王芳芳 馮新韋 盧致婷 錢(qián)日紅 賴(lài)小歡 肖良華※

（1.贛州市第五人民醫(yī)院護(hù)理部，江西 贛州 341000；2.贛州市第五人民醫(yī)院功能科，江西 贛州 341000；3.贛州市第五人民醫(yī)院肝病介入科，江西 贛州 341000）

原發(fā)性肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）屬惡性腫瘤，具有發(fā)病隱匿、進(jìn)展快等特點(diǎn)，在我國(guó)發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)；大多數(shù)患者一經(jīng)確診，通常已處于中晚期，錯(cuò)失了外科手術(shù)治療的機(jī)會(huì)［1，2］。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是錯(cuò)失手術(shù)治療機(jī)會(huì)的HCC患者首選的治療方法，可有效縮小患者腫瘤體積、緩解臨床癥狀，同時(shí)進(jìn)一步為患者爭(zhēng)取外科手術(shù)的機(jī)會(huì)［3］。肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較為廣泛［4］。據(jù)報(bào)道［5］，二者聯(lián)用能夠更好地抑制腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但術(shù)后依然避免不了各種不良癥狀。這無(wú)疑會(huì)影響患者的治療依從性和治療信心，故癥狀管理成為經(jīng)TACE+HAIC治療的HCC患者護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)是多種中醫(yī)學(xué)科知識(shí)的集合，可有效促進(jìn)患者康復(fù)。本研究將中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)應(yīng)用到行TACE+HAIC治療的HCC患者術(shù)后癥狀管理中，并探討其效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取贛州市第五人民醫(yī)院于2022年1月—2023年3月收治的經(jīng)TACE+HAIC 治療的HCC患者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例。觀察組男23例，女17例；年齡45～85 歲，平均年齡（62.13±10.89）歲；病程最短6 個(gè)月，最長(zhǎng)2 年，平均病程（1.08±0.39）年。對(duì)照組男24例，女16 例；年齡45～81 歲，平均年齡（61.85±10.26）歲；病程最短5 個(gè)月，最長(zhǎng)2 年，平均病程（1.05±0.33）年。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已提前報(bào)備至贛州市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）》［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且分期為Ⅲ～Ⅳ期；年齡＞18歲；自愿選擇加入研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重要臟器功能障礙；伴有其他部位惡性腫瘤；精神、心理問(wèn)題等導(dǎo)致不能配合治療；入組前1個(gè)月內(nèi)口服其他中藥；妊娠及哺乳期。

1.3 干預(yù)方法所有患者均行TACE+HAIC治療。

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，給予必要的藥療和心理指導(dǎo)及健康教育。

觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)。具體如下：（1）術(shù)前預(yù)防性干預(yù)：①腕踝針：取穴左下1點(diǎn)及右下1/2點(diǎn)，于介入術(shù)前0.5 h進(jìn)行針刺。②針灸：取頸2～4及胸7～12 夾脊穴，于介入術(shù)前0.5 h 進(jìn)行針刺。（2）術(shù)后干預(yù)：①耳穴壓豆：術(shù)后每天上午、下午各1次，用王不留行子對(duì)準(zhǔn)神門(mén)、交感等穴位貼緊并稍加壓力，使患者耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱；貼后囑患者每天自行按壓，每次5 min；每次貼壓后保持3～7 d。②穴位貼敷：行氣止痛藥膏貼敷于期門(mén)、神闕、天樞、大橫等穴位，每天1次，連續(xù)貼敷3 d。③中藥口服：麻黃升麻湯劑：麻黃7.5 g，升麻3.5 g，當(dāng)歸3.5 g，知母2.5 g，黃芩2.5 g，菖蒲3 g，白芍2 g，天冬2 g，桂枝2 g，茯苓2 g，炙甘草2 g，石膏3 g，白術(shù)2 g。本方為贛州市第五人民醫(yī)院的院內(nèi)制劑，由祖?zhèn)髀辄S升麻湯改進(jìn)而成，其中各成分均是中藥配方顆粒，由培力（南寧）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。用法用量：每天2 次，早晚飯后服用，用150 mL 溫開(kāi)水量沖服，連續(xù)5 d。④情志護(hù)理：護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通來(lái)拉近雙方距離，以改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，消除引起患者痛苦的各種不良情緒和行為。⑤穴位按摩：通常于手術(shù)治療前3 d開(kāi)始，常選取的穴位包括天突、肺俞等，手法以揉、掐、按等為主，按照“上肢-胸前-后背-下肢-足底”的順序，單個(gè)穴位每次按摩約2 min，若局部脹麻或酸脹感覺(jué)不明顯時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)按揉時(shí)間。每天1次。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）實(shí)體瘤療效：分別于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行1次增強(qiáng)CT檢測(cè)，根據(jù)2次結(jié)果的實(shí)體瘤大小變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（疾病穩(wěn)定）、PD（疾病進(jìn)展）［7］。總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）疼痛情況：采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）［8］，于介入治療前以及治療后72 h進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越低即疼痛越輕。（3）生活質(zhì)量：采用卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）［9］，于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高即生活質(zhì)量越好。（4）肝功能指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月各進(jìn)行1次檢測(cè)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）及血清總膽紅素（TBIL）。（5）情緒狀態(tài)：采用Zung’s 焦慮自評(píng)量表（SAS）［10］和Zung’s 抑郁自評(píng)量表（SDS）［10］進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)分為總分×1.25后取整，得分越高代表患者焦慮或抑郁程度越重。（6）術(shù)后不良反應(yīng)：術(shù)后1周內(nèi)兩組患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、失眠等不良癥狀的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均由SPSS 22.0軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)體瘤療效觀察組實(shí)體瘤治療總有效率為65.00%（26/40），明顯高于對(duì)照組的40.00%（16/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組HCC患者實(shí)體瘤療效比較 [例（%）]

2.2 疼痛情況及生活質(zhì)量干預(yù)前，兩組VAS、KPS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而KPS 評(píng)分則明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組HCC患者干預(yù)前后疼痛情況及生活質(zhì)量比較 （± s，分）

表2 兩組HCC患者干預(yù)前后疼痛情況及生活質(zhì)量比較 （± s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40 VAS評(píng)分KPS評(píng)分干預(yù)前7.35±1.29 7.21±1.32 0.480 0.633干預(yù)后4.17±1.33 5.38±1.46 3.874 0干預(yù)前51.83±10.35 52.19±10.73 0.153 0.879干預(yù)后70.78±10.63 63.62±10.58 3.019 0.003

2.3 肝功能水平干預(yù)前，兩組ALT、AST、ALB及TBIL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組ALT、AST及TBIL水平均明顯低于對(duì)照組，ALB水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組HCC患者干預(yù)前后肝功能水平比較 （± s）

表3 兩組HCC患者干預(yù)前后肝功能水平比較 （± s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40 ALT/（U/L）干預(yù)前93.65±10.48 93.96±10.91 0.130 0.897干預(yù)后61.76±10.25 70.84±10.21 3.969 0 AST/（U/L）干預(yù)前88.26±11.32 87.09±11.58 0.457 0.649干預(yù)后58.39±10.84 65.71±10.76 3.031 0.003 ALB/（g/L）干預(yù)前26.59±3.82 27.15±3.99 0.641 0.523干預(yù)后36.73±3.95 31.76±3.84 5.706 0 TBIL/（μmol/L）干預(yù)前38.52±5.19 38.67±5.08 0.131 0.896干預(yù)后26.49±5.57 33.63±5.62 5.606 0

2.4 情緒狀態(tài)干預(yù)前，兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組HCC患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)比較 （± s，分）

表4 兩組HCC患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)比較 （± s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40 SAS評(píng)分SDS評(píng)分干預(yù)前61.29±6.75 61.03±6.82 0.171 0.865干預(yù)后53.18±5.56 57.26±5.13 3.411 0.001干預(yù)前60.52±5.16 60.26±5.05 0.228 0.820干預(yù)后50.89±4.95 55.47±4.83 4.188 0

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)術(shù)后1周，觀察組發(fā)熱1例、失眠1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%（2/40）；對(duì)照組發(fā)熱3 例、惡心嘔吐3 例、失眠2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%（8/40）。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.114，P=0.043）。

3 討論

TACE 術(shù)是當(dāng)前中晚期HCC 患者的首要治療方法，收效較佳且能有效延長(zhǎng)患者生存期［11］。HAIC 則是通過(guò)肝動(dòng)脈更穩(wěn)定且持久地向腫瘤組織輸送化療藥物，以達(dá)到殺滅和抑制腫瘤組織的目的，是HCC 當(dāng)前較為常用的治療手段［12］。但不管是TACE 還是HAIC，亦或是二者聯(lián)合，抑制腫瘤的同時(shí)均伴隨各種不良癥狀，易引發(fā)患者抑郁、焦慮等情緒，導(dǎo)致治療依從性降低，且影響肝功能和生活質(zhì)量的恢復(fù)。常規(guī)西醫(yī)癥狀管理以護(hù)胃、止吐等為主，但效果一般。

HCC屬中醫(yī)學(xué)“積氣”“痞氣”“癥瘕”等范疇，發(fā)病機(jī)制為濕熱疫毒侵襲，致機(jī)體正氣虛弱，邪不能外出，臟腑失和，氣滯而血瘀痰凝，久成癥瘕，漸生癌毒，發(fā)為腫瘤。而化療藥物和栓塞劑乃有形之邪，致肝臟脈絡(luò)壅塞更甚，痰凝、濕熱、血瘀、熱毒更重，郁而化熱，血瘀絡(luò)阻，氣血不通，瘀而發(fā)熱；肝失疏泄，橫逆乘脾，脾失健運(yùn)，胃失和降，飲食難化，壅塞中焦，引發(fā)腹痛、嘔吐等［13］。中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)遵循中醫(yī)學(xué)理念，對(duì)患者進(jìn)行辨證施護(hù)，常見(jiàn)手段包括情志護(hù)理、穴位按摩、穴位貼敷等。

本研究中，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，分析顯示觀察組實(shí)體瘤治療總有效率明顯高于對(duì)照組，VAS 及SAS、SDS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而KPS 評(píng)分及肝功能各指標(biāo)則明顯高于對(duì)照組，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究所使用的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)中，術(shù)前針刺可有效促進(jìn)經(jīng)絡(luò)中的血液運(yùn)行，緩解肝臟脈絡(luò)壅塞的現(xiàn)象，有利于化療藥物和栓塞劑更好地發(fā)揮作用；耳穴壓豆具有調(diào)暢經(jīng)絡(luò)以及調(diào)節(jié)虛實(shí)的功效［14］，對(duì)相關(guān)穴位進(jìn)行貼壓，可有效調(diào)節(jié)胃腸氣機(jī)以及脾胃的運(yùn)化功能，增強(qiáng)保胃藥物的功效；穴位貼敷作用于特定穴位，使藥物可直達(dá)病灶，從而調(diào)節(jié)機(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血，平衡陰陽(yáng)；麻黃升麻湯可外宣陽(yáng)郁之邪，內(nèi)滋肺胃之陰；情志護(hù)理能有效幫助患者抒發(fā)負(fù)性情緒，使其內(nèi)心的憤懣得以充分宣泄，從而保持情志暢快；穴位按摩可有效促進(jìn)腦內(nèi)啡肽的分泌，提高機(jī)體疼痛閾值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［15］。各種中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)用，協(xié)同效應(yīng)增加，共同提高患者的癥狀管理效果，加速患者康復(fù)。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)可有效提升行TACE+HAIC 的HCC 患者術(shù)后癥狀管理效果，且能改善其肝功能并提升臨床療效和生活質(zhì)量。