吳紀(jì)昆 徐榕笛 許景涵 王樂 叢洪良

基金項(xiàng)目：天津市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)資助項(xiàng)目（TJYXZDXK-055B）

作者單位：1天津醫(yī)科大學(xué)胸科臨床學(xué)院（郵編300222）；2天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)八科

作者簡介：吳紀(jì)昆（1989），男，碩士在讀，主要從事心血管疾病方面研究。E-mail：1508062957@qq.com

△通信作者 E-mail：hongliangcong@163.com

摘要：目的 驗(yàn)證和比較6種常用模型評分對非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者遠(yuǎn)期主要不良心血管事件（MACE）的預(yù)測價(jià)值。方法 收集1 136例NSTEMI患者的臨床資料。根據(jù)患者的GRACE評分、TIMI評分、ACEF評分、mACEF評分、CHA2DS2-VASc評分及CAMI-NSTEMI評分分為低、中、高危組。統(tǒng)計(jì)患者在隨訪期間MACE的發(fā)生情況。Kaplan-Meier法比較各評分風(fēng)險(xiǎn)分層患者的MACE發(fā)生率，受試者工作特征曲線和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)來驗(yàn)證和比較6種模型評分對NSTEMI患者遠(yuǎn)期MACE的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果 本研究最終納入909例NSTEMI患者，有225例患者發(fā)生了MACE。6種評分低、中、高危組間累積MACE發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高危組累積MACE發(fā)生率均最高。CHA2DS2-VASc評分、ACEF評分及mACEF評分對NSTEMI患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACE預(yù)測價(jià)值尚可［曲線下面積（AUC）分別為0.675、0.660、0.662］，TIMI評分、CAMI-NSTEMI評分和GRACE評分的預(yù)測價(jià)值一般（AUC分別為0.596、0.618、0.640）。所有模型評分對患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACE的預(yù)測具有很好的校準(zhǔn)度。結(jié)論 CHA2DS2-VASc評分和mACEF評分對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測能力較好，可以作為NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評分工具。

關(guān)鍵詞：非ST段抬高型心肌梗死；模型評分；遠(yuǎn)期預(yù)后；主要不良心血管事件

中圖分類號：R541.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20231338

Validation and comparison of 6 common model scores in predicting long-term prognosis in patients with NSTEMI

WU Jikun1， XU Rongdi1， XU Jinghan2， WANG Le2， CONG Hongliang2△

1 Clinical School of Thoracic， Tianjin Medical University， Tianjin 300222， China; 2 the Eighth Department of

Cardiology， Tianjin Chest Hospital

△Corresponding Author E-mail： hongliangcong@163.com

Abstract： Objective To validate and compare the predictive value of six commonly used model scores on long-term all-cause mortality and major adverse cardiovascular events （MACE） in patients with non-ST elevation myocardial infarction （NSTEMI）. Methods The clinical data of 1 136 NSTEMI patients were collected. According to the GRACE score， TIMI score， ACEF score， mACEF score， CHA2DS2-VASc score and CAMI-NSTEMI score， patients were divided into three groups： the low risk group， the medium risk group and the high risk group. The occurrence of MACE in patients during the follow-up period was counted. Kaplan-Meier method was used to compare the incidence of MACE in patients with various risk stratification scores， receiver operating characteristic （ROC） curve and Hosmer-Lemeshow goodness of fit test to verify and compare the predictive value of six model scores in predicting long-term MACE. Results A total of 909 patients with NSTEMII were included in this study， and 225 patients developed MACE. There were statistically significant differences in the cumulative MACE incidence rates between the six score groups of low， medium and high risk scores. The cumulative MACE incidence in the high-risk group was the highest. CHA2DS2-VASc score， ACEF score and mACEF score had acceptable predictive value for long-term MACE in patients with NSTEMI （AUC： 0.675， 0.660， 0.662）， while the predictive value of TIMI score， CAMI-NSTEMI score and GRACE score were average （AUC： 0.596， 0.618， 0.640）. All model scores showed good calibration for predicting long-term occurrence of? MACE. Conclusion The CHA2DS2-VASc score and mACEF score have good predictive ability for the long-term prognosis of patients， and can be used as scoring tools for the long-term prognosis of NSTEMI patients.

Key words： non-ST-segment elevation myocardial infarction; model scores; long-term prognosis; major adverse cardiovascular events

急性心肌梗死是常見的急危重癥，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）［1］，已經(jīng)成為威脅人們健康的主要疾病。近年來NSTEMI的發(fā)病率逐年上升，已超過STEMI，與STEMI患者相比，NSTEMI患者多合并有糖尿病、高血壓等慢性疾病，遠(yuǎn)期預(yù)后更差［2-3］。為進(jìn)一步改善NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后，對NSTEMI患者出院后進(jìn)行精確危險(xiǎn)分層尤為重要。目前，急性冠脈綜合征患者常用模型評分有GRACE評分［4］、TIMI評分［5］、ACEF評分［6］、mACEF評分［7］、CHA2DS2-VASc評分［8］及CAMI-NSTEMI評分［9］。但這些模型評分并不是為了評估NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后而設(shè)計(jì)、構(gòu)建的，其對NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評價(jià)能力尚缺少大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。本研究以6種常用的模型評分評價(jià)NSTEMI患者遠(yuǎn)期主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況，并比較其預(yù)測能力，以便更好地指導(dǎo)臨床治療，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年7月—2019年6月在天津市胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，符合NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］的患者1 136例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲。（2）惡性腫瘤終末期、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、肝功能Child-Pugh分級B—C級、腎小球?yàn)V過率（GFR）＜30 mL·min-1·1.73 m-2。（3）既往行心臟、肺及腎臟移植者。（4）非中華人民共和國公民。（5）院內(nèi)死亡者。（6）合并心臟瓣膜病或心肌病者。（7）臨床資料不全或失訪者。本研究通過天津市胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2023LW-013）。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集 通過查閱患者住院期間病歷收集如下信息。（1）人口學(xué)特征：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。（2）既往病史：冠心病、心力衰竭、高血壓、糖尿病、心肌梗死、腦卒中、高膽固醇血癥、冠心病家族史及吸煙史。（3）入院時(shí)臨床資料：心率、收縮壓、Killip分級、本次發(fā)病期間心臟驟停情況、入院前7 d內(nèi)口服阿司匹林情況、心電圖、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血肌酐（Cr）及超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）。（4）冠狀動(dòng)脈造影情況：是否有左主干病變、左前降支病變、左回旋支病變及右冠狀動(dòng)脈病變。（5）住院期間治療情況：是否行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、是否行血運(yùn)重建。（6）出院帶藥情況：規(guī)律應(yīng)用抗血小板聚集或抗凝藥物、他汀類降脂藥物、β受體阻滯劑類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物。ST段壓低定義為心電圖相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜行下移≥0.05 mV。左主干病變定義為冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干狹窄≥50%。其他冠脈血管病變定義為冠狀動(dòng)脈造影顯示該主支血管和（或）其直徑≥2.5 mm的分支血管狹窄≥50%。規(guī)律應(yīng)用抗血小板聚集或抗凝藥物定義為在隨訪期間根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整抗血小板聚集藥物和（或）抗凝藥。

1.2.2 隨訪 通過查閱門診就診記錄、再住院病歷及電話回訪的方式進(jìn)行隨訪。如患者發(fā)生MACE，以首次發(fā)生MACE時(shí)間為隨訪截止時(shí)間；存活患者則以2023年7月31日為隨訪截止時(shí)間。MACE包括心源性死亡、非心源性死亡、非致命性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、因心力衰竭再住院及腦卒中。

1.2.3 模型評分計(jì)算 按照各模型評分分值的三分位數(shù)分布對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分組，分為低危組、中危組和高危組。各模型評分分值的計(jì)算方法及風(fēng)險(xiǎn)分組情況見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Shapiro-wilk（SW）檢驗(yàn)對定量資料進(jìn)行正態(tài)性分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用[x]±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Medcalc 20.0軟件繪制各模型評分低、中、高危組患者Kaplan-Meier曲線，MACE發(fā)生率比較采用Log-rank檢驗(yàn)；繪制不同模型評分的受試者工作特征（ROC）曲線并計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）。通過Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評價(jià)各模型評分的校準(zhǔn)度。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料 根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入909例NSTEMI患者，其中男700例（77.01%），中位年齡62（55，69）歲；女209例（22.99%），中位年齡69（62，74）歲。有高血壓病史616例（67.77%），有糖尿病病史300例（33.00%），有冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史172例（18.92%）。本次治療過程中行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建742例（81.63%）。入院時(shí)肌酐清除率96.22（77.08，111.50）mL·min-1·1.73 m-2，hs-cTnT 0.49（0.20，1.16）μg/L。隨訪期間，共有225例患者發(fā)生了MACE，其中非心源性死亡28例（12.44%），心源性死亡44例（19.56%），非致命性心肌梗死46例（20.44%），再次血運(yùn)重建73例（32.44%），因心力衰竭再住院22例（9.78%），腦卒中12例（5.33%）。

2.2 非MACE組與MACE組臨床基線資料的比較結(jié)果 MACE組與非MACE組在年齡、心率、糖尿病、冠心病、心力衰竭、腦卒中、陳舊性心肌梗死、Killip≥Ⅱ級、LVEF、7 d內(nèi)口服阿司匹林、左主干+單支病變、肌酐清除率、血肌酐、hs-cTnT以及GRACE、TIMI、ACEF、mACEF、CHA2DS2-VASc、CAMI-NSTEMI評分分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 不同模型評分低、中、高危組累積MACE發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線分析 繪制隨訪期間累積MACE發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線，6種評分低、中、高危組間累積MACE發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），高危組累積MACE發(fā)生率均最高，見圖1。各模型評分3組間兩兩比較，僅CHA2DS2-VASc評分和mACEF評分中各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各模型評分低危組與高危組及中危組與高危組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而低危組和中危組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4 不同模型評分預(yù)測MACE的效能 不同模型評分預(yù)測NSTEMI患者發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的ROC曲線，見圖2。CHA2DS2-VASc、ACEF及mACEF評分對NSTEMI患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACE預(yù)測價(jià)值尚可（AUC分別為0.675、0.660、0.662），TIMI、CAMI-NSTEMI和GRACE評分的預(yù)測價(jià)值一般（AUC分別為0.596、0.618和0.640）。各模型評分對NSTEMI患者遠(yuǎn)期MACE預(yù)測校準(zhǔn)度均較好（均P＞0.05），見表4。

3 討論

本研究比較了6種常用模型評分對NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測能力及一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評分和mACEF評分對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測能力較好，可以作為NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評分工具，對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)遠(yuǎn)期治療及預(yù)防。

用于NSTEMI患者預(yù)后危險(xiǎn)分層的模型評分有很多，尤其是近年來一些旨在評估其他人群風(fēng)險(xiǎn)的模型評分——CHA2DS2-VASc、ACEF、mACEF評分被越來越多地證實(shí)可以用于NSTEMI患者的預(yù)后評估［6，20-21］。GRACE模型評分仍然是目前應(yīng)用最廣泛的，并被不同的指南推薦用于NSTEMI患者院內(nèi)危險(xiǎn)分層及院外6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)分層［10，22］，但其對患者遠(yuǎn)期MACE的預(yù)測能力相對一般。一項(xiàng)隨訪3年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在對NSTEMI患者出院后3年內(nèi)發(fā)生MACEs的預(yù)測價(jià)值方面，GRACE模型評分遜于PARIS評分（AUC：0.669 vs. 0.756，P＜0.001）［23］。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，GRACE評分的ROC曲線下面積為0.640，對NSTEMI患者M(jìn)ACE預(yù)測能力一般。CAMI-NSTEMI評分是最近基于中國NSTEMI人群構(gòu)建的用于預(yù)測住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)的評分模型［19］。目前還沒有該模型評分對于急性非ST段抬高型心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測能力的相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，CAMI-NSTEMI評分對NSTEMI患者遠(yuǎn)期MACE的預(yù)測能力稍差（AUC=0.618），但仍在可接受范圍內(nèi)（AUC＞0.6），這也拓寬了CAMI-NSTEMI評分的適用范圍。CHA2DS2-VASc評分最初是用來對房顫患者卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評估。但本研究發(fā)現(xiàn)，其相對其他模型評分在對NSTEMI患者發(fā)生遠(yuǎn)期MACE上具有較好的預(yù)測能力及一致性（AUC=0.675）。卿平等［24］評估CHA2DS2-VASc評分對NSTEMI患者住院后1年MACE的預(yù)測價(jià)值的多中心研究也發(fā)現(xiàn)了相同的現(xiàn)象（AUC=0.738）。該評分在預(yù)測患者遠(yuǎn)期預(yù)后中表現(xiàn)較好的原因可能是其將性別納入了分析，并給女性患者進(jìn)行了賦分。而女性是NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3，25］。以上3種模型評分具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，但綜合模型評分的區(qū)分度、校準(zhǔn)度和臨床簡單性，筆者推薦CHA2DS2-VASc評分用于預(yù)測NSTEMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

ACEF及mACEF模型評分在6種模型評分中變量最少，僅包含了年齡、LVEF及Cr或GFR。兩者主要是用來預(yù)測擇期心臟手術(shù)患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，由于其評價(jià)指標(biāo)容易獲得且計(jì)算簡便，近年越來越受到臨床的關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，ACEF模型評分及mACEF模型評分對各類型冠心病患者的預(yù)后都有較好的預(yù)測價(jià)值［6，20，26］。這在本研究中得到了進(jìn)一步的驗(yàn)證。兩種模型評分對NSTEMI患者M(jìn)ACE預(yù)測能力并不遜于CHA2DS2-VASc模型評分，這可能與模型包含較少的變量、減少過度擬合和共線性問題有關(guān)，也可能因這些變量均為客觀指標(biāo)，既不受研究者的個(gè)人偏好影響，也幾乎不受不同的變量定義的影響。但比較2種模型評分，筆者更推薦應(yīng)用mACEF模型評分來對NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層。這是因?yàn)楸狙芯堪l(fā)現(xiàn)，與ACEF模型評分相比，mACEF模型評分能更好地區(qū)分低危組和中危組的MACE發(fā)生率。兩者之間出現(xiàn)這種差異的原因，可能是計(jì)算GFR時(shí)使用的是更適合中國人群的c-MDRD公式。

本研究還發(fā)現(xiàn)TIMI評分預(yù)測NSTEMI患者發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的能力一般。TIMI評分是在2000年Antman等［12］根據(jù)ESENCE研究和TIMI ⅡB研究中的7 081例非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者提出的，提出模型時(shí)過于追求早期和簡便，沒有納入對預(yù)后有重要意義的有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查，例如LVEF［27］、腎功能（Cr或GFR）［3，28］等，這可能是在6種模型評分中預(yù)測能力較差的原因之一。另外，TIMI評分只將冠脈狹窄≥50%的冠心病作為危險(xiǎn)因素納入了評分系統(tǒng)，這就限制了在那些未行冠脈評估患者中的應(yīng)用，低估了未做冠脈評估及冠脈血運(yùn)重建患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)［25］。同時(shí)，TIMI評分只納入了臨床試驗(yàn)的患者，且沒有入選中國人群，這可能會使TIMI評分對本研究入選的人群進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后評估時(shí)出現(xiàn)一定的偏差。

本研究也有一些局限性：（1）單中心回顧性研究，樣本量相對較少，難以排除納入及地域差異對結(jié)論的影響。（2）僅納入了NSTEMI患者，將結(jié)果應(yīng)用于其他急性冠脈綜合征人群時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。（3）僅對筆者認(rèn)為常用的6種模型評分進(jìn)行了對比，沒有納入其他相對復(fù)雜的評分系統(tǒng)。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評分和mACEF評分對NSTEMI患者遠(yuǎn)期MACE具有較好的預(yù)測能力和校準(zhǔn)度，可作為患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評分工具，從而對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、指導(dǎo)遠(yuǎn)期治療及預(yù)防。

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（2023-09-05收稿 2023-11-15修回）

（本文編輯 胡小寧）