施賽男,鮑 云,王美峰,林 琳,姜柳琴

0 引 言

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)也稱(chēng)為硬皮病(scleroderma),是一種以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的結(jié)締組織病[1-2]。SSc作為罕見(jiàn)疾病,全球總流行率為17.6 / 10萬(wàn)人,總發(fā)病率為1.4 / 10萬(wàn)人[3]。然而其預(yù)后及發(fā)展過(guò)程具有極大的不確定性,存在潛在致命性,患者生活質(zhì)量顯著降低[1]。SSc患者常見(jiàn)消化道受累,70%的SSc患者有食管受累[4]。高分辨率食管測(cè)壓(high-resolution esophageal manometry,HREM)是一種固態(tài)測(cè)壓方法,可采集從咽到胃部的全部連續(xù)高保真的壓力數(shù)據(jù),反映從吞咽到吞咽后的食管活動(dòng)[5]。既往國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于SSc患者食管受累主觀癥狀與客觀動(dòng)力檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性存在爭(zhēng)議[6-8]。另外,目前關(guān)于SSc疾病嚴(yán)重程度及活動(dòng)與否與食管功能相關(guān)性的研究較少。因此,本研究應(yīng)用HREM對(duì)SSc患者食管功能進(jìn)行分析,并關(guān)注其SSc消化道外系統(tǒng)受累及疾病活動(dòng)情況,為早期識(shí)別診斷SSc患者食管受累情況提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年1月至2022年12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸動(dòng)力中心接受HREM檢查的SSc患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2013ACR/EULAR關(guān)于 SSc的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[9]。②均行HREM檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①有上消化道手術(shù)史或胃鏡結(jié)果提示上消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張等上消化道疾病;②影響胃腸動(dòng)力的全身性疾病(如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退及除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎和(或)皮肌炎、干燥綜合征以外的自身免疫性疾病)。最終共納入29例SSc患者。本研究通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(IRB:2022-SR-389),患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法HREM:按照操作規(guī)范將測(cè)壓導(dǎo)管放置到位,后予溫開(kāi)水囑患者每次吞咽5 mL,分10次吞咽,記錄高分辨食管測(cè)壓參數(shù),利用壓力分析軟件分析相關(guān)參數(shù)[10]。HERM參數(shù)包括食管下括約肌壓力(lower esophageal sphincter pressure,LESP)、綜合松弛壓(integrated relaxation pressure,IRP)、壓力反轉(zhuǎn)點(diǎn)(pressure inversion point,PIP)位置、食管上括約肌壓力(upper esophageal sphincter pressure,UESP)、平均遠(yuǎn)端收縮積分(distal contractile integral,DCI)、食團(tuán)內(nèi)部壓力(intrabolus pressure,IBP)、無(wú)效蠕動(dòng)百分比(absent peristalsis rate,APR)。根據(jù)食管功能障礙芝加哥分類(lèi)(第4版)[11],無(wú)效蠕動(dòng)包括弱收縮(100 mmHg·cm·s≤DCI< 450 mmHg·cm·s)、蠕動(dòng)失敗(DCI <100 mmHg·cm·s)或碎片性吞咽(DCI>450 mmHg·cm·s且20 mmHg等壓線(xiàn)上的收縮波缺損長(zhǎng)度>5 cm);失蠕動(dòng)為100%蠕動(dòng)失敗(DCI<100 mmHg·cm·s)。SSc分型:分為局限性皮膚型SSc(皮膚硬化累及四肢近端及面頸部)、彌漫性皮膚型SSc(出現(xiàn)四肢近端及軀干皮膚受累)、無(wú)皮膚硬化的SSc、重疊綜合征(硬皮病與診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎和/或皮肌炎同時(shí)出現(xiàn))4種亞型[2]。

1.3觀察指標(biāo)消化道癥狀包括吞咽困難、反酸、燒心、噯氣、惡心、餐后飽脹。SSc的累及系統(tǒng)包括肌肉骨骼及內(nèi)臟系統(tǒng)(心、肺、腎和消化道等器官)[1]。血液檢查包括IgM、IgG、IgA、C3、C4、ESR[12]。

1.4研究分組根據(jù)有無(wú)食管癥狀分組,有食管癥狀組包括有吞咽困難、反酸、燒心、噯氣一種或多種癥狀。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)資料29例患者中男5例,女24例;年齡51.0(44.5,55.0)歲;BMI(22.3±3.3)kg/m2;病程120.0(30.0,192.0)月。29例患者中局限性皮膚型SSc11例,彌漫性皮膚型SSc12例,重疊綜合征6例(重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例,重疊類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例)。

2.2消化道癥狀29例患者中存在食管癥狀者18例,吞咽困難在SSc患者消化道癥狀中最常見(jiàn)(13/29,44.8%),其次為反酸(8/29,27.6%),其他包括燒心、噯氣、惡心、餐后飽脹等。

2.3消化道外系統(tǒng)累及情況除消化道外,肌肉骨骼為SSc患者最常見(jiàn)累及系統(tǒng)(23/29,79.3%),其他依次為肺(8/29,27.6%)、心(5/29,17.2%)、腎(1/29,3.4%)。其中未累及其余系統(tǒng)1例,累及單一系統(tǒng)8例,2個(gè)系統(tǒng)11例,3個(gè)系統(tǒng)9例。

2.4食管測(cè)壓結(jié)果食管測(cè)壓結(jié)果顯示,UES壓力、LES壓力、IRP、IBP平均值或中位數(shù)均在正常范圍內(nèi),中位PIP位置為42.3(40.0,43.7)cm,體部功能中,中位DCI為276.2(116.4,1587.8)mmHg·cm·s,低于正常;無(wú)效蠕動(dòng)百分比達(dá)80.0(10.0,100.0)%,高于正常。29例患者2例有食管裂孔疝。12例患者LES靜息壓低于正常(<13 mmHg);5例UES靜息壓低于正常(<34 mmHg),9例UES殘余壓高于正常(≥12 mmHg);15例患者DCI低于正常(<450 mmHg·cm·s),13例患者存在失蠕動(dòng)。

2.5SSc亞型與食管動(dòng)力檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性SSc亞型與食管測(cè)壓結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 SSc患者疾病嚴(yán)重度、活動(dòng)度參數(shù)與食管測(cè)壓結(jié)果相關(guān)性分析

2.6消化道外累及系統(tǒng)與食管動(dòng)力檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性消化道外受累系統(tǒng)的數(shù)量與DCI呈負(fù)相關(guān),而與食管體部APR呈正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.7炎癥活動(dòng)與食管動(dòng)力檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性血沉與UES殘余壓及DCI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),C3、C4含量與APR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.8食管癥狀與食管測(cè)壓參數(shù)的比較及相關(guān)分析無(wú)食管癥狀組與有食管癥狀組食管測(cè)壓結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表2。反酸與食管體部APR呈正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 兩組間的食管測(cè)壓結(jié)果比較

表3 食管癥狀與食管動(dòng)力檢測(cè)各參數(shù)的相關(guān)性

3 討 論

系統(tǒng)性硬化癥是一種臨床上以皮膚增厚和纖維化為特征的自身免疫病[13]。SSc雖作為罕見(jiàn)病,但其致殘率及死亡率極高,危害患者身心健康。消化道尤其是食管受累在SSc中并不少見(jiàn)。SSc患者的食管功能障礙沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn),可出現(xiàn)食物哽噎感、反酸、燒心、吞咽困難[14],也可出現(xiàn)反流相關(guān)其他癥狀,如慢性咳嗽、聲音嘶啞、咽炎、哮喘[15]。我們的研究發(fā)現(xiàn)SSc患者常伴有的食管癥狀有吞咽困難、反酸、燒心、噯氣,其中最常見(jiàn)的是吞咽困難,占比達(dá)48%。

研究發(fā)現(xiàn)LES壓力降低、食管遠(yuǎn)端蠕動(dòng)喪失、無(wú)效食管運(yùn)動(dòng)是SSc患者較為典型的食管動(dòng)力異常[16]。我們的研究發(fā)現(xiàn)SSc患者較常出現(xiàn)食管體部失蠕動(dòng)、異常蠕動(dòng)、LES壓力降低,而相對(duì)較少的患者(20%)也可出現(xiàn)UES壓力異常。胥魏等[17]的研究顯示80%以上SSc患者均出現(xiàn)了明顯的食管體部蠕動(dòng)障礙,而LES、UES壓力異常發(fā)生率低。各中心SSc食管功能研究有一定異質(zhì)性,而體部蠕動(dòng)障礙均較常見(jiàn)。

除消化道病變外,SSc常常累及其他系統(tǒng)或臟器的病變[1],肌肉骨骼受累發(fā)生較早,是SSc發(fā)病的重要來(lái)源[18]。我們的研究表明SSc患者最常累及肌肉骨骼系統(tǒng),同時(shí)發(fā)現(xiàn)食管外受累系統(tǒng)數(shù)量越多,其DCI越小,而食管體部無(wú)效蠕動(dòng)越多,提示SSc患者疾病嚴(yán)重程度越高,越容易伴有客觀食管動(dòng)力異常、并主要為食管體部蠕動(dòng)功能障礙。臨床上,我們也許能通過(guò)SSc患者除食管本身以外的其他系統(tǒng)受累嚴(yán)重程度來(lái)推測(cè)食管受損功能。既往關(guān)于SSc患者系統(tǒng)累及情況與食管動(dòng)力的研究主要集中在肺功能的惡化與食管動(dòng)力障礙的相關(guān)性[19-20],目前尚未關(guān)注累及系統(tǒng)數(shù)量與食管測(cè)壓結(jié)果及食管癥狀的相關(guān)性。

本回顧性研究未系統(tǒng)評(píng)估SSc活動(dòng)指數(shù),既往研究表示血清低補(bǔ)體血癥可能反映SSc疾病活動(dòng),血沉是一項(xiàng)用于評(píng)估自身免疫性疾病活動(dòng)度的非特異性的炎癥指標(biāo)[21-22]。我們的研究發(fā)現(xiàn)血內(nèi)C3、C4含量越低,食管體部無(wú)效蠕動(dòng)比例越高;血沉與UES殘余壓呈負(fù)相關(guān),與DCI呈正相關(guān)。這些結(jié)果可能提示SSc患者炎癥活動(dòng)度越高,其食管功能尤其體部功能異常越重。既往尚無(wú)研究報(bào)道此方面的內(nèi)容。

有研究表明問(wèn)卷調(diào)查食管癥狀程度可能替代客觀食管測(cè)壓數(shù)據(jù)反映SSc食管受累,嚴(yán)重的食管運(yùn)動(dòng)障礙與較高的胃腸道癥狀評(píng)分有關(guān)[23-24]。本研究表明有無(wú)總體食管癥狀組間食管動(dòng)力檢測(cè)結(jié)果比較無(wú)顯著差異,且總體食管癥狀與食管動(dòng)力結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)性,提示食管癥狀作為主觀感受無(wú)法替代客觀的食管測(cè)壓結(jié)果評(píng)估SSc患者食管受累程度。這與先前的一些研究[25-27]一致,SSc患者食管功能受累發(fā)生早,未出現(xiàn)食管癥狀者即存在食管功能受累,癥狀與食管功能無(wú)關(guān)聯(lián)。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)反酸與食管體部無(wú)效蠕動(dòng)百分比呈正相關(guān)。提示即使SSc患者沒(méi)有食管癥狀,仍可能有食管動(dòng)力障礙,對(duì)于出現(xiàn)反酸癥狀的SSc患者尤其需要關(guān)注其食管功能是否受損。本研究未進(jìn)行客觀的反流監(jiān)測(cè),無(wú)法進(jìn)一步明確分析。

本研究存在以下局限性:首先本研究缺乏健康受試者作為對(duì)照。其次,這是一項(xiàng)回顧性研究,且樣本量較少,對(duì)患者病程信息及臨床表現(xiàn)的資料可能缺乏準(zhǔn)確性,未分析患病時(shí)長(zhǎng)與食管癥狀及食管動(dòng)力的相關(guān)性,需行更大樣本量的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步探索。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示SSc患者易出現(xiàn)食管動(dòng)力異常,伴有食管癥狀,而且累及系統(tǒng)越多、病情越重、疾病活動(dòng)更易伴有食管功能異常。無(wú)論SSc患者是否有食管癥狀的主訴,均可出現(xiàn)食管動(dòng)力異常,而出現(xiàn)反酸癥狀的患者食管功能障礙及反流情況可能較重。臨床上關(guān)注SSc患者消化道外系統(tǒng)受累程度可能預(yù)測(cè)食管受累。