孫雨潔，黃稚真，薛凝雨，唐金模

摘要：我國是世界上人口最多的國家，也是世界上乙型肝炎病毒感染負擔最重的國家。盡管目前抗病毒藥物可以有效抑制病毒復制，但也存在不可隨意停藥、療程長、易耐藥、不良反應多等問題，且在改善患者臨床癥狀方面效果并不理想。近幾年來，中醫(yī)藥在CHB治療上顯示出明顯的優(yōu)勢，在很大程度上彌補了單用西藥治療的不足，達到了減毒增效的目的?，F對近幾年來中醫(yī)藥在治療CHB方面的最新研究進行簡要概述，期望能為慢性乙型病毒性肝炎提供新的治療思路。

關鍵詞：慢性乙型病毒性肝炎；中醫(yī)藥；內服療法；外治療法

中圖分類號：R512.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.040

文章編號：1006-1959（2024）08-0188-05

Recent Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Chronic Hepatitis B

SUN Yu-jie1，HUANG Zhi-zhen1，XUE Ning-yu1，TANG Jin-mo2

（1.The Second Clinical Medical College of Fujian University of Chinese Medicine，Fuzhou 350000，Fujian，China;

2.Department of Infectious Diseases，Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine，Fujian University of Chinese Medicine，

Xiamen 361000，Fujian，China）

Abstract：China is the most populous country in the world and the country with the heaviest burden of hepatitis B virus infection in the world. Although the current antiviral drugs can effectively inhibit viral replication， there are also problems such as non-arbitrary discontinuation， long course of treatment， easy drug resistance， and lots of adverse reactions， meanwhile the effect is not ideal in improving the clinical symptoms of patients. In recent years， traditional Chinese medicine has shown obvious advantages in the treatment of CHB， which to a large extent makes up for the shortcomings of Western medicine treatment alone， and achieves the effect of reducing toxicity and increasing efficiency. This paper briefly summarizes the latest research in the treatment of CHB in traditional Chinese medicine in recent years， hoping to provide new treatment ideas for chronic viral hepatitis B.

Key words：Chronic viral hepatitis B;Chinese medicine;Intraoral therapy;External therapy

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B， CHB）是指因感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）而引起的慢性肝臟炎癥。CHB是一種慢性傳染性疾病，主要傳染源為CHB患者和HBV攜帶者，且HBV感染成流行性。WHO在2021年發(fā)布的統(tǒng)計報告顯示[1]，截至2019年在全球范圍內有超過2.95億人患有CHB，每年有超過82.1萬人死于HBV感染或CHB相關并發(fā)癥。我國是世界上人口最多的國家，也是世界上乙型肝炎病毒感染負擔最重的國家，現有約7000萬慢性HBV感染者，其中CHB患者2000萬～3000萬例[2，3]，居世界首位。該疾病不僅發(fā)病率高，病死率也較高，如我國因慢性乙型病毒性肝炎進展所致肝硬化、肝癌等并發(fā)癥的患者每年死亡數量高達26.3萬例[4]。目前雖然接種乙型肝炎疫苗使得乙肝病毒的感染率顯著降低，但每年新發(fā)數量仍然有50萬～100萬例[5，6]，因此在未來很長一段時間內，CHB的治療仍然是一個有待解決的社會性難題。我國為CHB高發(fā)國家，控制肝炎向肝硬化發(fā)展，減少原發(fā)性肝癌的發(fā)生率，延長存活時間及改善生活質量依舊是當前研究的重點。

目前CHB主要的治療藥物主要有α-干擾素（interferon， IFN-α）及核苷類似物（nucleostide analogues， NAs）兩大類[7，8]，但根據臨床使用發(fā)現，其存在不可隨意停藥、易耐藥、療程長、不良反應多等問題，給廣大CHB患者帶來困擾。近幾年來，中醫(yī)藥在CHB治療上顯示出明顯的優(yōu)勢，應用中醫(yī)藥聯合西藥治療也取得了顯著的效果，其可有效改善患者肝功能指標、臨床癥狀，延緩肝纖維化進程，在提高患者生活質量，防止或延緩疾病進展中發(fā)揮著關鍵作用[9]?；诖耍疚膶鼛啄陙碇嗅t(yī)藥在治療CHB方面的最新研究進行概述，以期為其治療提供參考。

1中醫(yī)對CHB的認識

中醫(yī)學對CHB未見明確的記載，但根據其證候，可以將其歸入“肝著”“黃疸”“脅痛”“臌脹”等范疇，又因其具有傳染性，可歸屬于“肝瘟”“肝毒”范疇[10]。中醫(yī)認為CHB發(fā)病分內因、外因，內因為人體正氣虧虛，不能抵抗外邪入侵；外因為濕熱疫毒之邪內侵，蘊結于肝膽，肝失疏泄，因外感、飲食、情志、勞倦等而誘發(fā)[11]。病機特點為濕熱疫毒隱伏血分，進而引發(fā)“濕熱蘊結證”；濕阻氣機則肝失疏泄、肝郁傷脾或濕熱傷脾，可導致“肝郁脾虛證”；濕熱疫毒郁久傷陰可導致“肝腎陰虛證”；久病“陰損及陽”或素體脾腎虧虛感受濕熱疫毒導致“脾腎陽虛證”；久病致瘀，久病入絡即可導致“瘀血阻絡證”。根據其病機可將其分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證、肝腎陰虛證5種證型[12]。該病的病位在肝，多累及脾、腎兩臟及膽、胃、三焦等腑；病性屬本虛標實，虛實夾雜。

2中藥內服療法

中藥內服法治療肝病歷史悠久，經過數代醫(yī)家不斷實踐、鉆研后，在CHB臨床治療方面積累了大量經驗，現如今中藥湯劑及中成藥治療CHB在臨床上應用廣泛。

2.1疏肝健脾法? 《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。脾為后天之本，氣血生化之源，肝主疏泄，喜調達，肝藏血，體陰而用陽；肝五行屬木，脾屬土，木克土，脾之運化有賴于肝之疏泄；CHB患者初期感受濕熱疫毒，導致肝失于疏泄，肝木不疏克脾土，久而脾土漸虛；脾喜燥惡濕，濕熱之邪最易留戀于脾，而使脾失于運化，形成肝郁脾虛證，治療以疏肝健脾為法[13]。小柴胡湯是治療肝郁脾虛型CHB的常見方之一，具有和解少陽、疏肝健脾之效。多位學者[14-16]研究了小柴胡湯加減聯合抗病毒藥治療肝郁脾虛型CHB的臨床療效，結果證實小柴胡湯加減能夠改善肝郁脾虛型CHB患者脅肋脹痛、脘腹脹悶、乏力倦怠、食欲不振、大便稀溏等臨床癥狀及患者肝功能，降低HBsAg定量，提高臨床療效。柴芍六君子湯亦是疏肝健脾之良方，且研究表明柴芍六君子湯可調節(jié)CHB患者免疫功能，促進肝功能改善，降低復發(fā)率[17-19]。不管是小柴胡湯還是柴芍六君子湯，亦或是其他用于CHB的疏肝健脾方，多為柴胡類方，重在疏肝，以柴胡為主，配合健脾之藥，做到肝病實脾、脾病從肝，在改善患者肝郁脾虛的臨床證候上效果顯著，亦能在一定程度上提高抗病毒療效。

2.2清熱利濕法? 《溫病條辨》曰：“濕為陰邪，其來有漸，且其性氤氳黏滯……故難速已”[20]。脾受濕邪所困，無力運化濕邪，郁而化熱，濕熱互結，故使CHB遷延不愈；濕熱進而蘊結肝膽，致使脈道不通，膽汁外溢，辨證多屬肝膽濕熱證，應以清熱利濕法治之[21]。茵陳蒿湯在治療肝膽濕熱型CHB方面取得了顯著的成果，經臨床觀察發(fā)現[22-25]，茵陳蒿湯可有效抑制肝臟炎癥，提高HBV-DNA的轉陰率，抗肝細胞纖維化，抗肝細胞凋亡，減輕肝臟損傷，改善濕熱內蘊證CHB患者的癥狀和體征，顯著提高了CHB患者的生活質量。蔡恒輝[26]研究發(fā)現，茵黃清木合劑聯合恩替卡韋（entecavir， ETV）能夠明顯提高ETV對HBV的應答率，包括血清學、生化學應答，能改善肝功能指標，促進血清HBeAg陰轉和血清學轉換，降低血清HBsAg水平，改善中醫(yī)證候，降低疾病進一步發(fā)展的風險。茵陳蒿湯及其加減方是肝膽濕熱型CHB的主要方藥，在肝膽病的臨床治療上占據重要地位，長期的臨床應用及研究證實了其有助于提高臨床療效，且安全有效，值得臨床應用。

2.3溫補脾腎法? CHB病程遷延難愈，耗傷人體正氣，久病后脾腎陽氣受損。脾主運化，為“氣血生化之源”“后天之本”；腎藏精生髓，為“先天之本”。脾腎兩臟關系密切，乃人體正氣之根本，脾之健運依賴腎陽的推動與溫煦，腎陽亦需脾所運化的水谷精微來充養(yǎng)?！镀⑽刚摗吩唬骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷……而元氣亦不能充，此諸病之所由生也”[27]。后天精氣不足，無法充養(yǎng)于腎，漸致腎氣虛、腎陽虧損，形成脾腎陽虛證，其應以溫補脾腎法治之。研究發(fā)現[28，29]，相比單純西藥治療，溫補脾腎方聯合抗病毒藥治療脾腎陽虛型CHB，在總有效率、證候積分、肝功能、HBeAg陰轉率、HBeAg/HBeAb血清轉換率、HBV-DNA定量等方面均有更好的改善（P＜0.05），且較單純西藥治療生活質量明顯提高，治療過程中未觀察到明顯的毒副反應。由此可見，針對脾陽不足、腎氣虧虛的CHB患者，溫補脾腎方不僅能夠補益人體正氣，改善脅肋隱痛、腰膝酸軟、食少脘痞、倦怠乏力等癥狀，還能配合抗病毒藥物起到增效的作用。

2.4活血通絡法? 《黃帝內經》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”。肝絡瘀阻是CHB病變發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，CHB瘀血阻絡證多為病久而致瘀、入絡，治療當以活血通絡法為要。血府逐瘀湯被證實可明顯改善患者腹脹、脅痛等癥狀，修復受損的肝細胞，改善肝臟微循環(huán)，抗肝纖維化，提高患者生存質量[30，31]。有研究顯示[32]，復方黃根顆粒聯合ETV治療瘀血阻絡型CHB患者較單純ETV治療效果更佳（P＜0.05），有助于提高HBV-DNA的快速應答率、HBeAg轉陰率，并對控制肝纖維化、改善肝臟炎癥、提高凝血功能和改善肝脾器質性病變有較好的作用。除此以外，臨床上針對瘀血阻絡型CHB患者，膈下逐瘀湯、安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊或鱉甲煎丸等活血化瘀方聯合抗病毒藥物也已得到廣泛的應用，其對CHB患者脅下痞塊、脅肋疼痛的改善效果較為顯著，能有效改善其肝組織纖維化。

2.5滋補肝腎法? 《溫病條辨》曰：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈。蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足……乙癸同源也”[33]。肝藏血，腎藏精，精血同源，濕熱余毒留戀不除，傷肝血損肝陰，日久子病及母，出現腎精虧虛，形成肝腎陰虛證，治療以滋補肝腎為主。段桂姣等[34]在常規(guī)抗病毒治療基礎上加用柔肝化纖顆粒，發(fā)現CHI3L1、肝功能、肝纖4項、HBV-DNA轉陰率、TNF-α、IL-6、IL-8等指標及中醫(yī)臨床療效均較單用抗病毒藥治療有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高司成等[35]研究發(fā)現，對于口服ETV在治的低HBeAg載量CHB患者，與單聯合聚乙二醇干擾素α-2b（Peg-IFNα-2b）相比，聯合補腎清解方+Peg-IFNα-2b在HBeAg陰轉率及對HBsAg下降水平方面療效更優(yōu)，可提高Peg-IFNα-2b對HBV的長期抑制作用，顯著減少不良反應，改善臨床癥狀。臨床上肝腎陰虛CHB患者多表現為眩暈耳鳴、腰膝酸軟、失眠多夢、盜汗遺精、視物昏花等，肝腎同源，如唇齒相依，在抗病毒基礎上聯合滋補肝腎的方藥治療肝腎陰虛CHB患者不僅能改善上述癥狀，還能提高抗病毒療效，體現出了明顯的協(xié)同作用。

綜合上述學者的研究，可發(fā)現中藥內服療法在改善CHB患者的臨床癥狀，提高臨床療效及生活質量，阻止CHB病情進展等方面發(fā)揮著積極的作用，值得在臨床推廣應用。

3中醫(yī)外治療法

外治法亦是中醫(yī)常見治療方法之一，肝臟是一個重要的解毒器官，多數藥物需要經過肝臟代謝，對CHB患者而言，外治法使肝臟的負擔在很大程度上得以減輕。如今，如穴位埋線、穴位貼敷、針灸、中藥足浴等外治方法已廣泛用于臨床。

3.1穴位埋線? 埋線是以針灸學理論為基礎，將藥線通過針具埋在穴位內使之刺激穴位，進而達到調和氣血、調整臟腑、平衡陰陽等效果。鄭艷華等[36]在α-干擾素治療HBeAg陽性CHB患者基礎上加用穴位埋線（取穴：調整免疫功能的穴位以及胃經、肝經的穴位），結果顯示該治療方案能提高機體免疫應答，增強機體抗病毒能力，實現持續(xù)的免疫控制，改善遠期預后。孟令怡[37]在研究中采用穴位埋線（取穴：雙側足三里、蠡溝）聯合ETV治療CHB，發(fā)現ETV聯合穴位埋線在改善CHB患者肝功能（ALP、TBIL）及臨床癥狀方面優(yōu)于單純應用ETV治療，且在調節(jié)免疫功能水平、提高生存質量方面效果顯著。穴位埋線有著平衡臟腑功能的作用，多用于慢性病的治療，且不良反應少，尤其適合CHB患者。

3.2穴位貼敷? 穴位貼敷療法是以中醫(yī)經絡理論為指導，將調制好的中藥貼于對應的穴位，讓藥物透過皮膚發(fā)揮作用同時刺激穴位來達到治療目的的中醫(yī)外治療法。杜思思等[38]通過運用ETV聯合自擬脅通膏貼敷于雙側肝俞、期門、章門、膽俞、脾俞等穴位，治療12周后發(fā)現穴位貼敷組在脅肋疼痛等主要癥狀、肝功能改善方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）。干擾素治療CHB效果顯著，但眾所周知其存在許多不良反應，而穴位貼敷在一定程度上可減少不良反應。楊小榮等[39]用Peg-IFNα-2b聯合中藥敷貼（組成：大黃5 g、梔子5 g、茵陳5 g、黃芩5 g、柴胡5 g）貼敷于雙側肝俞穴、太沖穴、章門穴等穴位治療濕熱內結型CHB患者，結果表明中藥貼敷組中醫(yī)證候療效、抗病毒療效明顯優(yōu)于Peg-IFNα-2b單藥治療組，且不良反應的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），提示中藥穴位敷貼可改善CHB中醫(yī)癥狀及抗病毒藥物尤其是干擾素帶來的不良反應，療效理想，且副作用少，操作簡單，患者接受度高。

3.3針灸治療? 針灸分為針法和灸法，針法是把毫針在相應穴位刺入，運用相應的針刺手法來治療疾?。痪姆ㄊ菍Ⅻc燃的艾絨在穴位上熏灼，通過熱刺激來治療疾病。雷任國等[40]使用針灸聯合干擾素治療CHB，發(fā)現其可降低干擾素導致的發(fā)熱、惡心、腹瀉、納差、頭疼、失眠、皮疹等副作用的發(fā)生率。CHB是慢性疾病，其病性多屬本虛標實、虛實夾雜，治療多以扶正驅邪為主，故針灸選穴多選扶正固本的穴位，扶助正氣，補足虛損，提高自身免疫力。

3.4中藥足浴? 足部有著人體各臟腑對應的特定反射區(qū)及穴位，中藥足浴治療是通過熱和藥的雙重作用來取得療效。熱能疏散腠理，借助水溫的熱力，中藥有效成分可滲透進人體內部，通過足部經絡穴位遍達周身。薛建華等[41]在常規(guī)保肝、抗病毒治療基礎上加用清熱化濕方足浴，根據其中醫(yī)證候評分、生活質量及肝功能來評價清熱化濕方足浴的療效，最終研究表明清熱化濕方足浴能有效改善CHB患者中醫(yī)證候，提高近期療效，改善肝功能及生活質量。人的足部有著對應各個臟腑的特定穴位以及反射區(qū)，通過中藥足浴，可充分地將足部腠理打開，中藥足浴治療CHB可通過辨證施治，調節(jié)臟腑功能，使得機體內、外環(huán)境達到平衡，做到陰陽調和。

3.5多種外治結合? 外治療法并非只單一應用，也可多種結合一起治療CHB。李藹靜等[42]探究了耳穴干預（取穴：耳門、聽會、聽宮、翳風）聯合天灸方穴位貼敷對濕熱內結證CHB患者的療效，證實該療法可有效緩解脅肋疼痛、脘悶腹脹等癥狀，提高臨床療效。外治療法的優(yōu)勢突出，在兩種或多種外治聯合治療下不僅療效可觀，不會加重對肝臟的負擔，還能促進肝功能恢復。

4中醫(yī)內外治結合

《理瀹駢文》曰：“經文內取外取并列，未嘗教人專用內治也?！边@指出內治法與外治法同樣重要，內外治相結合，各取所長，是為標本兼治之法。鐘鎮(zhèn)康等[43]在口服ETV基礎上運用濟生腎氣湯加鱉甲、三七聯合丹參注射液穴位注射（取穴：雙側肝俞、膈俞、足三里）治療慢性乙型肝炎肝纖維化患者，發(fā)現其療效明顯優(yōu)于單用ETV，可有效降低肝纖指標，減輕肝臟纖維化程度，改善臨床癥狀及肝功能，延緩疾病向前進展，進而提高患者生存率。王飛等[44]探究了針刺（取穴：雙側陽陵泉、足三里、太沖）聯合疏肝理脾湯治療CHB的臨床療效以及其對患者免疫功能的影響，治療4周后發(fā)現該療法可以更有效地降低病毒定量水平，改善臨床癥狀及肝功能指標，提高免疫功能?！独礤壩摹酚衷唬骸巴庵沃?，即內治之理……所異者，法耳”，內治法與外治法在皆是在掌握CHB的病因、病機基礎上，辨證施治，兩者相結合，往往相輔相成，能起到互補或增效的作用。

5總結

中醫(yī)的發(fā)展有著悠久的歷史，中醫(yī)傳承源遠流長，在CHB的治療上積累了豐富的經驗。中醫(yī)藥在提高抗病毒療效、改善肝功能及臨床證候、抗纖維化、延緩疾病進程等方面具有明顯優(yōu)勢，無論是內服還是外治、單用還是聯合西藥均取得了可觀的成效，顯著提高了CHB患者的生活質量。但是，目前中醫(yī)藥治療CHB的研究，多為臨床觀察性研究，缺乏規(guī)范的臨床評價標準及大樣本的比較，而這也將會是日后研究的重點及亟須解決的問題。

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收稿日期：2023-05-08；修回日期：2023-06-06

編輯/王萌