許 旭 王書萍 江 楠

胎兒窘迫（fetal distress，F(xiàn)D）是指胎兒在子宮內(nèi)因各種原因?qū)е碌娜毖酢⑺嶂卸静⑽＜吧】档木C合征，如果不立即干預(yù)，可能會對胎兒的大腦造成一系列損害，甚至?xí)斐商簩m內(nèi)死亡［1］。因此，積極尋找有效的生物標(biāo)志物才能提高對FD 的早期診斷。胎兒宮內(nèi)窘迫情況的判斷主要依賴于超聲和胎心檢查，單純的胎心檢查受多種因素影響，易誤判；彩色多普勒超聲檢查通過臍動脈血流收縮期末最大血流速度/舒張期末最大血流速度（S/D）判斷胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)缺氧，該檢查在臨床上應(yīng)用較為廣泛［2-3］。除此之外，血清學(xué)指標(biāo)由于操作簡單方便也成為臨床診斷常用的方式。缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α）是維持氧穩(wěn)態(tài)的敏感調(diào)節(jié)劑［4］，也是診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的生物標(biāo)志物［5］。趨化因子C-X3-C 配體1（chemokine C-X3-C ligand 1，CX3CL1）在缺血缺氧狀態(tài)下可抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的激活，通過與CX3CR1 結(jié)合改變小膠質(zhì)細(xì)胞的狀態(tài)，使其向抗炎型表達(dá)，從而發(fā)揮抗炎作用［6］。目前報(bào)道顯示，CX3CL1 與腦部損傷、癲癇及認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)［7］。但是對于其在FD 孕婦體內(nèi)表達(dá)情況并不清晰。本研究通過初步檢測FD 孕婦臍動脈血流S/D 值及血清CX3CL1、HIF-1α 水平，分析3 者聯(lián)合對FD 的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年5月在青島市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩且出現(xiàn)FD 的128例孕婦為研究對象（FD 組），年齡22～40 歲，平均（29.71±6.72）歲；孕周34～40 周，平均（37.24±2.73）周。根據(jù)新生兒Apgar 評分［8］將FD 孕婦分為輕度窘迫組74例和重度窘迫組54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②符合FD 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；③患者及家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎位異常、胎兒畸形；②除FD 以外有其他胎兒不良結(jié)局；③并發(fā)糖尿病、高血壓的孕婦；④合并各臟器功能障礙的孕婦；⑤合并宮內(nèi)感染的孕婦。該研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：202031209）。另取選取同期在本院定期產(chǎn)檢并分娩的健康且未出現(xiàn)FD 的孕婦78例為正常組，年齡22～39歲，平均（29.64±6.37）歲，孕周35～40 周，平均（37.52±2.41）周。正常組與FD 組年齡、產(chǎn)婦類型、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 FD組與正常組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測臍動脈血流S/D 值 孕婦入院24 h內(nèi)進(jìn)行超聲檢查，保持平臥位姿勢，采用GE voluson E8型彩色多普勒超聲臍動脈血流儀（武漢康貝諾醫(yī)療設(shè)備有限公司），將探頭置于孕婦腹部探查胎兒臍動脈，探頭頻率為3.5 MHz，功率為10 mW/cm2。電腦自動選取連續(xù)5 個以上清晰穩(wěn)定的峰谷后將圖像凍結(jié)分析，測定臍動脈血流阻力指數(shù)（resistent index，RI）、臍動脈血流搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、臍動脈血流S/D 值。

1.2.2 酶聯(lián)免疫吸附（enzyme-linked immunsorbent assay，ELISA）法檢測血清CX3CL1、HIF-1α 水平 孕婦入院次日，采集其清晨空腹靜脈血，經(jīng)離心后，取上層血清于1.5 mL EP 管中。嚴(yán)格按照人CX3CL1、HIF-1α ELISA 試劑盒（武漢益普生物科技有限公司）說明書配制標(biāo)準(zhǔn)品溶液，繪制標(biāo)準(zhǔn)回歸曲線。采用酶標(biāo)儀（美谷分子儀器上海有限公司）測定血清CX3CL1、HIF-1α在450 nm 處的吸光度值，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)回歸曲線計(jì)算血清CX3CL1、HIF-1α 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；Pearson 法分析FD 孕婦血清CX3CL1、HIF-1α水平與臍動脈血流S/D 值的相關(guān)性；受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血清CX3CL1、HIF-1α 水平及臍動脈血流S/D 值對胎兒重度窘迫的診斷價值，曲線下面積（area under the curve，AUC）比較采用Z檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臍動脈血流指標(biāo)比較 FD 組孕婦RI 值、PI 值、S/D 值均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。重度窘迫組孕婦RI 值、PI 值、S/D 值均高于輕度窘迫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 FD組與正常組臍動脈血流指標(biāo)比較（±s）

表2 FD組與正常組臍動脈血流指標(biāo)比較（±s）

注：RI為血流阻力指數(shù)；PI為血流搏動指數(shù)；S/D為血流收縮期末最大血流速度/舒張期末最大血流速度。

組別FD組正常組t值P值例數(shù)128 78 RI 0.83±0.22 0.62±0.20 6.874＜0.001 PI 1.47±0.35 1.04±0.19 9.985＜0.001 S/D 3.39±0.63 2.65±0.44 9.105＜0.001

表3 重度窘迫組和輕度窘迫組臍動脈血流指標(biāo)比較（±s）

表3 重度窘迫組和輕度窘迫組臍動脈血流指標(biāo)比較（±s）

注：RI為血流阻力指數(shù)；PI為血流搏動指數(shù)；S/D為血流收縮期末最大血流速度/舒張期末最大血流速度。

組別輕度窘迫組重度窘迫組t值P值例數(shù)74 54 RI 0.75±0.18 0.94±0.24 3.997＜0.001 PI 1.33±0.28 1.66±0.32 4.840＜0.001 S/D 3.14±0.39 3.73±0.45 7.919＜0.001

2.2 血清CX3CL1及HIF-1α 水平比較 FD 組孕婦血清CX3CL1 及HIF-1α 水平均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。重度窘迫組孕婦血清CX3CL1 及HIF-1α 水平均高于輕度窘迫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 FD組與正常組血清CX3CL1及HIF-1α水平比較（±s）

表4 FD組與正常組血清CX3CL1及HIF-1α水平比較（±s）

注：CX3CL1為趨化因子C-X3-C配體1；HIF-1α為缺氧誘導(dǎo)因子-1α。

組別FD組正常組t值P值例數(shù)128 78 CX3CL1（ng/mL）2.51±0.59 1.78±0.42 9.548＜0.001 HIF-1α（pg/L）107.26±24.73 75.54±21.75 9.338＜0.001

表5 重度窘迫和輕度窘迫組CX3CL1、HIF-1α水平比較（±s）

表5 重度窘迫和輕度窘迫組CX3CL1、HIF-1α水平比較（±s）

注：CX3CL1為趨化因子C-X3-C配體1；HIF-1α為缺氧誘導(dǎo)因子-1α。

組別輕度窘迫組重度窘迫組t值P值例數(shù)74 54 CX3CL1（ng/mL）2.31±0.47 2.78±0.61 4.923＜0.001 HIF-1α（pg/L）98.36±23.25 119.40±26.12 4.799 0.001

2.3 FD孕婦血清CX3CL1、HIF-1α水平與臍動脈血流S/D 值的相關(guān)性 FD 孕婦血清CX3CL1 與臍動脈血流S/D 值呈正相關(guān)（r=0.531，P＜0.05），血清HIF-1α 水平與臍動脈血流S/D 值呈正相關(guān)（r=0.489，P＜0.05）。見圖1、2。

圖1 FD孕婦血清CX3CL1與S/D值的相關(guān)性（n=128）

圖2 FD孕婦血清HIF-1α與S/D值的相關(guān)性（n=128）

2.4 臍動脈血流S/D 值、血清CX3CL1、HIF-1α 對胎兒重度窘迫的診斷價值 以胎兒窘迫為狀態(tài)變量（胎兒重度窘迫賦值為1，胎兒輕度窘迫賦值為0），以臍動脈血流S/D 值、血清CX3CL1、HIF-1α 為檢驗(yàn)變量（均為實(shí)測值）繪制ROC 曲線分析，結(jié)果顯示，臍動脈血流S/D 值、血清CX3CL1、HIF-1α 以及3 項(xiàng)聯(lián)合診斷胎兒重度窘迫的AUC 分別為0.870、0.802、0.731、0.941，3項(xiàng)聯(lián)合診斷的靈敏度為87.04%，特異度為90.54%，3項(xiàng)聯(lián)合診斷優(yōu)于臍動脈血流S/D 值、血清CX3CL1、HIF-1α 各自單獨(dú)診斷（Z三項(xiàng)聯(lián)合-S/D=2.775、Z三項(xiàng)聯(lián)合-CX3CL1=3.998、Z三項(xiàng)聯(lián)合-HIF-1α=4.925，P=0.006、＜0.001、＜0.001）。見表6、圖3。

圖3 S/D值、CX3CL1、HIF-1α診斷胎兒重度窘迫的ROC曲線

表6 臍動脈血流S/D值、血清CX3CL1、HIF-1α對胎兒重度窘迫的診斷價值

3 討論

FD 是孕婦圍生期比較常見的并發(fā)癥，發(fā)病率在5.0% 左右，妊娠晚期發(fā)病率較高，尤其是高齡妊娠孕婦，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎兒智力低下、神經(jīng)系統(tǒng)受損、腦癱，甚至圍生期死亡［10］。以往臨床上采用胎心監(jiān)護(hù)、超聲等檢測胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)FD，彩色多普勒超聲是診斷FD 的重要手段，可通過宮內(nèi)血流參數(shù)及動力學(xué)特征評定胎兒狀況，具有無創(chuàng)、可重復(fù)檢查、價格相對低廉等優(yōu)點(diǎn)［11］。由于單一診斷項(xiàng)目伴隨較多不確定因素的干擾，對FD 診斷的準(zhǔn)確率較低，因此為了提高診斷FD的準(zhǔn)確性，臨床上采用彩色多普勒超聲聯(lián)合血清指標(biāo)等多項(xiàng)檢查對FD 診斷，已成為臨床上的研究熱點(diǎn)［12］。

胎兒缺氧狀態(tài)下，臍動脈和大腦中動脈血流動力學(xué)常出現(xiàn)異常變化，臍動脈是胎盤與胎兒聯(lián)系的中介，主要通過胎盤向胎兒輸送血流與氧氣。臍動脈血流RI、臍動脈血流PI、S/D 比值能準(zhǔn)確地反應(yīng)血流阻力的情況［13］。馮梅等［5］研究指出，臍動脈血阻抗指數(shù)異常可反映FD，通過超聲檢查臍動脈血流變化對診斷FD具有一定的診斷價值。楊昕宇等［14］發(fā)現(xiàn)，胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦動脈血流PI、RI、S/D 值顯著高于正常孕婦，可反映胎兒病情嚴(yán)重程度，且與血清HIF-1α、游離雌三醇聯(lián)合診斷FD 具有較高效能。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)D 組孕婦RI 值、PI 值、S/D 值均高于正常組，重度窘迫組孕婦RI 值、PI 值、S/D 值均高于輕度窘迫組。這提示FD孕婦動脈血流RI 值、PI 值、S/D 值均較高，說明胎兒在宮內(nèi)缺血缺氧，并隨著缺氧嚴(yán)重程度增加而上升，這與以往的研究結(jié)果保持一致［14］。本研究ROC 曲線顯示，臍動脈血流RI、PI、S/D 均對FD 有一定的診斷價值，這與馮梅等［5］結(jié)果一致，當(dāng)S/D 大于3.53 時，提示胎兒宮內(nèi)窘迫可能比較嚴(yán)重。

HIF-1α 是一種存在于缺氧細(xì)胞核中的核蛋白，在缺氧狀態(tài)下大量表達(dá)［15］。人類大腦需要不停地輸送來自血液的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，為了滿足代謝需求，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元中表達(dá)，以維持葡萄糖的運(yùn)輸。缺氧后，神經(jīng)細(xì)胞對營養(yǎng)需求的增加，通過促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)活性和糖酵解激活HIF-1α，維持氧化還原平衡［16］。韓晨佳等［17］研究發(fā)現(xiàn)，重度胎兒窘迫的產(chǎn)婦孕前血清HIF-1α 顯著高于輕度胎兒窘迫產(chǎn)婦，指出HIF-1α 水平的高低與胎兒宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重程度密切相關(guān)。馬玉平等［18］發(fā)現(xiàn)，HIF-1α 在胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦體內(nèi)呈高表達(dá)水平，與胎兒窘迫程度密切相關(guān)，可用于診斷FD。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D 組孕婦HIF-1α 水平均高于正常組，重度窘迫組孕婦血清HIF-1α 水平均高于輕度窘迫組，這與韓晨佳等［17］、馬玉平等［18］研究基本一致。這提示血清HIF-1α 水平可反映胎兒是否宮內(nèi)窘迫及判斷窘迫的嚴(yán)重程度，在一定程度上可診斷FD 的嚴(yán)重程度。

CX3CL1 是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)元表達(dá)的一種跨膜趨化因子，通過在小膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)的獨(dú)特受體CX3CR1 發(fā)出信號。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，CX3CL1 充當(dāng)小膠質(zhì)細(xì)胞激活的調(diào)節(jié)劑，促進(jìn)腦損傷或炎癥發(fā)生［19］。有研究表明，CX3CL1 在孕中期子癇前期患者體內(nèi)呈高表達(dá)水平，與病情嚴(yán)重程度、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限密切相關(guān)［20］。本研究發(fā)現(xiàn)FD 組孕婦CX3CL1 水平高于正常組，重度窘迫組孕婦血清CX3CL1 水平高于輕度窘迫組。這提示血清CX3CL1 水平可反映胎兒是否宮內(nèi)窘迫及判斷窘迫的嚴(yán)重程度。本研究通過ROC分析，結(jié)果顯示孕婦血清CX3CL1 水平可在一定程度上診斷FD 的嚴(yán)重程度，在臨床具有重要意義。

另外，本研究Pearson 法結(jié)果顯示，血清CX3CL1、HIF-1α 水平均與臍動脈血流S/D 值呈正相關(guān)，說明血清CX3CL1、HIF-1α 水平與臍動脈血流S/D 值密切相關(guān)，血清CX3CL1、HIF-1α 水平隨著臍動脈血流S/D 值增加而升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，臍動脈血流S/D 值、血清CX3CL1、HIF-1α 以及3 項(xiàng)聯(lián)合診斷胎兒重度窘迫的AUC 分別為0.870、0.802、0.731、0.941，3 項(xiàng)聯(lián)合診斷的靈敏度為87.04%，特異性為90.54%，3 項(xiàng)聯(lián)合優(yōu)于臍動脈血流S/D 值、血清CX3CL1、HIF-1α 各自單獨(dú)診斷。這提示臍動脈血流S/D 值聯(lián)合血清CX3CL1、HIF-1α 比單一項(xiàng)目診斷胎兒重度窘迫具有更高價值。

綜上所述，F(xiàn)D 孕婦臍動脈血流S/D 值、血清CX3CL1、HIF-1α 水平均上升，且血清CX3CL1、HIF-1α 水平與臍動脈血流S/D 值均呈正相關(guān)，臍動脈血流S/D 值聯(lián)合血清CX3CL1、HIF-1α 對診斷胎兒重度窘迫有更高的價值。