劉欣欣 畢田田 陳立新 宮澤琨 李欽峰

皮膚手術(shù)后瘢痕的增生一直是臨床醫(yī)師比較棘手的問(wèn)題。瘢痕形成在傷口愈合中是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及重疊模式的4 個(gè)階段，包括止血、炎癥、肉芽和組織的重塑[1]。瘢痕主要表現(xiàn)為增生性瘢痕和萎縮性瘢痕，具體取決于傷口愈合過(guò)程中膠原蛋白的形成量。瘢痕對(duì)5%～15%的患兒及家屬產(chǎn)生深遠(yuǎn)的心理和社會(huì)影響[2]。瘢痕形成的常見原因主要有手術(shù)和外傷兩大類。隨著激光種類的更新和先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展，CO2點(diǎn)陣激光逐漸成為瘢痕治療新的突破點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光治療成熟燒傷瘢痕時(shí)，Ⅲ型膠原蛋白與Ⅰ型膠原蛋白的比例增加，愈合過(guò)程中膠原蛋白重塑與正常皮膚相似[3]。一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在傷口愈合的早期階段單次使用低至中等通量非燒蝕性點(diǎn)陣激光治療顯示出輕微但臨床可檢測(cè)到的改善。這項(xiàng)研究表明，使用點(diǎn)陣激光治療可優(yōu)化全層傷口的瘢痕[4]。本研究回顧性觀察303 例患兒，發(fā)現(xiàn)在兒童手術(shù)早期切口愈合中使用CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合多磺酸粘多糖乳膏可以預(yù)防瘢痕增生。

公共數(shù)學(xué)課程的分類教學(xué)改革解決了專業(yè)知識(shí)需求與銜接、突出應(yīng)用型人才培養(yǎng)問(wèn)題；分級(jí)教學(xué)解決了學(xué)生的差異性問(wèn)題，培養(yǎng)應(yīng)用型人才或?qū)W術(shù)研究型人才，采取 “個(gè)別輔導(dǎo)、集中答疑”和 “啟發(fā)點(diǎn)拔、釋疑解答”分級(jí)輔導(dǎo)方式，滿足不同層次學(xué)生的需求，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促使不同層面上的學(xué)生不斷進(jìn)步．公共數(shù)學(xué)教學(xué)資源共享平臺(tái)教學(xué)資源豐富，具有網(wǎng)絡(luò)課程和精品資源共享課的特點(diǎn)．

1 材料與方法

1.1 資料采用回顧性方法，將2020 年7 月～2022年7 月在本科住院進(jìn)行皮膚腫物切除手術(shù)的303例患兒（年齡1～12 歲，平均7.5 歲）中的101 例納入多磺酸粘多糖乳膏組（對(duì)照組），99 例納入CO2點(diǎn)陣激光組（激光組），103 例納入CO2點(diǎn)陣激光+多磺酸粘多糖乳膏組（實(shí)驗(yàn)組）。入組患兒及家族均無(wú)結(jié)締組織疾病或代謝類疾病，術(shù)后隨訪6～8 個(gè)月。

通過(guò)借鑒前人的研究成果[15-16]，筆者在深圳市多次走訪了蓮花山公園，并試圖以一個(gè)殘障人士的角度來(lái)觀察公園的可進(jìn)入性，與殘疾人朋友聊天過(guò)程中不斷完善問(wèn)卷設(shè)計(jì).最終問(wèn)卷涉及四個(gè)層面的問(wèn)題：(1)殘障人士的基本信息，共設(shè)計(jì)了7個(gè)題項(xiàng)；(2)殘障人士的休閑習(xí)慣，共設(shè)計(jì)了7個(gè)題項(xiàng)；(3)城市公園可進(jìn)入性現(xiàn)狀，題項(xiàng)采用李克特量表法[17]進(jìn)行設(shè)計(jì)，由1-5分別表示“非常不完善”到“非常完善”，包括三個(gè)方面的內(nèi)容：a.城市公園地理環(huán)境可進(jìn)入性，共設(shè)計(jì)了5個(gè)題項(xiàng)；b.城市公園社會(huì)環(huán)境可進(jìn)入性，共設(shè)計(jì)了6個(gè)題項(xiàng)；c.殘障人士個(gè)人心理狀態(tài)，共設(shè)計(jì)了5個(gè)題項(xiàng)；(4)殘障人士個(gè)人能力，共設(shè)計(jì)了3個(gè)題項(xiàng).

1.2 方法

1.3 瘢痕評(píng)估拆線后2 周、每次激光治療前及術(shù)后6 個(gè)月應(yīng)用相機(jī)進(jìn)行局部瘢痕拍照。對(duì)拆線后2周（治療前）和術(shù)后6 個(gè)月（治療后）的瘢痕應(yīng)用改良曼徹斯特瘢痕量表（mMSS）進(jìn)行評(píng)估（見表1）[5]。所有患兒及家屬采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，應(yīng)用滿意度測(cè)評(píng)量表進(jìn)行評(píng)分，0～2 分為不滿意，3～4 分為基本滿意，5～6 分為滿意。

2.2 三組患兒治療前后mMSS 各單項(xiàng)評(píng)分改變情況治療前三組患兒mMSS 各單項(xiàng)評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組患兒各單項(xiàng)評(píng)分均較治療前減少，實(shí)驗(yàn)組治療后各單項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組及激光組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

雕塑的動(dòng)態(tài)是指被封閉在雕塑造型中的動(dòng)態(tài)幻覺，是通過(guò)造型的結(jié)構(gòu)、趨勢(shì)、節(jié)奏、秩序等形態(tài)的張力串聯(lián)、制造出一種視覺上的運(yùn)動(dòng)感受。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患兒皮膚腫物進(jìn)行切除手術(shù)，麻醉滿意后完整切除病損，皮下分離創(chuàng)緣，電凝止血，無(wú)活動(dòng)性出血后縫合皮膚，用5-0 可吸收線間斷縫合皮下組織，6-0 可吸收線縫合皮膚表層。術(shù)后涂牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（貝復(fù)新，珠海億勝生物制藥有限公司），術(shù)后第1 天換藥，碘伏清潔后涂抹貝復(fù)新凝膠；隔日換藥1 次，術(shù)后7～14d 拆除皮膚表層縫線。拆線后2 周切口處外涂多磺酸粘多糖乳膏（喜療妥，康哲醫(yī)藥有限公司），每日2 次，持續(xù)6 個(gè)月。

表1 改良曼徹斯特瘢痕量表

2.1 三組患兒治療前后mMSS 評(píng)分及治療滿意度比較治療前實(shí)驗(yàn)組的mMSS 總評(píng)分與激光組和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后三組mMSS 總評(píng)分與治療前對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組mMSS 總評(píng)分較對(duì)照組及激光組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查，切口瘢痕平整，顏色接近周圍正常皮膚，無(wú)明顯增生，患兒及家屬對(duì)治療效果滿意，見表3。

2 結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用t檢驗(yàn)對(duì)三組的mMSS 總分及瘢痕視覺模擬量表（VAS）、瘢痕顏色、瘢痕平整度、瘢痕外形數(shù)值進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組 患兒拆線后2 周進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療。采用點(diǎn)陣模式，間隔時(shí)間0.5s，間距1mm，脈沖能量選擇80mJ。治療后外涂貝復(fù)新，待結(jié)痂脫落后繼續(xù)外涂多磺酸粘多糖乳膏1 個(gè)月。共治療4次，每次間隔1 個(gè)月。

表2 三組患兒治療前后瘢痕mMSS 總評(píng)分比較（分）

表3 三組患兒治療后滿意度比較（n）

1.2.2 激光組 患兒在術(shù)后拆線后2 周即開始進(jìn)行激光干預(yù)切口治療。治療前局部治療區(qū)域外敷復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司）1h，應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光（10 600nm，武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司）對(duì)術(shù)后瘢痕進(jìn)行治療。采用點(diǎn)陣模式，間隔時(shí)間0.5s，間距1mm，脈沖能量選擇80mJ。治療后局部冷敷20min，激光治療后外涂貝復(fù)新至結(jié)痂脫落。共治療4 次，每次間隔1 個(gè)月。

表4 三組患兒治療前后瘢痕mMSS 各單項(xiàng)評(píng)分改變情況（分）

2.3 病例示例患兒，男，1 歲，面部色素痣術(shù)后，拆線后2 周予點(diǎn)陣激光+多磺酸粘多糖治療，每月治療1 次，共治療4 次。經(jīng)激光治療后瘢痕無(wú)明顯增生，顏色變淡?；純杭覍賹?duì)治療效果滿意。見圖1?；純?，男，8 歲，色素痣術(shù)后傷口感染，術(shù)后2 周瘢痕增生，予點(diǎn)陣激光+多磺酸粘多糖乳膏治療，每月治療1 次，共治療4 次。經(jīng)激光治療后瘢痕明顯變平，顏色變淡。患兒及家屬對(duì)治療效果滿意。見圖2。

圖1 病例1 面部瘢痕情況

圖2 病例2 面部瘢痕情況

3 討論

理想的瘢痕是薄而平的，顏色與周圍皮膚無(wú)明顯差別。手術(shù)切口、皮膚愈合和術(shù)后護(hù)理對(duì)形成滿意的瘢痕至關(guān)重要。凹陷、肥厚和瘢痕疙瘩都給醫(yī)生帶來(lái)了挑戰(zhàn)[6]。兒童處于身心發(fā)展和發(fā)育時(shí)期，具有獨(dú)特的生理特征，研究表明兒童患者瘢痕極易發(fā)展成為嚴(yán)重的增生性瘢痕[7，8]。對(duì)兒童患者更需要聯(lián)合多種方法綜合治療瘢痕[8，9]。影響瘢痕形成的因素有很多，包括患者的皮膚紋理和膚色。術(shù)前應(yīng)設(shè)計(jì)切口，使其盡可能與皮膚張力線相對(duì)應(yīng)，并且應(yīng)注意在面部亞單位的交界處設(shè)計(jì)切口，進(jìn)一步降低愈合后瘢痕的可見度。術(shù)后通過(guò)閉塞敷料或放置軟膏來(lái)保持切口水分。術(shù)后瘢痕的臨床管理始于術(shù)前，檢查每位患者的病情并了解每位患者對(duì)不良瘢痕的易感性，對(duì)手術(shù)瘢痕的處理和隨訪需術(shù)后持續(xù)1 年，因?yàn)閭诤颓锌谠谟蠒r(shí)會(huì)持續(xù)變化[6]。

既往燒傷瘢痕的保守治療方法包括硅凝膠療法和壓力衣療法。硅凝膠療法雖然可有效改善約68%的瘢痕，但是需要患者較好的依從性和較長(zhǎng)的治療時(shí)間[10]。壓力衣則需要每天持續(xù)穿戴至少23h，持續(xù)3 年左右。激光治療是一種新型保守治療瘢痕的方法，為病理性燒傷瘢痕的治療提供了一種新的微創(chuàng)和低風(fēng)險(xiǎn)方法[11]。激光類型分為剝脫性二氧化碳（CO2）激光、非剝脫點(diǎn)陣激光和脈沖染料激光（PDL）。剝脫性CO2激光用于減少瘢痕紅斑，通過(guò)靶向皮膚的真皮層和表皮層來(lái)提高能見度，而非剝脫性點(diǎn)陣光熱解激光通過(guò)選擇性損傷真皮來(lái)解決瘢痕的厚度和體積。PDL 依賴于較低的波頻率，主要被氧合血紅蛋白吸收，以改善瘢痕血管形成和可見度。激光治療效果取決于所用激光的類型、激光的波長(zhǎng)，特別是開始激光治療的最佳時(shí)機(jī)[12]。傷口愈合時(shí)會(huì)經(jīng)歷炎癥、增殖和重塑三個(gè)階段，三個(gè)階段的平衡可以使傷口正常愈合而不會(huì)過(guò)度纖維化[3]。炎癥期包括細(xì)胞因子和趨化因子的釋放，以及成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的聚集以恢復(fù)皮膚屏障。從炎癥階段進(jìn)入增殖階段，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)38 周。當(dāng)成纖維細(xì)胞分化為肌成纖維細(xì)胞時(shí)，就會(huì)進(jìn)入重塑階段，肌成纖維細(xì)胞在進(jìn)入成熟階段之前收縮并減小傷口，成熟期通常持續(xù)到37 個(gè)月。膠原蛋白生成和膠原酶合成的異常會(huì)導(dǎo)致膠原雜亂無(wú)章的連接，形成增生性瘢痕[13]。然而激光可以在早期階段干預(yù)這種無(wú)序生長(zhǎng)的過(guò)程。一項(xiàng)系統(tǒng)研究顯示，在受傷后三個(gè)月通過(guò)激光干預(yù)可以減少和改善皮膚瘢痕的形成。研究發(fā)現(xiàn)，在炎癥期（傷口閉合后或期間）、增殖期（主要在拆線時(shí)）和重塑階段使用激光，術(shù)后傷口外觀均獲得明顯改善[14]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究在面部手術(shù)切口術(shù)后拆線即瘢痕增殖期開始使用CO2點(diǎn)陣激光，可有效抑制切口位置瘢痕的增生[5]。多磺酸粘多糖是從動(dòng)物氣管軟骨中提取研發(fā)的，與機(jī)體內(nèi)肝素相似，具有抗炎、抗血栓、改善微循環(huán)的作用；還可以調(diào)節(jié)纖維細(xì)胞DNA 和RNA 合成，加快代謝，促進(jìn)蛋白多糖和多種膠原的合成，抑制纖維母細(xì)胞增殖，增加病灶組織中纖維素降解來(lái)抑制瘢痕增生；此外還可以通過(guò)減少經(jīng)皮水分散失和改善角質(zhì)層水合程度來(lái)恢復(fù)局部皮膚屏障，保持瘢痕組織中的水分使其軟化，進(jìn)而抑制瘢痕[15]。

2）培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院歷史沿革及文化建設(shè)、黨團(tuán)工作介紹、醫(yī)院感染控制及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、工資福利和考核、心肺復(fù)蘇、消防安全、醫(yī)療核心制度和醫(yī)患溝通、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及考核和護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)間共計(jì)為5個(gè)工作日。

本研究收集303 例病例，選擇拆線后2 周，傷口炎癥期結(jié)束后使用點(diǎn)陣激光治療，發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光可以改善兒童術(shù)后瘢痕的外觀，而CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合多磺酸粘多糖乳膏可以更進(jìn)一步明顯改善術(shù)后瘢痕，提高患者滿意度。