井淼 王悅 景曉瑩 毛新梅

（北京大學(xué)第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院/寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院遺傳代謝性疾病科，寧夏銀川 750002）

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（Duchenne muscular dystrophy, DMD），也稱(chēng)假性肥大型肌肉萎縮癥，是X染色體連鎖隱性遺傳的一種神經(jīng)肌肉疾病。據(jù)報(bào)道，此病是由DMD基因突變導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變，預(yù)后極差［1］。臨床上以緩慢進(jìn)行性加重肌肉無(wú)力、肌萎縮、腓腸肌假性肥大、血清肌酸激酶（creatine kinase, CK） 增高為特征［2-4］。DMD起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，早期無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，新生兒容易漏診誤診。DMD 新生兒男孩患病率為1∶3 500～1∶5 000［5］，有關(guān)女性患者的報(bào)道較少。

目前，DMD 國(guó)內(nèi)患病率尚無(wú)明確數(shù)據(jù)，現(xiàn)存DMD 患者及新生兒發(fā)病率均無(wú)報(bào)道。許多患兒未能及時(shí)得到診斷或僅在兒童晚期嚴(yán)重殘疾時(shí)才被診斷，甚至因再次生育而影響整個(gè)家庭，帶來(lái)更多社會(huì)問(wèn)題。寧夏是個(gè)多民族地區(qū)，由于少數(shù)民族特殊的婚俗習(xí)慣，使得遺傳代謝病發(fā)病率較高［6］，本研究旨在了解寧夏地區(qū)男性新生兒人群中DMD疾病發(fā)病情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取寧夏回族自治區(qū)76 家市（縣、區(qū)）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)2021 年1—12 月間出生的、符合本研究納排標(biāo)準(zhǔn)的10 000 例男性新生兒作為研究對(duì)象，其中銀川市3 000例、石嘴山市500例、吳忠市2 000例、固原市3 000 例、中衛(wèi)市1 500 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）寧夏戶(hù)籍單胎新生兒；（2）父母身體健康，無(wú)嚴(yán)重急慢性病史及明確遺傳性疾??；（3）父母之一簽署知情同意書(shū)，自愿參加研究；（4）接受隨訪(fǎng)至項(xiàng)目結(jié)束。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）父母不是寧夏戶(hù)籍；（2）嬰兒年齡大于28 d；（3）輔助受孕妊娠及過(guò)程中接受了胚胎植入前遺傳學(xué)篩查/胚胎植入前遺傳學(xué)診斷檢測(cè)后出生的新生兒。

本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：KJK-LL-2023-15）。

1.2 血片采集與送檢

于新生兒出生72 h后（或喂足奶6～8次）采集足跟血（常規(guī)新生兒篩查采血）4滴，要求血斑大于8 mm，兩邊滲透，自然晾干，密封后保存于4～8℃冰箱，5 個(gè)工作日內(nèi)郵寄至新生兒疾病篩查中心進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

1.3 干血斑濾紙片中肌酸激酶同工酶測(cè)定

采用免疫熒光分析法DELFIA技術(shù)，嚴(yán)格按照儀器和試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。DMD 新生兒篩查的設(shè)備型號(hào)為PerkinElmer 免疫熒光分析儀1420，商業(yè)化試劑盒由PerkinElmer 公司提供。進(jìn)行檢測(cè)新生兒足跟干血斑濾紙片中肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme, CK-MM）濃度，檢測(cè)完畢后，系統(tǒng)整合完整的數(shù)據(jù)分析程序，并獲得結(jié)果。

1.4 新生兒DMD的診斷流程

篩查CK-MM≥400 ng/mL 的新生兒召回抽靜脈血進(jìn)行血清CK濃度測(cè)定，血清CK≥200 U/L者判定為異常，隨后通過(guò)多重連接依賴(lài)式探針擴(kuò)增技術(shù)法和全外顯子組測(cè)序檢測(cè)DMD患兒中DNA的拷貝數(shù)變化，若有DMD基因缺失、增加或變異則確診為DMD。

1.5 質(zhì)量控制

每批DMD 新生兒初篩檢測(cè)均需要高、中、低三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)控品來(lái)進(jìn)行質(zhì)控。實(shí)驗(yàn)室建立自己的質(zhì)控平均值和允許誤差范圍，要求誤差不超過(guò)±20%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率或構(gòu)成比（%）表示。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共篩查10 000 例男性新生兒，胎齡＜37 周、37～41 周、＞41 周分別有467 例（4.67%）、9 389 例（93.89%）、144 例（1.44%）。出生體重＜2 500 g、2 500～3 999 g、≥4 000 g 分別有368 例（3.68%）、9 011例（90.11%）、621例（6.21%）。

2.2 寧夏地區(qū)男性新生兒人群中DMD發(fā)病情況

經(jīng)基因檢測(cè)，2例新生兒確診為DMD，初篩時(shí)CK-MM 分別為9 338 ng/mL 和7 169 ng/mL，復(fù)查血清CK 分別為9 816 U/L 和8 527 U/L，DMD基因變異分別為c.3347_3350delAGAA（p.K1116Mfs* 36）和exon48-50 半合子缺失，均為自發(fā)變異。寧夏地區(qū)男性新生兒DMD發(fā)病率為1/5 000。

2.3 寧夏地區(qū)新生兒正常人群和患病人群的臨界值

10 000 例男性新生兒干血斑CK-MM 濃度范圍為5.42～9 338.00 ng/mL，中位數(shù)為61.91 ng/mL，平均值為77.95 ng/mL。依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)EP28-A3c指南的要求［7］，2 000個(gè)樣本量以上允許計(jì)算99.5%及以上百分位數(shù)（在百分位數(shù)的極端側(cè)需有≥9 個(gè)結(jié)果）為臨界值。以P99.5對(duì)應(yīng)值（379.10 ng/mL）為初始臨界值，10 000例男性新生兒干血斑CK-MM≥379.10 ng/mL（可疑陽(yáng)性）有16例。若將臨界值設(shè)定在P99.75，可疑陽(yáng)性結(jié)果有10例，滿(mǎn)足在百分位數(shù)的極端側(cè)有≥9個(gè)結(jié)果。因此，本研究設(shè)定超過(guò)P99.75者需要召回復(fù)查血液中CK 濃度，最佳臨界值確定為468.57 ng/mL。

2.4 2例DMD患兒隨訪(fǎng)情況

2 例DMD 新生兒一直在我院新生兒疾病篩查中心嚴(yán)格按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)0～6歲兒童健康管理模式4∶2∶1（1 歲之內(nèi)每3 個(gè)月體檢1 次，1～2歲每6個(gè)月體檢1次，3～6歲每年體檢1次）進(jìn)行隨訪(fǎng)管理?；純?，隨訪(fǎng)至30 月齡，CK 異常增高，肝酶輕度異常，肌電圖檢查結(jié)果正常，監(jiān)測(cè)身高、體重及0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評(píng)估正常。患兒2，隨訪(fǎng)至28 月齡，CK 異常增高，肝酶輕度異常，肌電圖檢查結(jié)果正常，監(jiān)測(cè)身高、體重及0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評(píng)估正常。

3 討論

DMD 是一種由抗肌萎縮蛋白結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變所致的X染色體連鎖隱性遺傳的致死性神經(jīng)肌肉疾?。?］?？辜∥s蛋白主要分布于骨骼肌及心肌中，抗肌萎縮蛋白生成的減少導(dǎo)致DMD 患兒肌肉纖維完整性受損，進(jìn)一步引發(fā)肌肉萎縮和無(wú)力，表現(xiàn)為學(xué)步延遲、行走困難、上下樓梯困難和寬步態(tài)等癥狀［9］。隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，其臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性加重，最終可能因呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡［10］。DMD 通常在男性中更為常見(jiàn)，而女性則多為無(wú)癥狀攜帶者［11］。流行病學(xué)研究顯示，男性新生兒發(fā)病率為1/5 000～1/6 000， 有 癥 狀 的 女 性 攜 帶 者 為1/10 000～1/45 000［12］。全球范圍內(nèi)，DMD 患病率約為每10 萬(wàn)名男性中有7.1 例，而在普通人群中每10 萬(wàn)名有2.8例，全球新生兒中的DMD出生發(fā)病率約為每10萬(wàn)活產(chǎn)男性中有19.8 例。在流行病學(xué)研究中，由于樣本規(guī)模、被調(diào)查群體的選擇、研究設(shè)計(jì)和其他多種因素的影響，研究結(jié)果存在非常高的異質(zhì)性［3］。本研究初步探討了寧夏地區(qū)男性新生兒人群中DMD 的發(fā)病情況，結(jié)果顯示10 000 例新生兒中有2 例確診為DMD，初步估計(jì)寧夏地區(qū)男性新生兒人群中DMD的發(fā)病率為1/5 000。

本研究初步建立了寧夏地區(qū)DMD 新生兒篩查CK-MM臨界值為468.57 ng/mL，建立適合寧夏地區(qū)DMD 新生兒篩查臨界值對(duì)臨床工作的意義重大，以最大程度的降低假陽(yáng)性率，提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值［13］。為了保證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和建立良好的臨界值，實(shí)驗(yàn)室須嚴(yán)格按照操作流程執(zhí)行，并做好室內(nèi)質(zhì)量管理和控制。儀器校準(zhǔn)和調(diào)試是影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素，建立良好的實(shí)驗(yàn)環(huán)境如溫度、濕度等，加強(qiáng)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)等均是建立良好臨界值的關(guān)鍵所在［14］。另外，影響新生兒檢測(cè)結(jié)果的因素也包括胎齡、出生體重及采血時(shí)出生后日齡等，甚至出生的季節(jié)及種族［15］。一項(xiàng)研究指出，對(duì)于早產(chǎn)兒和低體重的新生兒，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果假陰性［16］。CK-MM 濃度與采樣時(shí)胎齡和出生后日齡的相關(guān)性更密切，與出生時(shí)的體重關(guān)系較?。?4］。另一項(xiàng)研究［16］報(bào)道1 例極低出生體重（1 200 g）早產(chǎn)兒（胎齡27 周）出現(xiàn)假陰性結(jié)果。這些提醒我們，當(dāng)臨床癥狀和表現(xiàn)提示有可疑DMD時(shí)，無(wú)論新生兒篩查結(jié)果是否為陰性，臨床醫(yī)生都應(yīng)重新檢查患兒。定期的兒科臨床就診仍然是預(yù)防DMD 漏診的必要途徑。隨著篩查量的不斷增加，寧夏地區(qū)新生兒DMD 篩查的臨界值也會(huì)隨著實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的積累和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的變化作出相應(yīng)的調(diào)整，包括可能的相關(guān)影響因素分析等。

有研究報(bào)道，由于護(hù)理和管理指南的制定以及心肺功能障礙治療的改進(jìn)，DMD 患者的預(yù)期壽命得以延長(zhǎng)至40 歲左右［17］。隨著醫(yī)療的發(fā)展，DMD患者的生存率有所提高。一項(xiàng)法國(guó)研究顯示，1970 年以前出生的DMD 患者的平均預(yù)期壽命為25.77歲，1970年以后出生的DMD患者的平均預(yù)期壽命增至40.95 歲［18］。DMD 患兒的早期篩查、診斷和治療能顯著提高生活質(zhì)量［19］。隨著臨床研究和基因科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對(duì)未來(lái)DMD 的治療方案充滿(mǎn)希望，認(rèn)為在早期階段采取合適的護(hù)理和管理措施將大大改善患兒的生活［20］。此外，DMD患兒的確診通常需要近5年時(shí)間，而早期篩查可以為患兒父母贏(yíng)得更短的生育決策時(shí)間，特別是在家庭中已有DMD 患兒的情況下，通過(guò)產(chǎn)前診斷可以盡早對(duì)胎兒進(jìn)行評(píng)估并做出妊娠決策，從而降低出生缺陷并提高新生兒的健康水平［21］。

綜上所述，本研究不僅揭示了寧夏地區(qū)DMD在新生兒中的發(fā)病率，還為新生兒篩查確定了CKMM 的臨界值，從而強(qiáng)調(diào)了在該地區(qū)進(jìn)行新生兒DMD 篩查的可行性與重要性。然而，由于樣本量有限，本研究結(jié)論需要通過(guò)更大樣本驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)聲明：井淼、王悅負(fù)責(zé)研究實(shí)施和質(zhì)控、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫(xiě)；景曉瑩負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、統(tǒng)計(jì)分析、協(xié)助論文撰寫(xiě)；毛新梅負(fù)責(zé)研究選題和設(shè)計(jì)，論文潤(rùn)色并對(duì)論文科學(xué)性負(fù)責(zé)。

利益沖突聲明：所有作者聲明無(wú)利益沖突。