狄廣慈，吳汶恩，任青玲*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

圍絕經(jīng)期是女性生殖力逐漸衰減的過渡期，指月經(jīng)從開始不規(guī)律到停經(jīng)后12 個(gè)月的這一時(shí)間段[1]，大多女性圍絕經(jīng)期始于40 歲左右，止于45 ～55 歲[2]。隨著人口老齡化的增快，世界衛(wèi)生組織估計(jì)到2030 年全世界圍絕經(jīng)期女性將超過12 億，我國(guó)圍絕經(jīng)期女性數(shù)量也呈上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)將超過2.1 億[3]。由于性激素下降或波動(dòng)，女性在圍絕經(jīng)期大多會(huì)出現(xiàn)一系列軀體及精神心理癥狀，也就是圍絕經(jīng)期綜合征[4]。文獻(xiàn)研究表明，約3/4 圍絕經(jīng)期女性會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀，其中有1/3 女性癥狀較重，需要接受治療[5]。絕大多數(shù)女性的絕經(jīng)屬于自然絕經(jīng)，少數(shù)女性是由于雙側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或經(jīng)放療所造成的人工絕經(jīng)，此類人群更有可能由于絕經(jīng)而引發(fā)綜合征，而及時(shí)有效的調(diào)治對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征女性生活質(zhì)量的改善具有重要作用。我國(guó)古醫(yī)籍中并無(wú)對(duì)此病的專篇記錄，根據(jù)其證候表現(xiàn)可納入“月經(jīng)不調(diào)”“臟躁”“百合病”“郁證”等范疇。1964 年卓雨農(nóng)創(chuàng)新性提出“絕經(jīng)前后諸證”的病名，與“圍絕經(jīng)期綜合征”相對(duì)應(yīng)。筆者通過分析肝腎平調(diào)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病原因可能是“陰陽(yáng)氣血營(yíng)衛(wèi)失和”，病機(jī)與“陰陽(yáng)-氣血-營(yíng)衛(wèi)”密切相關(guān)。通過本研究，期望能夠進(jìn)一步完善肝腎陰陽(yáng)理論以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為調(diào)節(jié)肝腎陰陽(yáng)平衡提供新的辨治思路。

1 圍絕經(jīng)期綜合征臨床表現(xiàn)及治療

圍絕經(jīng)期綜合征女性多會(huì)出現(xiàn)潮熱汗出或伴畏寒、睡眠障礙、抑郁和焦慮、認(rèn)知改變、偏頭痛、性欲下降、關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)以陰道干澀、外陰瘙癢灼熱、尿頻、尿急等為主的泌尿生殖道癥狀[5]。但這些癥狀并不是都會(huì)持續(xù)存在，例如以潮熱、盜汗為突出表現(xiàn)的血管舒縮癥狀多持續(xù)至絕經(jīng)后4 年，之后癥狀會(huì)逐漸減輕或消失[6]。圍絕經(jīng)期綜合征及其引起的一系列慢性病對(duì)絕經(jīng)期婦女、絕經(jīng)后婦女，甚至老年婦女的生活質(zhì)量和身體健康都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。與非圍絕經(jīng)期女性相比，圍絕經(jīng)期女性的認(rèn)知障礙更加嚴(yán)重[7]。雖然睡眠質(zhì)量下降與衰老相關(guān)，但研究表明圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量的下降會(huì)進(jìn)一步加劇[8]。大多圍絕經(jīng)期綜合征癥狀在最后一次月經(jīng)結(jié)束后1 ～2 年內(nèi)最為常見和嚴(yán)重[9]，女性一生中，內(nèi)分泌和神經(jīng)紊亂相關(guān)癥狀也是在圍絕經(jīng)期最易出現(xiàn)，之后會(huì)減輕[10]。因此，改善圍絕經(jīng)期女性的癥狀，幫助其順利度過這一時(shí)期對(duì)提高其生活質(zhì)量具有重要意義。

目前，臨床治療圍絕經(jīng)期綜合征的一種主要方法是激素替代治療（HRT），通過補(bǔ)充體內(nèi)缺少的雌激素、孕激素來(lái)緩解癥狀。HRT 可以通過口服、皮下植入、陰道給藥等多種方式進(jìn)行，能夠改善圍絕經(jīng)期女性潮熱盜汗、陰道干澀、性欲減退、緊張抑郁、骨質(zhì)疏松等大部分癥狀，還可以降低心腦血管疾病和骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于認(rèn)知功能下降沒有確切療效[11]，并且可能增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、靜脈血栓等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有激素使用有禁忌證或因擔(dān)心其副作用而拒絕使用激素治療的患者來(lái)說(shuō)，中醫(yī)藥治療是首選方案。

2 圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)辨證論治

我國(guó)古醫(yī)籍中并無(wú)對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征的專篇記錄，根據(jù)其證候表現(xiàn)可歸于“月經(jīng)不調(diào)”“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》指出：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”。

2.1 辨證求因

《景岳全書·血證》載：“人有陰陽(yáng)，即為血?dú)狻ｊ?yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已。”氣屬于陽(yáng)，血屬于陰，氣血之間具有陰陽(yáng)相隨、相互為用的關(guān)系，說(shuō)明血?dú)鈿w屬于陰陽(yáng)，氣血充足，陰陽(yáng)相合，則精力充沛，形體壯實(shí)，人之生，全賴氣血陰陽(yáng)調(diào)和?！端氖バ脑础份d：“營(yíng)衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也?！睔庋獮闋I(yíng)衛(wèi)之根本，營(yíng)衛(wèi)乃氣血之枝葉，氣血內(nèi)足則營(yíng)衛(wèi)外華?！峨y經(jīng)·三十二難》亦謂：“心者血，肺者氣，血為營(yíng)，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營(yíng)衛(wèi)?！毙闹餮貉h(huán)，肺主周身之氣，血是營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)，氣是衛(wèi)外的能力，兩者于全身上下運(yùn)轉(zhuǎn)，所以稱為營(yíng)衛(wèi)。由此可認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)又歸屬于血?dú)?，營(yíng)衛(wèi)氣血總屬于陰陽(yáng)，陰陽(yáng)、氣血、營(yíng)衛(wèi)實(shí)為一體[12]。圍絕經(jīng)期女性多表現(xiàn)為潮熱汗出、盜汗、情緒急躁或抑郁、睡眠質(zhì)量下降、肢體關(guān)節(jié)疼痛等，而這些癥狀的產(chǎn)生與“陰陽(yáng)氣血營(yíng)衛(wèi)失和”關(guān)系密切，如衛(wèi)陽(yáng)浮越則發(fā)熱，營(yíng)陰不能內(nèi)守則汗出；營(yíng)衛(wèi)郁滯，氣血不暢則肢體關(guān)節(jié)疼痛；氣血不調(diào)則導(dǎo)致月經(jīng)異常、情緒異常，而汗出異常、失眠的核心病機(jī)也主要是陰陽(yáng)失衡。陰陽(yáng)失衡則氣血不調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，從而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征。張帥等[13]研究發(fā)現(xiàn)，“陰陽(yáng)-氣血-營(yíng)衛(wèi)”與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)（NEI）具有高度相關(guān)性，“陰陽(yáng)-氣血-營(yíng)衛(wèi)”失和與NEI 紊亂相關(guān)聯(lián)，會(huì)導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生。

2.2 審因定位

中醫(yī)認(rèn)為人體陰陽(yáng)的消長(zhǎng)平衡是正常生命活動(dòng)的前提，陰陽(yáng)失調(diào)是一切疾病發(fā)生的根本原因，或陰陽(yáng)偏盛、陰陽(yáng)偏衰，或陰陽(yáng)互損、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化。但陰陽(yáng)是一種抽象概念，若只以陰陽(yáng)進(jìn)行辨證論治則缺乏針對(duì)性，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出不僅要調(diào)理陰陽(yáng)、“以平為期”，還要“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在而調(diào)之”。如傷寒有六經(jīng)之別，溫病有衛(wèi)氣營(yíng)血之分，濕熱病有上中下三焦之異，內(nèi)傷雜病也可有各臟腑之不同。因此，對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征進(jìn)行分析時(shí)，要在“陰陽(yáng)-氣血-營(yíng)衛(wèi)”失和的基礎(chǔ)上，結(jié)合此階段女性的內(nèi)在生理特點(diǎn)及外在影響因素綜合分析，確定病之所在。

2.2.1 腎虛為本 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！迸釉谄咂咧辏I中之精氣衰減，天癸不足，沖任虛衰。正常情況下，女子七七四十九歲左右，主生殖之腎精已竭盡，月經(jīng)停止，失去了生育能力，身體的機(jī)能也進(jìn)入了減退階段，因此要在絕經(jīng)前后注意身體的調(diào)養(yǎng)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡。腎中精氣衰減是每個(gè)女性必然經(jīng)歷的自然階段，部分圍絕經(jīng)期癥狀能夠自然消退，并且有部分女性不會(huì)出現(xiàn)癥狀，因此腎虛雖是圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病的生理基礎(chǔ)，但并不足以導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn)。腎中元陰元陽(yáng)為全身陰陽(yáng)之根，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)，五臟之陰氣非此不能生，腎中精氣的衰減會(huì)導(dǎo)致一身之陰陽(yáng)易偏，陰陽(yáng)失和，進(jìn)而出現(xiàn)全身氣血營(yíng)衛(wèi)紊亂，表現(xiàn)出一系列臨床癥狀。國(guó)醫(yī)大師夏桂成結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病是在女性生殖生理自然衰退的基礎(chǔ)上，又因社會(huì)、心理等因素的干擾，導(dǎo)致腎中陰陽(yáng)失衡、心肝氣火偏旺而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)[14]。

2.2.2 肝郁為要 《女科秘要》曰：“大抵婦人，情多執(zhí)拗，偏僻忿怒妒忌，多傷肝氣?！迸杂捎谛愿裉攸c(diǎn)，易受情志影響，憂思、悲恐或抑郁不舒，常致肝氣郁結(jié)、肝氣不舒，肝失調(diào)達(dá)以致沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，胞宮、胞脈失節(jié)，而產(chǎn)生婦科諸疾，故調(diào)肝為中醫(yī)婦科常用治法之一?！鹅`樞·五音五味》謂：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也”“經(jīng)孕產(chǎn)乳數(shù)傷于血”。女性在生理上容易肝氣郁滯，而血液不足是因?yàn)榕栽谠陆?jīng)、懷孕、生產(chǎn)、哺乳期內(nèi)耗傷陰血，正因女性這樣伴隨一生的生理特性，圍絕經(jīng)期女性陰血多呈現(xiàn)不足的狀態(tài)，肝血不足，肝體失養(yǎng)，肝氣易郁。此外，圍絕經(jīng)期女性更容易面臨來(lái)自家庭、工作及自身身體變化的壓力。女性以肝為先天，肝主疏泄并可調(diào)暢情志，反之，若情志不暢，則肝疏泄功能也會(huì)受到影響，肝氣不舒，婦人多憂思情志不遂。肝與膽是互為表里的關(guān)系，若肝氣能夠疏泄暢達(dá)，則膽氣不郁，若肝失疏泄，則影響少陽(yáng)氣機(jī)，導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不轉(zhuǎn)。《素問·陰陽(yáng)離合論篇》云：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞?！鄙訇?yáng)居太陽(yáng)，是陽(yáng)經(jīng)的中心環(huán)節(jié)和關(guān)鍵部位，少陽(yáng)對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸具有雙向樞轉(zhuǎn)的功能，強(qiáng)調(diào)了少陽(yáng)的樞機(jī)作用?！墩f(shuō)文解字》曰：“樞，戶樞也”，為掌管門開閉的門軸；“機(jī)，主發(fā)”，即弓弩上負(fù)責(zé)發(fā)箭的機(jī)關(guān)。《辭?！穼袡C(jī)釋為“事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵”。而在中醫(yī)學(xué)中，少陽(yáng)的樞機(jī)作用在于其可以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，是氣機(jī)出入正常的關(guān)鍵，并可使氣機(jī)升降自如、開闔有度，從而調(diào)節(jié)一身氣機(jī)。正如張景岳曰：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也。”劉渡舟在《傷寒通俗講話》中進(jìn)一步指出：“少陽(yáng)為樞，除主表里之樞外，亦主陰陽(yáng)之樞”[15]。少陽(yáng)的樞機(jī)作用不僅體現(xiàn)在樞轉(zhuǎn)氣機(jī)方面，亦體現(xiàn)在具有溝通陽(yáng)氣表里內(nèi)外的作用，透達(dá)表里之邪，使邪有出路。少陽(yáng)“樞機(jī)”是陰陽(yáng)之樞紐，溝通一身之陰陽(yáng)。少陽(yáng)可溝通表里陰陽(yáng)，暢達(dá)氣機(jī)。曹玲仙教授認(rèn)為，樞機(jī)不利，陰陽(yáng)之上下失于交通，各主一方[16]。少陽(yáng)樞機(jī)的調(diào)暢是人體氣機(jī)升降出入調(diào)達(dá)、表里陰陽(yáng)平衡的關(guān)鍵，能保證人體氣血津液的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、平衡臟腑氣血[17]。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，則導(dǎo)致一身之陰陽(yáng)失衡，氣血營(yíng)衛(wèi)失和。

2.3 因證施治

2.3.1 益腎補(bǔ)虛以平衡陰陽(yáng) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半，起居衰?！迸R床上圍絕經(jīng)期女性也以腎陰虛多見[18]，治以滋陰壯水之法，方選六味地黃丸、杞菊地黃丸之類，用熟地黃、山茱萸、墨旱蓮、女貞子、枸杞子等滋補(bǔ)腎陰；部分患者會(huì)出現(xiàn)畏寒、腰膝酸軟冷痛、小便清長(zhǎng)等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，治以溫陽(yáng)散寒之法，方選右歸丸、腎氣丸之屬，藥用淫羊藿、巴戟天、仙茅等溫腎助陽(yáng)之品；腎陰陽(yáng)兩虛者則應(yīng)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，方多選用二仙湯、二至丸加減。腎為水火之臟、陰陽(yáng)之根，同時(shí)陰陽(yáng)互根互用，腎中陰陽(yáng)之偏得以糾正，才能達(dá)到陰陽(yáng)和合的狀態(tài)。根據(jù)五臟一體觀，臟腑間的病變可相互影響，腎陰虛則不能上助心陰，水火失濟(jì)，心火獨(dú)亢，同時(shí)乙癸同源，陰液互滋，腎水既虧，肝木失養(yǎng)，肝陽(yáng)失制而亢盛，因此呈現(xiàn)心肝腎同病的狀態(tài)。對(duì)于此類患者，國(guó)醫(yī)大師夏桂成自擬清心滋腎湯，方用鉤藤、蓮子心、黃連、紫齒貝、淮山藥、山茱萸、太子參、茯苓、合歡皮、熟地諸藥，以滋腎補(bǔ)陰、清心安神，心肝腎三臟同調(diào)，使水火既濟(jì)，神魂安寧，陰陽(yáng)平衡，則諸癥得解[19]。此外，心腎相交則水升火降，利于一身陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。

2.3.2 疏肝和解以調(diào)和陰陽(yáng) 《傷寒論》中小柴胡湯為和解少陽(yáng)第一方，柴胡類方是小柴胡湯加減化裁而成的一系列方劑[20]，將這一類方劑用于圍絕經(jīng)期綜合征患者主要是取其和解少陽(yáng)、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)的功效。小柴胡湯溫補(bǔ)兼施、溫清并用，其調(diào)樞機(jī)作用主要體現(xiàn)在疏肝解郁、和降肺胃、助脾升運(yùn)方面，從而通會(huì)元真。小柴胡湯方中主藥為柴胡和黃芩，其中柴胡乃疏肝解郁第一要藥，黃芩可清瀉實(shí)熱，非柴胡不能宣通中外，非黃芩不能泄蘊(yùn)結(jié)。本方其性輕清，主升發(fā)而疏肝。小柴胡湯可疏三焦、和脾胃，宣通內(nèi)外，暢達(dá)氣機(jī)，使邪由表而解，為和解第一方。

國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)擅用柴胡類方治療女性圍絕經(jīng)期綜合征，在進(jìn)行加減化裁時(shí)多保留柴胡、黃芩、半夏及甘草。柴胡配伍黃芩既能疏泄肝膽之氣郁，又能清泄肝膽之郁熱，二者是運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)的主藥；半夏生于六月盛陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之時(shí)，具有引陽(yáng)入陰、交通陰陽(yáng)的功效[21]。圍絕經(jīng)期女性陰血易不足，加之郁熱損傷，故在治療時(shí)對(duì)于陰血損傷偏重的患者宜用柴胡四物湯。柴胡四物湯最早見于金代劉完素的《素問病機(jī)氣宜保命集》，后世醫(yī)家著作中，雖也可見柴胡四物湯，但其都可以看作是根據(jù)具體的病證對(duì)劉完素之方的傳承與創(chuàng)新[22]。方中用柴胡、黃芩和解少陽(yáng)樞機(jī)，四物湯養(yǎng)血和血，補(bǔ)肝體以助肝用，調(diào)補(bǔ)兼施、氣血同治?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“相火之宣布在三焦，而寄居則在膽腑?！笨梢姼文憵庥?、少陽(yáng)樞機(jī)不利會(huì)導(dǎo)致三焦功能失常。三焦者，決瀆之官，是水液運(yùn)行的通道，三焦不利則痰濕易生，郁熱痰濕膠灼，治宜柴胡溫膽湯，和解兼分消痰濕熱邪。肝膽郁熱上擾，導(dǎo)致心神不寧者，宜加鎮(zhèn)心安神之品，選用柴胡加龍骨牡蠣湯[23]。

3 小結(jié)

圍絕經(jīng)期與中醫(yī)“七七之年”相對(duì)應(yīng)，女子“七七”后腎氣漸衰是一個(gè)不可避免的生理過程，而圍絕經(jīng)期綜合征的一些癥狀隨年齡的增長(zhǎng)反而減輕，并且有部分女性不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，因此圍絕經(jīng)期綜合征的治療重點(diǎn)不在補(bǔ)，而在調(diào)。

圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病關(guān)鍵在于“陰陽(yáng)-氣血-營(yíng)衛(wèi)”失和，在“陰陽(yáng)-氣血-營(yíng)衛(wèi)一體觀”的指導(dǎo)下，又以陰陽(yáng)失衡為根本。腎為元陰元陽(yáng)之根，腎虛則一身之陰陽(yáng)易偏，同時(shí)秉持“少陽(yáng)為樞”的理念，認(rèn)為少陽(yáng)是全身陰陽(yáng)調(diào)和的樞紐，肝氣郁滯則少陽(yáng)樞機(jī)不轉(zhuǎn)，陰陽(yáng)失衡。治療上宜以腎虛、肝郁為立足點(diǎn)調(diào)理全身陰陽(yáng)，或益腎補(bǔ)虛以平衡陰陽(yáng)，或疏肝和解以調(diào)和陰陽(yáng)，最終達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和、諸癥得解的狀態(tài)。