郭志凡 李宗陽 祝 濤 邵長富 孫振富 臧運(yùn)江

1 病例資料

患者，男性，25 歲，因“右側(cè)睪丸外傷后疼痛7年余，突發(fā)加重1月”于我院門診就診?；颊?年前撞傷右側(cè)睪丸后出現(xiàn)睪丸疼痛，陣發(fā)性鈍痛，可放射至腰部，活動后加重，休息后疼痛減輕，不伴發(fā)熱等不適，給予止痛、抗炎、抬高陰囊等對癥治療后好轉(zhuǎn)，定期門診復(fù)查無異常。于1月前自述突發(fā)睪丸疼痛加重，伴睪丸逐漸腫大變硬，行陰囊彩超：右側(cè)睪丸大小約4.3 cm×2.5 cm×2.2 cm，左側(cè)睪丸大小約3.7 cm×1.6 cm×2.4 cm，右側(cè)睪丸探及2.6 cm×2.0 cm 低回聲，邊界清，規(guī)則，CDFl 未探及腫物內(nèi)血流信號（圖1A），提示：右側(cè)睪丸內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血壓 132/78 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。專科情況：右側(cè)睪丸質(zhì)地變硬。胸部CT：未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)正常，甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）＜1.30 ng/mL、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）1.02 ng/mL、β 絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）＜0.10 mIU/mL，腫瘤標(biāo)志物均無異常。術(shù)前診斷：睪丸腫物。氣管插管全麻下行單側(cè)睪丸部分切除術(shù)，術(shù)中可見右側(cè)睪丸下部腫物，質(zhì)地較韌，大小約2×2 cm，腫物完整切除后送術(shù)中冰凍病理檢查：符合表皮樣囊腫。遂行“單側(cè)睪丸部分切除術(shù)”。術(shù)后病理回報(bào)：（睪丸腫物）灰白色結(jié)節(jié)樣腫物1 個，體積3 cm×3 cm×2.2 cm，切開后內(nèi)含豆渣樣物，壁薄（圖1B）。病理診斷：表皮樣囊腫?；颊咝g(shù)后3月復(fù)查疼痛感消失，超聲檢查未見復(fù)發(fā)。

圖1 睪丸表皮樣囊腫超聲圖及病理圖

2 討論

睪丸表皮樣囊腫（testicular epidermoid cyst，TEC）是罕見的睪丸良性腫瘤，世界衛(wèi)生組織將TEC 定義為一種與生殖細(xì)胞腫瘤無關(guān)的青春期前類型的畸胎瘤［1］，最常見于20～40 歲青年［2］。目前關(guān)于TEC 的發(fā)病機(jī)制仍未明確，其主要有4 種理論解釋［3-4］：第一種理論認(rèn)為TEC 實(shí)際上代表了一種畸胎瘤，由具有外胚層細(xì)胞分化的單胚層構(gòu)成，它只包含外胚層的表皮部分。第二種理論認(rèn)為表皮導(dǎo)管的阻塞導(dǎo)致睪丸網(wǎng)的表皮細(xì)胞發(fā)生鱗狀上皮化生，從而發(fā)病。第三種理論認(rèn)為睪丸網(wǎng)角化引起表皮樣囊腫。第四種理論認(rèn)為是胚胎來源的鱗狀細(xì)胞從陰囊皮膚轉(zhuǎn)移到睪丸。根據(jù)Anheuser 等［1］的研究，TEC 與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤有許多共同的臨床特征：均以無痛性腫物為主，易出現(xiàn)成年早期的年齡傾向，且右側(cè)占優(yōu)。少數(shù)患者可伴有睪丸疼痛或者墜脹感［5］。另有文獻(xiàn)［6-7］報(bào)道以血精癥為表現(xiàn)的TEC。本例患者為右側(cè)睪丸外傷后出現(xiàn)的逐漸增大的腫物，伴隨睪丸的陣發(fā)性疼痛。

TEC 的診斷主要依靠超聲，特征性表現(xiàn)為：①病灶內(nèi)部呈規(guī)則層狀洋蔥環(huán)樣或漩渦樣排列結(jié)構(gòu)，其中強(qiáng)回聲與低回聲相互交替分布，其病理基礎(chǔ)是病灶內(nèi)分層排列的角化物。②病灶周邊呈環(huán)狀或蛋殼樣強(qiáng)回聲，其病理基礎(chǔ)為纖維包膜的鈣化［5］。CDFI 可提供囊腫的良惡性參考，睪丸惡性腫瘤多可探及腫瘤內(nèi)豐富血流信號［8］。本例患者超聲呈典型的洋蔥環(huán)樣結(jié)構(gòu)，CDFI未探及腫瘤內(nèi)血流信號。TEC 治療以手術(shù)切除為主，且術(shù)中冰凍切片檢查在區(qū)分良惡性病變方面具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性［9］。因此考慮良性病變時，不應(yīng)立即行根治性睪丸切除。本例患者通過術(shù)中冰凍切片診斷為TEC，遂行睪丸部分切除術(shù)，從而最大限度地保留睪丸組織，進(jìn)而保留生育能力和正常的睪酮水平，是目前治療TEC 的首選方法［10］。

綜上所述，睪丸表皮樣囊腫屬于罕見良性睪丸腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，本例有外傷史，其術(shù)前診斷主要根據(jù)影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查，由于是良性腫瘤，可以行保睪丸手術(shù)，尤其是年輕患者，但應(yīng)注意術(shù)后抗精子抗體（antisperm antibody，AsAb）陽性影響生育。