王建華

臨床病例

這天上午，患者老唐到門診找我。一見面，他就跟我講，最近他的空腹血糖偏高，他把晚上睡前打的長效胰島素增加了劑量，結(jié)果空腹血糖不但沒降，反而更高了，他懷疑是不是胰島素對(duì)他不起作用了，問現(xiàn)在這種情況該咋辦。我囑咐他回去再測一下凌晨3點(diǎn)的血糖。次日一早，他打電話告訴我，他凌晨3點(diǎn)的血糖只有2.9毫摩/升、早晨空腹血糖為9.6毫摩/升，還是挺高。我告訴他：“導(dǎo)致空腹血糖高的原因有很多，原因不同，處理迥異。您這種情況屬于“蘇木吉現(xiàn)象”，藥量不但不能增加，反而應(yīng)該適當(dāng)減少?！?/p>

“黎明現(xiàn)象”“黃昏現(xiàn)象”“蘇木吉現(xiàn)象”是經(jīng)常發(fā)生在糖尿病患者身上的三種現(xiàn)象，盡管最終都表現(xiàn)為患者血糖升高，但高血糖背后的原因及臨床處理均不一樣，一旦診治不當(dāng)，反而會(huì)使病情加重。

下面，我們就來談?wù)勌悄虿　叭N現(xiàn)象”的發(fā)生機(jī)制、診斷及處理方法。

一、三種現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制

1.“黎明現(xiàn)象”和“黃昏現(xiàn)象”

之所以把這兩種現(xiàn)象并列放在一起，是因?yàn)檫@兩種現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制、血糖變化特點(diǎn)及處理方法大致相同。

體內(nèi)的糖調(diào)節(jié)激素分為兩大類：一類是以胰島素為代表的降糖激素，另一類是以胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、兒茶酚胺等為代表的升糖激素。

正常生理狀態(tài)下，當(dāng)體內(nèi)升糖激素分泌增加時(shí)，降糖激素的分泌隨之增加；當(dāng)升糖激素分泌下降時(shí)，胰島素的分泌相應(yīng)減少，以保持血糖穩(wěn)定。換句話說，正常人的血糖之所以能夠維持正常，就是升糖激素與降糖激素雙方力量協(xié)調(diào)平衡的結(jié)果。

人體激素的分泌并非固定不變，而是有節(jié)律變化的。就拿升糖激素來說，全天有兩個(gè)分泌高峰，第一個(gè)分泌高峰（主高峰）從凌晨3：00開始分泌增加，到6：00—8：00達(dá)到分泌高峰，釋放全天所需激素的2/3；第二個(gè)分泌高峰（次高峰）從16：00開始分泌增加，到19：00左右達(dá)到分泌高峰，釋放全天所需激素的1/3。

正常人能夠按需分泌足夠的胰島素來抵消升糖激素分泌增加對(duì)血糖的影響，從而使血糖保持平穩(wěn)正常，而糖尿病患者由于缺乏足夠的胰島素來對(duì)抗黎明及黃昏這兩個(gè)時(shí)段升糖激素的升高，從而使患者出現(xiàn)清晨空腹、黃昏血糖升高的現(xiàn)象，這就是我們所說的“黎明現(xiàn)象”和“黃昏現(xiàn)象”。

無論是“黎明現(xiàn)象”還是“黃昏現(xiàn)象”，其血糖變化都是一路逐漸升高，中間未曾發(fā)生過低血糖，這與下面將要介紹的“蘇木吉現(xiàn)象”（也叫“蘇木吉反應(yīng)”）完全不同。

2.“蘇木吉現(xiàn)象”

國外學(xué)者Somogyi（蘇木吉）于20世紀(jì)30年代發(fā)現(xiàn)：睡前降糖藥物（尤其是胰島素）用量過大可導(dǎo)致患者夜間低血糖，而清晨空腹血糖則出現(xiàn)反跳性升高，他把這種低血糖后血糖升高的現(xiàn)象稱為“蘇木吉現(xiàn)象”。廣義地講，一天當(dāng)中任何時(shí)間發(fā)生的低血糖后反跳性高血糖，都屬于“蘇木吉現(xiàn)象”，而不僅僅局限于凌晨低血糖后引起早晨反跳性高血糖。

二、如何區(qū)分三種現(xiàn)象？

“黎明現(xiàn)象”和“蘇木吉現(xiàn)象”在臨床上都表現(xiàn)為早晨空腹血糖升高，但兩者病因不同，處理迥異，故需仔細(xì)鑒別。

為了鑒別清晨空腹高血糖的原因，可以采取半夜多次測定血糖的方法。具體做法是，患者可從夜間0點(diǎn)開始，每隔2小時(shí)測1次血糖，直至第二天早晨。如果夜間未曾有低血糖發(fā)生（血糖＞3.9毫摩/升），血糖在凌晨后逐漸升高，則為“黎明現(xiàn)象”；如果在黎明前后曾經(jīng)發(fā)生過低血糖（＜3.9毫摩/升），隨后出現(xiàn)血糖反跳性升高，則為“蘇木吉現(xiàn)象”。

從本質(zhì)上講，“黃昏現(xiàn)象”與“黎明現(xiàn)象”的機(jī)制是一樣的，與午后升糖激素分泌增加有關(guān)。

三、三種現(xiàn)象的處理方法

1.“黎明現(xiàn)象”的處理方法

（1）采取口服降糖藥治療的糖尿病患者，可以選擇在睡前口服二甲雙胍緩釋片。

（2）采取胰島素治療的糖尿病患者，有兩種方法選擇：一種方法是在睡前加用中長效胰島素，中效胰島素效果對(duì)此現(xiàn)象可能較好，因?yàn)樗乃幮Ц叻迩『媚芨采w黎明前后這段時(shí)間；另一種方法是，適當(dāng)增加晚餐前預(yù)混胰島素的用量，但一定要在睡前少量加餐。

（3）應(yīng)用胰島素泵治療，通過適當(dāng)調(diào)高黎明前后胰島素的基礎(chǔ)輸注率，可有效控制“黎明后”血糖升高，這也是目前控制“黎明現(xiàn)象”最理想的方法。

2.“黃昏現(xiàn)象”的處理方法

（1）調(diào)整生活方式：飲食上可將午餐分2次吃，避免1次用餐引起血糖過高；下午3點(diǎn)左右適當(dāng)運(yùn)動(dòng)半小時(shí)至1小時(shí)，可輔助降低血糖。

（2）可在原來藥物治療的基礎(chǔ)上，午餐時(shí)加服1片（0.5克）二甲雙胍；也可以根據(jù)“黃昏現(xiàn)象”出現(xiàn)的早晚，在午餐前注射短效或中效胰島素。

（3）采用胰島素泵治療，通過適當(dāng)下調(diào)午后時(shí)段胰島素基礎(chǔ)率，是解決“黃昏現(xiàn)象”的最佳方法。

3.“蘇木杰現(xiàn)象”的處理方法

（1）睡前適當(dāng)?shù)丶硬汀?/p>

（2）酌情減少晚餐前降糖藥物（包括胰島素）的用量。