李悅　盧成志

【摘要】盡管有許多藥物和非藥物治療可降低血壓，但難治性高血壓仍是一個(gè)重要的健康問題。經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)（RDN）已成為有發(fā)展前景、臨床證據(jù)最多的用于改善血壓、提高血壓控制率的器械治療方法。現(xiàn)總結(jié)目前RDN治療高血壓的機(jī)制，同時(shí)總結(jié)關(guān)于RDN的多項(xiàng)隨機(jī)假手術(shù)對(duì)照的臨床研究和優(yōu)化患者選擇。

【關(guān)鍵詞】高血壓；交感神經(jīng)系統(tǒng)；去腎神經(jīng)術(shù)

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.03.005

Percutaneous Renal Denervation：Latest Evidence and Patient Selection

LI Yue，LU Chengzhi

（Tianjin First Central Hospital，Tianjin 300000，China）

【Abstract】Despite the existence of numerous pharmacological and non-pharmacological interventions for lowering blood pressure，refractory hypertension persists as a significant health concern.Renal denervation（RDN） has become a promising and clinically proven instrument therapy method for improving blood pressure and increasing blood pressure control.This review summarizes the current understanding of the mechanisms behind RDN in treating hypertension and provides an overview of several randomized sham-controlled clinical studies on RDN，as well as optimization of patient selection.

【Keywords】Hypertension；Sympathetic nervous system；Renal denervation

多年來，交感神經(jīng)系統(tǒng)與心血管疾病之間的關(guān)系早已為人所知，相關(guān)研究［1-3］探討了交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加與難治性高血壓之間的聯(lián)系。2009年經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)（renal denervation，RDN）在安全性和有效性方面獲得了極大的關(guān)注。1年后，非盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Symplicity HTN-2研究［4］證實(shí)了RDN治療方法的長期有效性和安全性。此后，RDN以快速的速度實(shí)施，歐洲在不到4年的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了2萬次手術(shù)［5］。然而，也有學(xué)者［6-8］提出了關(guān)于降壓效果的持久性、正確的患者選擇、RDN的形態(tài)和生理效應(yīng)問題。故需更大規(guī)模的雙盲研究來確認(rèn)最初的觀察結(jié)果。Symplicity HTN-3研究［9］滿足了這一需求，它是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)（2：1）假手術(shù)對(duì)照的單盲研究，但該研究顯示RDN組和假手術(shù)組的降壓效果均顯著。因此，部分學(xué)者質(zhì)疑RDN治療是否真的有效，是否需進(jìn)一步開展相關(guān)臨床研究。

1 腎交感神經(jīng)解剖、腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化病理生理和歷史背景

1.1 腎交感神經(jīng)的解剖學(xué)

腎臟的交感神經(jīng)支配由雙神經(jīng)元通路組成。第1個(gè)神經(jīng)元的細(xì)胞體位于脊髓的中間外側(cè)細(xì)胞柱（T1-L2）。該節(jié)前神經(jīng)元投射到椎旁（即在交感神經(jīng)鏈中）或椎前（即腹腔、腸系膜上或主動(dòng)脈-腎）神經(jīng)節(jié)，即第2個(gè)（節(jié)后）神經(jīng)元上的突觸。節(jié)后神經(jīng)元沿著腎脈管系統(tǒng)行至腎。

1.2 腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化的病理生理

腎交感神經(jīng)，包括傳入和傳出神經(jīng)，對(duì)于高血壓的發(fā)生非常重要。腎交感神經(jīng)激活時(shí)去甲腎上腺素釋放增加，去甲腎上腺素作用于腎血管平滑肌α-1a受體可減少腎血流量，作用于腎小管基底膜α-1b受體可增加腎小管對(duì)鈉的重吸收和抗利尿作用，在入球小動(dòng)脈旁顆粒細(xì)胞上β1腎上腺素受體促進(jìn)腎素的分泌，從而在腎血流、腎小管對(duì)水鈉重吸收以及腎素釋放等過程中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。RDN的生理背景基于交感神經(jīng)激活引起的腎臟血管阻力增加、腎素釋放和腎小管鈉重吸收，這些都存在于高血壓患者中［10-12］。多項(xiàng)動(dòng)物模型研究［1-2］表明，RDN可顯著降低血壓和高血壓性靶器官損傷，這是測(cè)試RDN潛在效果的關(guān)鍵論據(jù)之一。

1.3 腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化的歷史背景

1924年，Papin和Ambard［13］在人體身上進(jìn)行了第1例外科去腎神經(jīng)術(shù)，以緩解腎源性的頑固性疼痛。其后Adson等［14］進(jìn)行了第1例針對(duì)惡性高血壓的交感神經(jīng)切除術(shù)。去腎神經(jīng)術(shù)的手術(shù)方法稱為Smithwick手術(shù)，是切斷胸交感神經(jīng)節(jié)和腰交感神經(jīng)節(jié)。該手術(shù)通過增加尿鈉排泄、利尿以及減少腎素釋放而導(dǎo)致血壓大幅降低［8］。然而，由于直立性低血壓、腸道和尿路癥狀以及勃起功能障礙等并發(fā)癥高發(fā)，隨著20世紀(jì)50年代抗高血壓藥治療的引入，外科手術(shù)方法被棄用。

2 腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化手術(shù)方法

目前有3種經(jīng)皮途徑進(jìn)入腎動(dòng)脈，分別是使用射頻消融、超聲波或通過腎動(dòng)脈壁注射神經(jīng)毒素到腎血管周圍空間。射頻消融利用導(dǎo)管定位電極（目前通常為4個(gè)，間隔約6 mm，呈螺旋狀排列），通過中頻交流產(chǎn)生熱量，腎動(dòng)脈壁能耐受該熱量，但該熱量對(duì)腎動(dòng)脈周圍的神經(jīng)有毒性作用，該能量場(chǎng)范圍距離腎動(dòng)脈管腔最遠(yuǎn)為7 mm。超聲波方法是通過傳遞一系列通常安裝在導(dǎo)管上的超聲發(fā)射源（通常也是4個(gè)），提供超聲能量來消融腎神經(jīng)；導(dǎo)管位于腎動(dòng)脈內(nèi)，并以集成的低壓、充滿鹽水的冷球囊為中心以實(shí)現(xiàn)環(huán)向消融。第3種方法引入了一種較小的導(dǎo)管，嵌入3個(gè)微小的同心放置的微針，當(dāng)導(dǎo)管正確定位時(shí)，微針伸出，穿透腎動(dòng)脈壁進(jìn)入血管周圍空間，通過3根微針同時(shí)注入少量神經(jīng)毒素液體（通常為總計(jì)0.6 mL的無水乙醇）。

3 腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化的臨床研究證據(jù)

首次應(yīng)用于患有高血壓的人群時(shí)，通常是在使用了5種或更多抗高血壓藥的情況下，診室測(cè)得的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）仍＞160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 3 kPa）。在進(jìn)行RDN約6個(gè)月后血壓下降25～30 mm Hg。早期的試驗(yàn)未采用安慰劑對(duì)照，并依賴于診室測(cè)得的血壓［4，15］。

Symplicity HTN-3研究［9］是一項(xiàng)前瞻性、單盲、多中心、假手術(shù)對(duì)照的臨床隨機(jī)試驗(yàn)。美國88個(gè)中心共535例難治性高血壓患者（SBP＞160 mm Hg和24小時(shí)動(dòng)態(tài)SBP＞135 mm Hg）被隨機(jī)按照2：1分為RDN組和假手術(shù)組。6個(gè)月后，RDN組平均SBP降低14.13 mm Hg，假手術(shù)組平均SBP降低11.74 mm Hg（P=0.26），兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。24小時(shí)動(dòng)態(tài)SBP改變同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.98，RDN組平均減少6.75 mm Hg，假手術(shù)組平均減少4.79 mm Hg）。分析Symplicity HTN-3研究陰性結(jié)果原因：（1）約40%的患者在HTN-3試驗(yàn)期間改變了用藥，藥物依從性不佳。（2）HTN-3研究?jī)H對(duì)腎動(dòng)脈主支進(jìn)行了消融，腎神經(jīng)通常起源于主動(dòng)脈，延伸至腎臟分支，其位置分布不均，近端離管腔更遠(yuǎn)，遠(yuǎn)端離管腔更近。且通過臨床前動(dòng)物試驗(yàn)IVY研究表明，與只消融腎動(dòng)脈主支相比，同時(shí)消融主支和分支在統(tǒng)計(jì)學(xué)上消融效果更好。（3）HTN-3研究中使用的Flex導(dǎo)管為單電極射頻消融導(dǎo)管，單電極消融導(dǎo)管無法保證4個(gè)象限中交感神經(jīng)的消融。2022年美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)大會(huì)公布的Symplicity HTN-3研究的3年隨訪數(shù)據(jù)中，入組535例高血壓患者，其中364例患者接受RDN，171例患者接受假手術(shù)，RDN組診室SBP降低26.4 mm Hg，假手術(shù)組診室SBP降低5.7 mm Hg（P＜0.001），RDN組24小時(shí)動(dòng)態(tài)SBP降低15.6 mm Hg，假手術(shù)組24小時(shí)動(dòng)態(tài)SBP降低0.3 mm Hg（P＜0.001）。RDN可實(shí)現(xiàn)安全且持久的降壓效果。

SPYRAL HTN-OFF MED Pliot研究［16］是一項(xiàng)多中心、國際化、單盲、隨機(jī)化、假手術(shù)對(duì)照、概念驗(yàn)證試驗(yàn)。在排除了單純收縮期高血壓患者的基礎(chǔ)上，該研究納入80例未接受口服抗高血壓藥治療或已停用抗高血壓藥足夠長時(shí)間的高血壓患者。其中RDN組納入38例，假手術(shù)組納入42例。治療3個(gè)月后，RDN組患者診室SBP和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）分別降低了10.0 mm Hg和5.3 mm Hg，而假手術(shù)組分別降低了2.3 mm Hg和0.3 mm Hg。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓方面，RDN組患者SBP和DBP分別降低了5.5 mm Hg和4.8 mm Hg，假手術(shù)組則分別降低了0.5 mm Hg和0.4 mm Hg。與Symplicity HTN-3研究相比，SPYRAL HTN OFF-MED Pliot研究［16］在以下4個(gè)方面有所改進(jìn)：（1）消融器械的改進(jìn)，此次試驗(yàn)采用的SPYRAL導(dǎo)管具有螺旋狀的四電極空間分布設(shè)計(jì)，在自膨脹以后能環(huán)腎動(dòng)脈消融1周，包括完整的4個(gè)象限，從而在空間上保證了消融交感神經(jīng)的完整性，防止產(chǎn)生消融地理缺失。（2）消融方法的改進(jìn)，此次試驗(yàn)對(duì)所有可及的腎動(dòng)脈主干以及分支和附屬血管（直徑3～8 mm）進(jìn)行消融，更大程度上阻斷了交感神經(jīng)活性，降低腎臟中去甲腎上腺素濃度。（3）排除抗高血壓藥干擾，本次試驗(yàn)在主要終點(diǎn)的隨訪期內(nèi)（術(shù)后3個(gè)月）不服用任何抗高血壓藥，排除了抗高血壓藥的干擾，確切體現(xiàn)RDN的降壓效果。（4）消融儀的改進(jìn)，通過獨(dú)特的設(shè)計(jì)可使消融過程中所有位點(diǎn)消融參數(shù)的變化均得到監(jiān)測(cè)，以提高消融的安全性和有效性，從而使手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化。

SPYRAL HTN-ON MED Pliot研究［17］采用多電極消融導(dǎo)管，納入服用1～3種抗高血壓藥后血壓仍未得到控制的患者（150 mm Hg≤診室SBP＜180 mm Hg，DBP≥90 mm Hg，140 mm Hg≤24小時(shí)平均SBP＜170 mm Hg），符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者（n=80）隨機(jī)分為RDN組（n=38）和假手術(shù)組（n=42）。該研究顯示隨訪6個(gè)月時(shí)，RDN組24小時(shí)平均SBP下降9.0 mm Hg，平均DBP下降6.0 mm Hg，診室SBP下降9.4 mm Hg，診室DBP下降5.2 mm Hg；而假手術(shù)組24小時(shí)平均SBP下降1.6 mm Hg，平均DBP下降1.9 mm Hg，診室SBP下降2.6 mm Hg，診室DBP下降1.7 mm Hg。該研究還顯示，在3～6個(gè)月的隨訪期間，隨著時(shí)間推移血壓下降程度逐漸增加，晝夜血壓均有明顯下降。SPYRAL HTN-ON MED與Symplicity HTN-3兩項(xiàng)研究試驗(yàn)結(jié)果不同的原因是多方面的：（1）SPYRAL HTN-ON MED研究對(duì)受試者篩選較為嚴(yán)格，最大特點(diǎn)是固定了受試者抗高血壓藥的使用類別，減少了混雜因素，且更多地關(guān)注24小時(shí)平均動(dòng)態(tài)血壓。（2）合適的消融設(shè)備是RDN成功的重要因素之一。SPYRAL HTN-ON MED研究采用的是第2代Symplicity Spyral消融導(dǎo)管（美敦力），導(dǎo)管上有4個(gè)電極以90°的間隔均勻分布在螺旋型電極環(huán)的4個(gè)象限中，釋放于腎動(dòng)脈后可自動(dòng)恢復(fù)螺旋形。此導(dǎo)管克服了既往Symplicity系列研究單電極導(dǎo)管的不足，可多個(gè)位點(diǎn)同時(shí)消融，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)消融位點(diǎn)相對(duì)固定，可減少術(shù)者手術(shù)操作的差異。（3）在手術(shù)操作方面，SPYRAL HTN-ON MED研究中的消融部位包括腎動(dòng)脈主干及分支，而這能起到更好的降壓作用。

SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal研究［18］共納入9個(gè)國家46個(gè)中心的331例受試者，包含此前SPYRAL HTN-OFF MED Pilot研究的80例受試者。納入條件為：患者無服用抗高血壓藥史或可停用抗高血壓藥（150 mm Hg≤診室SBP＜180 mm Hg，診室DBP≥90 mm Hg，140 mm Hg≤24小時(shí)平均SBP＜70 mm Hg）。術(shù)后3個(gè)月，RDN組診室SBP下降9.2 mm Hg，診室DBP下降5.1 mm Hg；24小時(shí)平均動(dòng)態(tài)SBP下降4.7 mm Hg，DBP下降3.7 mm Hg；假手術(shù)組診室SBP下降2.5 mm Hg，診室DBP下降1.0 mm Hg；24小時(shí)平均動(dòng)態(tài)SBP下降0.6 mm Hg，DBP下降0.8 mm Hg。RDN組對(duì)于全天血壓控制均有效，且夜間顯著。但此研究存在一定局限性：（1）盡管此前有研究顯示RDN在術(shù)后3個(gè)月仍有持續(xù)降壓效果，但考慮倫理和安全性，試驗(yàn)隨訪3個(gè)月后須恢復(fù)抗高血壓藥的使用。（2）考慮到安全性因素，更多的假手術(shù)組受試者退出影響了RDN降壓效果的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

REQUIRE研究［19］旨在日韓難治性高血壓患者中評(píng)估Recor公司的Paradise超聲腎動(dòng)脈消融導(dǎo)管治療的有效性與安全性。入選了難治性高血壓患者（診室血壓≥150/90 mm Hg和24小時(shí)動(dòng)態(tài)SBP≥140 mm Hg），隨機(jī)分配到RDN組或假手術(shù)組。本研究共納入143例患者（RDN組72例和假手術(shù)組71例）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)SBP降低值在RDN組（-6.6 mm Hg） 和假手術(shù)組（-6.5 mm Hg）無顯著差異。家庭自測(cè)血壓與診室血壓SBP降低值的組間差異分別為-1.8 mm Hg 和-2.0 mm Hg。藥物負(fù)荷在兩組間無顯著差異，未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的主要不良事件。

SMART研究［20］是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、盲法對(duì)照驗(yàn)證試驗(yàn)，采用腎神經(jīng)標(biāo)測(cè)/選擇性消融系統(tǒng)SyMapCathTM/SymPioneerTM治療高血壓。該研究在2016年11月—2022年2月共納入220例難治性高血壓患者（在經(jīng)過至少28 d的標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓藥治療后，150 mm Hg≤SBP≤180 mm Hg），以1：1分為RDN組和假手術(shù)組。腎神經(jīng)標(biāo)測(cè)/選擇性消融手術(shù)從腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端開始，逐點(diǎn)實(shí)施電刺激/標(biāo)測(cè)-消融-再刺激/確認(rèn)的手術(shù)步驟，在腎動(dòng)脈內(nèi)予以電刺激時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，若血壓上升，則被視為熱點(diǎn)可進(jìn)行消融，否則就轉(zhuǎn)移到下一個(gè)位點(diǎn)。每次消融完成后均進(jìn)行后刺激證實(shí)消融是否完全；主要療效終點(diǎn)為治療6個(gè)月后診室SBP＜140 mm Hg患者的控制率以及治療組和假手術(shù)組之間抗高血壓藥治療的藥物指數(shù)（藥物指數(shù)=種類×劑量，標(biāo)準(zhǔn)劑量=1）變化情況。6個(gè)月時(shí)RDN組和假手術(shù)組診室SBP＜140 mm Hg患者的控制率相當(dāng)（95.4% vs 92.8%）。在藥物指數(shù)方面，RDN組藥物指數(shù)較低（4.37 vs 7.61），優(yōu)于假手術(shù)對(duì)照組，表明RDN組患者控制診室SBP＜140 mm Hg所需的藥物顯著減少。RDN組和假手術(shù)組診室SBP分別降低25.2 mm Hg和27.3 mm Hg。RDN組臨床治療成功率100%，無死亡、重度腎功能障礙發(fā)生，在腎動(dòng)脈狹窄、不良事件、嚴(yán)重不良事件、嚴(yán)重心腦血管事件發(fā)生率方面兩組無明顯差異。

近期J Hypertens發(fā)表了一篇關(guān)于接受RDN的極高危高血壓患者的10年隨訪分析［21］，該研究以2011—2015年在天津市第一中心醫(yī)院行RDN治療的難治性高血壓患者為研究對(duì)象。隨訪時(shí)間分別為1、5、10、12年。收集診室血壓、家庭自測(cè)血壓、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、腎功能、抗高血壓藥方案、主要不良事件（包括急性心肌梗死、卒中、心血管死亡和全因死亡）和安全事件的數(shù)據(jù)。60例患者［平均年齡（50.37±15.19）歲，女性43.33%］完成了RDN后進(jìn)行平均（10.02±1.72）年的隨訪?；€診室SBP和DBP分別為（179.08±22.05 ）mm Hg和（101.17±16.57）mm Hg，在平均（4.22±1.09）次定義日劑量下，RDN后10年與基線相比，診室血壓下降了35.93/14.76 mm Hg。與基線相比，10年后的24小時(shí)動(dòng)態(tài)SBP和DBP分別下降（14.31±10.18）mm Hg和（9.00±4.35）mm Hg。與基線相比，參與者服用了更少的抗高血壓藥。并且，通過估算腎小球?yàn)V過率和肌酐來評(píng)估的腎功能變化在預(yù)期的年齡相關(guān)下降之內(nèi)。長期結(jié)果中未觀察到與RDN相關(guān)的不良事件。在10年期間，全因死亡率和心血管死亡率分別為10.00%和8.34%。心率被認(rèn)為是交感神經(jīng)興奮性的指標(biāo)。本研究收集了基線時(shí)和RDN后10年的平均心率。RDN后10年，心率從基線時(shí)的（79.12±14.13）次/min降至（73.29±8.72）次/min。

4 RDN患者篩選

行RDN的目的在于減弱腎交感神經(jīng)與中樞交感神經(jīng)之間的交互作用，調(diào)節(jié)全身交感神經(jīng)再平衡，繼而降低腎素-血管緊張素-醛固酮水平、降低外周血管阻力和改善血管重構(gòu)等達(dá)到降壓目的。尋找預(yù)測(cè)因素來識(shí)別哪些患者適合RDN降壓仍是該領(lǐng)域的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。迄今為止，RDN效果最重要的預(yù)測(cè)因素是干預(yù)時(shí)SBP的水平，水平越高，SBP降低幅度越大，這種現(xiàn)象通常被稱為Wilders law［22］。同時(shí)該研究[22]還提出了許多其他潛在的預(yù)測(cè)因子，這些預(yù)測(cè)因子通常分為兩類：一類可能反映較高的潛在交感神經(jīng)活性，另一類反映動(dòng)脈血管的硬度。

既往研究［23］發(fā)現(xiàn)，心率快慢的調(diào)節(jié)與交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的興奮相關(guān)，且既往諸多研究證實(shí)，對(duì)于心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者（包括高血壓患者）的臨界靜息心率約為70次/min。在高血壓患者中，交感神經(jīng)過度激活促進(jìn)了高血壓的發(fā)生發(fā)展，并可能與心血管風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步惡化有關(guān)。因此高血壓患者的基線心率快慢可能與其RDN后效果相關(guān)。JACC發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于基線心率快慢與RDN后患者血壓水平控制情況的研究［24］，該研究共納入來自44個(gè)研究地點(diǎn)的366例未服用抗高血壓藥的患者（150 mm Hg≤SBP＜180 mm Hg），以約1：1的比例隨機(jī)分為RDN組（182例）和假手術(shù)組（184例），再根據(jù)其診室測(cè)量的心率是否＞70次/min分為4組，3個(gè)月后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)：對(duì)于基線心率≥70次/min的患者，RDN組和假手術(shù)對(duì)照組24小時(shí)SBP降低水平差異為6.2 mm Hg，而對(duì)于基線心率＜70次/min的患者，二者的治療差異為-0.1 mm Hg。即基線診室心率≥70次/min時(shí)，RDN組SBP的下降幅度更大。心率可在一定程度上反映神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活程度，識(shí)別出對(duì)RDN反應(yīng)較好的患者。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在血壓調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用，是多種抗高血壓藥的靶標(biāo)。RDN被認(rèn)為中斷了交感神經(jīng)介導(dǎo)的神經(jīng)激素通路，是其降低血壓的部分作用機(jī)制。JACC發(fā)表的一篇研究RDN前后的血漿腎素活性（plasma renin activity，PRA）和醛固酮水平，并評(píng)估這些基線神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物是否能預(yù)測(cè)患者對(duì)RDN的反應(yīng)［25］，該研究招募了確診高血壓且未服用過抗高血壓藥的患者，比較RDN組和假手術(shù)組在基線和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的PRA和醛固酮水平。根據(jù)患者基線PRA水平分為≥0.65 ng/（mL·h）（n=110）和＜0.65 ng/（mL·h）（n=116）兩組。采用多變量線性回歸模型評(píng)估RDN組和假手術(shù)對(duì)照組之間的血壓變化。RDN組與假手術(shù)組的基線PRA相差無幾，與假手術(shù)組相比，RDN組患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的PRA變化明顯更大［（-0.2±1.0）ng/（mL·h） vs（0.1±0.9）ng/（mL·h），P=0.001］，醛固酮也有相似的變化差異［（-1.2±6.4）ng/dL vs （0.4±5.4）ng/dL，P=0.011］。RND后2周就可觀察到根據(jù)基線PRA分組的診室SBP變化差異。因此，腎素水平的高低也許可作為判斷患者是否適宜行RDN的指標(biāo)。

不同年齡的難治性高血壓患者行RDN后降壓療效的差異研究［26］顯示，中青年組患者較老年組患者在行RDN后2年血壓下降更為明顯。RDN可降低難治性高血壓患者的血壓，但在單純收縮性高血壓患者中療效較小。一種可能的解釋是動(dòng)脈硬化患者對(duì)高血壓的神經(jīng)影響較小。Hypertens上發(fā)表了一篇研究文章［27］，假設(shè)動(dòng)脈硬化程度可預(yù)測(cè)患者對(duì)RDN的反應(yīng)情況，可通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)計(jì)算動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index，AASI）來衡量動(dòng)脈硬化程度。在111例難治性高血壓患者中，RDN后3、6、12個(gè)月，可降低診室和24小時(shí)SBP?；€AASI高于中位數(shù)（0.51）的患者在RDN后6個(gè)月24小時(shí)SBP無明顯變化，而AASI＜0.51與24小時(shí)SBP顯著減少相關(guān)。在AASI各個(gè)四分位數(shù)組中，位于最高四分位數(shù)的患者（AASI≥0.60）有較低的肌肉交感神經(jīng)活性。應(yīng)答率（定義為24小時(shí)SBP降低至少5%）在AASI最低四分位數(shù)組為58%，在最高四分位數(shù)組為16%。在調(diào)整年齡、性別、體重指數(shù)、診室和24小時(shí)SBP后，AASI＜0.51可預(yù)測(cè)那些對(duì)RDN有反應(yīng)的個(gè)體。由此可見，在難治性高血壓患者中，較低的AASI是RDN對(duì)降壓有效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

在2020年亞洲RDN共識(shí)聲明［28］中，血壓目標(biāo)在難以達(dá)到和維持的情況下，RDN可單獨(dú)作為一種降壓策略，也可與藥物治療聯(lián)合使用。荷蘭RDN共識(shí)聲明［29］則指出，有記錄的高血壓史、需服用≥3種抗高血壓藥（至少含一種利尿劑）或無法耐受≥3種抗高血壓藥、未達(dá)到指南推薦的血壓控制目標(biāo)、無繼發(fā)性高血壓的患者可接受RDN治療，并推薦RDN后隨訪5年，且建議隨訪時(shí)行血清及尿液實(shí)驗(yàn)室檢查和腎動(dòng)脈影像學(xué)檢查（CT血管成像/磁共振血管成像）以確認(rèn)腎動(dòng)脈狀態(tài)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓理事會(huì)和歐洲經(jīng)皮心血管干預(yù)協(xié)會(huì)2023年的臨床共識(shí)聲明［30］則強(qiáng)調(diào)高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者RDN應(yīng)答率更佳。中國臺(tái)灣高血壓學(xué)會(huì)與心臟病學(xué)會(huì)共識(shí)聲明［31］指出RDN不應(yīng)只被認(rèn)為是難治性高血壓患者的降壓選擇，治療3個(gè)月仍無法控制的繼發(fā)性高血壓患者也是RDN的適應(yīng)人群。

長久以來，RDN適應(yīng)人群包括難治性高血壓以及服藥依從性差、抗高血壓藥不耐受的高血壓患者，然而根據(jù)上述相關(guān)研究顯示，交感神經(jīng)興奮性增高的患者從RDN治療中獲益更大，血漿腎素水平增高、AASI＜0.51的高血壓患者RDN的應(yīng)答率更佳，在未來仍需開展大量臨床研究以進(jìn)一步探討RDN適應(yīng)人群的特征，優(yōu)化RDN療效和高血壓患者的臨床獲益。

5 總結(jié)

RDN降壓效果似乎與許多單一藥物的降壓效果相似。作為一種侵入性治療方法，RDN的有效性及安全性在一系列隨機(jī)對(duì)照研究中得到了證實(shí)。預(yù)計(jì)RDN可能會(huì)成為治療高血壓的一種選擇。

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收稿日期：2024-01-29

通信作者：盧成志，E-mail：Lucz8@126.com