái)務(wù)系統(tǒng)”

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院收入的會計(jì)核算基礎(chǔ)工作，將原醫(yī)院會計(jì)崗位職責(zé)進(jìn)行梳理，編制收入會計(jì)崗位職責(zé)，在財(cái)務(wù)科單獨(dú)設(shè)置收入會計(jì)崗位，專人專崗?fù)瓿舍t(yī)院收入核算。收入會計(jì)針對醫(yī)院收入核算進(jìn)行歸納整理，編制醫(yī)院業(yè)務(wù)收入憑證分錄及賬務(wù)處理指南，用于規(guī)范收入分類，明確收入確認(rèn)時(shí)間點(diǎn)。為運(yùn)營管理提供翔實(shí)強(qiáng)力的數(shù)據(jù)支撐；指導(dǎo)收費(fèi)處對賬工作，強(qiáng)化收費(fèi)員風(fēng)險(xiǎn)意識；加強(qiáng)各類掛賬及回款核對，如：單位轉(zhuǎn)賬（主要是保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)賬）、各類防保記賬、體檢記賬及工廠記賬等，每月結(jié)賬后及時(shí)與相關(guān)科室核對，確認(rèn)是否收費(fèi)員多掛漏掛，回款是否及時(shí)，并通知相關(guān)人員催款，從而保證醫(yī)院收入的準(zhǔn)確性、完整性及合理性。

引進(jìn)“智慧財(cái)務(wù)系統(tǒng)”，加強(qiáng)收入管理功能，促成門診、住院日結(jié)憑證及門診、住院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入憑證由財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)提取HIS 系統(tǒng)門診、住院結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)，提取后自動生成。以S 醫(yī)院為例，通過以上措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決前端業(yè)務(wù)潛在問題1 項(xiàng)，因該項(xiàng)問題月平均產(chǎn)生的開單數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)不一致的明細(xì)有10 余條；醫(yī)療業(yè)務(wù)收入憑證自動生成后，收入會計(jì)工作效率大幅提升，原每月需完成的300 張手工憑證錄入工作，現(xiàn)可通過財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)30%的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入憑證自動生成，且使財(cái)務(wù)核算延展到醫(yī)療業(yè)務(wù)前端，有效防范風(fēng)險(xiǎn)。

通過崗位設(shè)置及智慧系統(tǒng)的引入，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，促進(jìn)了門診醫(yī)療業(yè)務(wù)收入內(nèi)部控制管理，通過設(shè)置門診HIS 系統(tǒng)開單明細(xì)數(shù)據(jù)與每日結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)自動稽核功能，可及時(shí)定位開單數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)差異，并由收費(fèi)員核查原因；通過在OA 審批環(huán)節(jié)加入財(cái)務(wù)審核模塊，針對亞?？茪w屬問題，由財(cái)務(wù)科對歸屬科室提供核算編碼，將管理功能放在業(yè)務(wù)鏈條前端，從而在業(yè)務(wù)前端發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高工作效率。

（五）建立醫(yī)療欠費(fèi)追繳機(jī)制

規(guī)范醫(yī)療欠費(fèi)管理工作，明確醫(yī)療欠費(fèi)催收責(zé)任，加大催收力度，成立醫(yī)療欠費(fèi)管理小組及工作小組，在收費(fèi)處設(shè)置專職欠費(fèi)管理員，組建欠費(fèi)管理員團(tuán)隊(duì)，制定醫(yī)療欠費(fèi)管理辦法，建立醫(yī)療欠費(fèi)追繳機(jī)制。欠費(fèi)管理工作小組通過逐一電話催繳、發(fā)律師函催繳等方式，及時(shí)追回?fù)p失，在最大程度上防止醫(yī)院資產(chǎn)流失。欠費(fèi)管理員每月編制欠費(fèi)明細(xì)表，按病人姓名詳細(xì)登記門診住院欠費(fèi)金額及核銷記錄，月底提交收入會計(jì)掛賬與沖銷，實(shí)時(shí)反映醫(yī)院欠費(fèi)情況。

結(jié)語

信息化及醫(yī)療業(yè)務(wù)飛速發(fā)展的當(dāng)下，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)與時(shí)俱進(jìn)的長期工程。只有持續(xù)更新與完善內(nèi)部控制制度，提高收費(fèi)財(cái)務(wù)人員的工作素質(zhì)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識，加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)的管理職能，才能在日益變化的環(huán)境下保障醫(yī)院醫(yī)療收入的及時(shí)性、合理性及完整性，作為公立醫(yī)院一項(xiàng)長期且重要的工作來推進(jìn)，從而促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。