王 梅 陳艷艷 李 樸 李佳佳 王 彩

傳統(tǒng)治療急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的基本措施之一是禁食、胃腸減壓，抑制胰液分泌。2019年國(guó)外AP 診治指南建議AP 患者入院后即可經(jīng)口進(jìn)食［1］，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)逐漸有研究支持AP 患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食［2-4］。但急性胰腺炎診治和管理指南及專(zhuān)家共識(shí)并沒(méi)有針對(duì)胰腺炎患者是否留置胃腸減壓管及胃腸減壓的時(shí)機(jī)給予良好的建議，因此，本研究通過(guò)回顧性分析是否留置胃腸減壓管的兩組AP 患者臨床資料，分析胃腸減壓在AP 患者治療中的應(yīng)用效果。為控制和避免回顧性研究中選擇性偏移及兩組患者基線(xiàn)特征差異過(guò)大，采用傾向性評(píng)分匹配法［5］，均衡混雜因素，旨在客觀評(píng)價(jià)AP 患者應(yīng)用胃腸減壓管的臨床效果，為AP 規(guī)范診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年10月至2022年10月期間在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診病房和消化科四個(gè)病區(qū)治療的AP 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡≥18歲；③住院保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙；②病情加重轉(zhuǎn)ICU 治療或放棄治療自動(dòng)出院；③急性胰腺炎合并妊娠。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者為293例，其中男性176例，女性117例；病因分別為膽源性（138例），高脂血癥型（90例），酒精性（10例），其他原因（55例）。AP 嚴(yán)重程度依據(jù)修訂版亞特蘭大分級(jí)（revised Atlanta classification，RAC）［7］，輕癥213例，中度重癥38例，重癥42例。根據(jù)治療過(guò)程中是否留置胃腸減壓管將患者分為胃腸減壓組（n=133例）、非胃腸減壓組（n=160例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：PJ2022-03-16）。

1.2 數(shù)據(jù)采集

1.2.1 一般資料 性別、年齡、既往疾病史（高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝）、吸煙史、飲酒史、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病情嚴(yán)重程度。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 包括入院24～48 h 的血清脂肪酶、淀粉酶、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、血鈣、降鈣素原值。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①咽喉部不適：包括咽喉疼痛、燒灼感、惡心；②肛門(mén)首次排氣、排便時(shí)間；③經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間；④進(jìn)食后不耐受：采用視覺(jué)模擬評(píng)分［8］評(píng)估患者進(jìn)食后飽脹感，1～3 分輕度飽脹；4～6 分中度飽脹；＞6分重度飽脹，腹痛、腹脹劇烈；⑤入院72 h 內(nèi)日均靜脈補(bǔ)液量；⑥并發(fā)癥：胰腺及胰周液體積聚或組織壞死、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、多器官功能障礙、膿毒血癥、肺部感染、胸腔積液；⑦住院時(shí)間及住院費(fèi)用。發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）分析 為減少回顧性研究選擇偏倚及兩組基線(xiàn)特征差異過(guò)大造成的混淆，采取PSM 均衡混雜因素［5］。應(yīng)用R 4.2.3 統(tǒng)計(jì)軟件，使用R 語(yǔ)言MATCHIT 包進(jìn)行PSM。以是否胃腸減壓為因變量，患者的性別、年齡、既往疾病史、吸煙、飲酒史、BMI 值、疾病嚴(yán)重程度、入院24～48 h 內(nèi)血清脂肪酶、淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、血鈣值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)為自變量，運(yùn)用logistic 回歸計(jì)算傾向性評(píng)分值，采用最鄰近匹配法，按1∶1 比例匹配，設(shè)卡鉗值為0.1，最終共匹配85 對(duì)患者，納入后續(xù)研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 4.2.3 及SPSS 29.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述采用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，組間比較用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PSM 前后一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 匹配前，兩組患者的病情嚴(yán)重程度、是否有脂肪肝、血糖、血鈣及C-反應(yīng)蛋白值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)傾向性評(píng)分匹配，成功匹配85 對(duì)患者，匹配后兩組患者各基線(xiàn)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PSM前后一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 PSM 后兩組患者胃腸道功能比較 非留置胃腸減壓組患者肛門(mén)首次排氣、排便時(shí)間及經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間均較胃腸減壓組提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者進(jìn)食后不耐受發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 PSM后兩組患者胃腸道功能比較

2.3 PSM 后兩組患者靜脈補(bǔ)液量、咽喉部不適及相關(guān)結(jié)局比較 非胃腸減壓組患者入院72 h 內(nèi)日均靜脈補(bǔ)液量、咽喉部疼痛、喉嚨燒灼感、惡心不適等癥狀發(fā)生率較胃腸減壓組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 PSM后兩組患者靜脈補(bǔ)液量、咽喉部不適及相關(guān)結(jié)局比較

3 討論

研究顯示，59% 的AP 患者存在腸道屏障功能障礙，68.8%的AP 患者外周血中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌DNA［9］。隨著“腸道喚醒”理論的提出，醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到腸道功能在人體中的重要性，它是機(jī)體抵抗外源性微生物及病菌的初始屏障［10］。AP 患者留置胃腸減壓雖可以緩解胃腸道內(nèi)壓力，改善腸道循環(huán)，緩解腹痛、腹脹，但長(zhǎng)時(shí)間的胃腸減壓及禁食、禁水，加重腸道應(yīng)激，使腸道黏膜萎縮，腸壁通透性增加，腸道菌群失調(diào)，屏障功能受損，腸道蠕動(dòng)減緩［11］。持續(xù)胃腸減壓，還可導(dǎo)致消化液大量丟失，水電解質(zhì)紊亂，加重患者的營(yíng)養(yǎng)消耗，使患者靜脈輸液需要量增加。靜脈輸液量增加會(huì)引起一系列的并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞及感染、胰島素抵抗、肝功能損傷等［12］?；颊呖赡芤蛄糁梦腹軐?dǎo)致的咽喉部不適癥狀及攜帶胃腸減壓盤(pán)的不便，使下床活動(dòng)的意愿降低，活動(dòng)量減少，在一定程度上導(dǎo)致患者的腸蠕動(dòng)緩慢。而非胃腸減壓組AP 患者，可早期經(jīng)口進(jìn)食，符合生理特性，食物刺激胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。早期經(jīng)口進(jìn)食在改善咽喉部疼痛、口干、惡心等不適癥狀同時(shí)，使患者靜脈輸液量減少，靜脈輸液時(shí)間也相應(yīng)減少，利于患者下床活動(dòng)，降低靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［13］。本研究非胃腸減壓組患者肛門(mén)首次排氣、排便時(shí)間和經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間均較胃腸減壓組提前，患者入院72 h 內(nèi)日均靜脈補(bǔ)液量相比胃腸減壓組明顯減少。

胃管留置過(guò)程中對(duì)鼻黏膜、咽喉部刺激，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、咽喉部疼痛不適等癥狀，患者往往難以耐受［14-15］。既往研究顯示，胃管的非計(jì)劃拔管率高達(dá)1.54%～46.00%，居所有非計(jì)劃拔管首位，再次置管將增加患者的痛苦及醫(yī)療成本［16］。胃管對(duì)鼻黏膜的壓迫，極易造成壓力性損傷。研究顯示，醫(yī)院獲得性壓力性損傷中，和醫(yī)療器械相關(guān)的占29.0%～34.5%［17］，其中8% 是由鼻胃管引起的［18］。而非胃腸減壓組患者，無(wú)胃管對(duì)咽喉部和鼻黏膜的摩擦刺激，出現(xiàn)咽喉部不適癥狀患者明顯減少，僅有10例（11.8%）患者出現(xiàn)口干、輕度惡心不適癥狀。此外，留置胃腸減壓時(shí)，胃管堵塞鼻腔，患者張口呼吸，導(dǎo)致口腔黏膜干燥［19］，自潔作用減弱，責(zé)任護(hù)士需要對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理及管道護(hù)理，在一定程度上增加護(hù)理工作量及醫(yī)療成本。

國(guó)際胰腺協(xié)會(huì)/美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)AP 管理指南推薦應(yīng)盡早開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，特別是輕癥患者，無(wú)需胃腸減壓即可進(jìn)食［20］。但對(duì)中度重癥和重癥AP 是否留置胃腸減壓管未提及，需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的病情，靈活掌握胃腸減壓時(shí)機(jī)，注意觀察患者的腹部體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓。當(dāng)AP 合并嚴(yán)重腹脹、嘔吐、腹內(nèi)壓≥12 mmHg時(shí)，需留置胃腸減壓管，且胃管置入深度較傳統(tǒng)深度增加10～15 cm，改善胃腸減壓效果［21-22］。本研究中293例AP 患者留置胃腸減壓管患者133例（45.39%），其中輕癥AP 213例，置管74例（34.7%），中重癥AP 48例，置管26例（54.2%），重癥AP 42例，置管33例（78.6%）。輕癥AP 患者胃管留置率仍較高，可見(jiàn)證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化與應(yīng)用還存在差異，規(guī)范的診療措施還有待進(jìn)一步落實(shí)。

對(duì)于AP 患者，特別是中度重癥和重癥AP 患者，胰腺外分泌在胰腺炎早期就受到抑制及破壞，經(jīng)口進(jìn)食并不增加胰腺外分泌［23-24］。AP 患者早期經(jīng)口進(jìn)食是安全的［25-26］。本研究也得到類(lèi)似的結(jié)果：盡管非胃腸減壓組患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較早，但經(jīng)口進(jìn)食耐受性仍較好，僅有4例（4.7%）患者出現(xiàn)重度飽脹感，通過(guò)對(duì)該4例患者延遲經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，復(fù)查腹部CT 及血生化，鼓勵(lì)和協(xié)助患者多下床活動(dòng)，少量多餐等措施，患者腹脹緩解，兩組患者進(jìn)食后不耐受情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，不留置胃腸減壓管并未導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的增加。

綜上所述，在AP 治療過(guò)程中，應(yīng)綜合評(píng)估患者病情，掌握胃腸減壓時(shí)機(jī)，減少不必要的胃腸減壓管留置，提高患者舒適度。