車武強(qiáng)　鄭金剛

【摘要】高血壓是導(dǎo)致全球心血管疾病死亡及致殘的重要危險因素之一，目前中國的高血壓控制率仍不高。高血壓相關(guān)的介入技術(shù)在高血壓的診斷、治療方面發(fā)揮了積極作用，對于提高整體高血壓的控制率至關(guān)重要?，F(xiàn)就高血壓相關(guān)的介入診療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期加強(qiáng)對該領(lǐng)域的了解，提升高血壓的診治水平。

【關(guān)鍵詞】高血壓；介入；診療

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.03.004

Interventional Diagnosis and Treatment of Hypertension

CHE Wuqiang，ZHENG Jingang

（Department of Cardiology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

【Abstract】Hypertension is one of the most important risk factors leading to mortality and disability in patients with cardiovascular disease worldwide.At present，the control rate of hypertension in China is still low.Hypertension-related interventional techniques play a positive role in the diagnosis and treatment of hypertension，which is also very important for improving the overall control rate of hypertension.This article reviews the progress of interventional diagnosis and treatment of hypertension in order to strengthen the understanding of this field and improve the diagnosis and treatment of hypertension.

【Keywords】Hypertension；Intervention；Diagnosis and treatment

高血壓是全球心血管疾病和過早死亡的主要原因之一［1-2］，也成為中國重要的公共衛(wèi)生問題。但由于生活方式干預(yù)不足、用藥依從性差、藥物副作用等因素，目前中國高血壓控制率普遍較低［3］。近幾十年來由于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，高血壓相關(guān)的介入診療技術(shù)也取得了一定的進(jìn)展，對于原發(fā)性高血壓的治療、繼發(fā)性高血壓的診斷和治療方面發(fā)揮了重要作用。本文就高血壓相關(guān)的介入診斷及治療進(jìn)展做一綜述，以期加深對該領(lǐng)域的了解。

1 原發(fā)性高血壓相關(guān)的介入治療

1.1 經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)

經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)（renal denervation，RDN）是全球在探索高血壓治療方面的一次重大創(chuàng)新和嘗試，自2007年首次開展人體RDN以來，其發(fā)展也經(jīng)歷不少曲折。Symplicity HTN-1、Symplicity HTN-2等研究讓大家對此技術(shù)充滿希望［4-5］。然而在2014年發(fā)表了設(shè)有假手術(shù)對照的Symplicity HTN-3研究［6］，結(jié)果表明RDN組和假手術(shù)組相比，降壓療效無顯著差異，進(jìn)而引發(fā)了對該技術(shù)治療高血壓有效性的巨大爭議，RDN研究因此進(jìn)入了一段時間的低潮期。而近十年來，在對RDN器械及技術(shù)等方面進(jìn)行改進(jìn)后，RDN技術(shù)再次取得巨大的研究進(jìn)展和廣泛關(guān)注，包括使用射頻、超聲、酒精、冷凍等不同消融方法開展的系列臨床研究。

經(jīng)導(dǎo)管射頻RDN（代表設(shè)備為Spyral系統(tǒng)，美敦力公司）較其他方式RDN的研究數(shù)量和入組患者均明顯增加，證據(jù)更加充分，主要以SPYRAL HTN-OFF MED研究、SPYRAL HTN-ON MED研究和真實世界注冊研究（Global Symplicity Registry）等為代表［7-9］，均證實使用第二代美敦力Spyral消融導(dǎo)管RDN治療能降低患者的血壓。中國近年來完成的3個經(jīng)導(dǎo)管射頻RDN治療高血壓的隨機(jī)、假手術(shù)對照臨床研究（SMART HTN、Iberis HTN、Netrod HTN）也得出類似結(jié)果，6個月隨訪均取得陽性結(jié)果，進(jìn)一步增加了經(jīng)導(dǎo)管射頻RDN降壓治療有效性的中國證據(jù)。經(jīng)導(dǎo)管超聲RDN（代表設(shè)備為 Paradise 系統(tǒng)，ReCor公司）消融治療高血壓也開展了不少的臨床研究。使用Paradise 設(shè)備進(jìn)行的多個隨機(jī)、假手術(shù)對照的系列研究（RADIANCE-HTN）［10-13］，經(jīng)過2～6個月的隨訪，證實在未服用抗高血壓藥的輕中度高血壓患者以及服用抗高血壓藥未控制的高血壓患者中，超聲RDN有顯著降壓作用。

雖然RDN取得不少進(jìn)展，但仍存在許多待解決的問題：首先，既往研究中有1/4～1/3的患者RDN后血壓下降不明顯，因此在基礎(chǔ)原理方面，腎交感神經(jīng)與高血壓的關(guān)系，腎交感神經(jīng)的組成、分布和再生等需進(jìn)一步研究；其次，在臨床方面，合適患者的篩查和選擇、手術(shù)有效性評價指標(biāo)、腎交感神經(jīng)的標(biāo)測、RDN器械和能量方式的創(chuàng)新和改進(jìn)、不同消融方式的比較，以及RDN能否帶來長期心血管獲益等方面，仍需進(jìn)一步的探索和研究。

總體而言，RDN應(yīng)是目前最有前景的高血壓介入技術(shù)，雖然還處于不斷的探索之中，但該技術(shù)基于的原理比較明確，如果能在手術(shù)即刻效果評價、腎交感神經(jīng)的標(biāo)測、患者篩查等方面有所突破，未來將會迎來更大的發(fā)展機(jī)遇。

1.2 頸動脈竇壓力感受器刺激療法

頸動脈竇壓力感受器是參與血壓調(diào)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。高血壓患者因長期血壓升高，自身壓力感受器敏感性下降，反射調(diào)節(jié)減弱［14］。通過外源性激活壓力感受器，可增加傳入延髓腦干的刺激信號，從而增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，并抑制交感縮血管神經(jīng)活動，達(dá)到降低血壓的目的。壓力感受器刺激主要有電刺激和機(jī)械刺激兩種方法。

1.2.1 壓力反射電刺激療法（頸動脈竇起搏）

2010年JACC發(fā)表了植入RheosTM壓力反射刺激裝置的臨床研究結(jié)果［15］，該研究在歐洲的9個醫(yī)學(xué)中心共納入45例頑固性高血壓患者，植入設(shè)備3個月后平均血壓下降了21/12 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）。首個驗證RheosTM裝置降壓效果的隨機(jī)雙盲Rheos Pivotal研究［16］共入組265例高血壓患者，6個月時試驗組（RheosTM組）的平均收縮壓下降了（16±29）mm Hg，而對照組（RheosTM關(guān)閉組）下降了（9±29）mm Hg（P=0.08），無統(tǒng)計學(xué)差異。但長期隨訪（22～53個月）結(jié)果顯示，對治療有反應(yīng)的患者，平均收縮壓較術(shù)前下降了（35±31）mm Hg［17］。一項6年的長期隨訪研究［18］同樣提示，RheosTM植入可持續(xù)降低患者的血壓。由于第一代RheosTM系統(tǒng)操作復(fù)雜，壽命較短，需要每3～5年更換一次，目前已被第二代產(chǎn)品Barostim NeoTM系統(tǒng)所取代。新系統(tǒng)由以前的2根電極簡化為1根電極（雙側(cè)起搏簡化為單側(cè)起搏），且電極前端刺激器的體積也大大縮小。多項研究［19-20］均提示新系統(tǒng)具有明顯的降壓效果。迄今為止，報道使用Barostim NeoTM治療的最大隊列研究［21］表明，60例頑固性高血壓患者術(shù)后可獲得持久的降壓效果。

1.2.2 血管內(nèi)壓力反射增強(qiáng)療法

血管內(nèi)壓力反射增強(qiáng)療法是通過植入頸動脈支架增加頸動脈竇壓力感受器環(huán)向和縱向壁應(yīng)變，進(jìn)而使壓力反射激活和血壓降低。前瞻性、單臂CALM-FIM研究［22］顯示，30例接受MobiusHD自膨脹支架植入的頑固性高血壓患者，6個月平均血壓和動態(tài)血壓分別下降24/12 mm Hg和21/12 mm Hg；CALM-FIM研究［23］3年隨訪結(jié)果顯示，患者診室血壓可降低30/12 mm Hg。多中心、隨機(jī)、雙盲、假手術(shù)對照CALM-START（NCT02804087）CT研究由于新型冠狀病毒肺炎大流行等原因，最終只納入了3%的患者，因入組人數(shù)不足而被迫終止。

正在進(jìn)行中的CALM-2 （NCT03179800）CT研究是一項前瞻性、隨機(jī)、雙盲、假手術(shù)對照研究，預(yù)計納入300例患者，主要終點是6個月時的平均24 h收縮壓變化，預(yù)期完成日期為2025年5月。期待該研究為MobiusHD裝置在治療頑固性高血壓中的作用和安全性方面提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

不管是通過電刺激，還是植入支架引起牽拉刺激，都是通過增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性來達(dá)到降壓目的，原理上可行有效。未來如果頸動脈竇壓力感受器刺激療法能進(jìn)一步改良器械，優(yōu)化手術(shù)流程，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，同時進(jìn)行假手術(shù)對照研究，增加術(shù)后隨訪時間等，那也將成為一項值得期待的高血壓介入治療選擇。

1.3 動靜脈瘺

全身血管阻力、心輸出量和血容量是影響血壓的最主要因素，而動靜脈瘺則是直接針對這一機(jī)制，通過改變患者的血流動力學(xué)參數(shù)來影響血壓。這也使其有別于上述幾種調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)的高血壓治療方法。

ROX CONTROL HTN隨機(jī)對照研究［24］旨在評估人工髂動靜脈瘺對血壓的影響，方法是植入直徑為4 mm的髂動靜脈分流器。結(jié)果顯示試驗組（n=44）平均診室收縮壓降低26.9 mm Hg（P< 0.000 1），對照組（n=39）降低3.7 mm Hg （P= 0.31）。試驗組和對照組24 h平均收縮壓分別降低了13.5 mm Hg和0.5 mm Hg。ROX CONTROL HTN研究［25］1年隨訪結(jié)果顯示髂動靜脈分流可發(fā)揮持續(xù)降壓作用。對其中1例植入分流器的頑固性高血壓患者進(jìn)行了3.5年隨訪發(fā)現(xiàn)，其降壓作用可長期維持［26］。在安全性方面，ROX CONTROL HTN研究[25]中有14例（33%）患者出現(xiàn)靜脈狹窄，最終均通過植入靜脈支架解決，這引起了業(yè)界廣泛的擔(dān)憂和關(guān)注。多中心、假手術(shù)對照CONTROL HTN-2研究由于在心力衰竭等并發(fā)癥方面的顧慮而早期終止，給這一高血壓創(chuàng)新療法提前畫上了句號。

該項高血壓介入技術(shù)在創(chuàng)新性方面是毋庸置疑的，但存在一些缺點，如創(chuàng)傷較大、破壞正常的生理循環(huán)、下肢靜脈曲張、靜脈狹窄、心力衰竭等，因此未來是否可借鑒該技術(shù)的降壓原理，開發(fā)出新的設(shè)備和手術(shù)方案，達(dá)到可調(diào)節(jié)血流動力學(xué)的目的，同時又能維持正常心臟功能，這也許是一個值得探索的方向。

1.4 心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)療法

心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)療法通過植入頻率反應(yīng)性心臟雙腔起搏器，調(diào)節(jié)房室間期在較短（20～80 ms）和較長（100～180 ms）之間交替轉(zhuǎn)換，進(jìn)而改變自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，激活迷走神經(jīng)纖維，調(diào)節(jié)心臟的前后負(fù)荷，最終使高血壓患者的收縮壓降低。

2017年發(fā)表的Moderato研究［27］入組了27例高血壓患者，給予起搏和電刺激治療3個月后，發(fā)現(xiàn)收縮壓下降了（16±15）mm Hg，動態(tài)收縮壓下降了（10±13）mm Hg （P<0.01），無器械相關(guān)不良反應(yīng)。2021年發(fā)表了Moderato隨機(jī)對照雙盲研究［28］結(jié)果，研究入組了47例高血壓同時具有雙腔起搏器適應(yīng)證的患者，所有患者均接受Moderato裝置植入，6個月隨訪時，治療組的日間動態(tài)收縮壓較隨機(jī)分組前降低了（11.1±10.5）mm Hg，而對照組降低了（3.1±9.5）mm Hg，產(chǎn)生了（8.1±10.1）mm Hg的凈治療效應(yīng)（P=0.012）。未發(fā)生與Moderato裝置相關(guān)的不良事件。

心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)療法從機(jī)制上而言也是針對交感/迷走神經(jīng)的高血壓治療方法，方法合理可行，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，同時與其他介入方法相比，具有根據(jù)患者的病情個體化調(diào)整其降壓功能的優(yōu)勢。但該介入方法也存在一定的局限性，目前它更適用于合并起搏器植入指征的難治性高血壓或單純收縮期高血壓患者，對于無起搏器植入指征的高血壓患者，其安全性如何，成本/效益比能否接受，未來仍需更多的隨機(jī)對照研究去證實。

1.5 其他介入治療

其他介入治療包括腦深部電刺激、迷走神經(jīng)刺激、經(jīng)導(dǎo)管頸動脈體消融術(shù)、減慢呼吸治療等。

腦深部電刺激主要用于治療帕金森病、癲癇、阿爾茨海默病等疾病。既往有少數(shù)的病例報告［29-30］提示腦深部電刺激治療可引起血管擴(kuò)張、血壓下降的效果。但該方法因創(chuàng)傷及風(fēng)險較大，費用較高，目前尚未作為高血壓治療的手段而進(jìn)行臨床試驗注冊。

迷走神經(jīng)刺激主要用于治療特發(fā)性震顫、癲癇及認(rèn)知功能障礙等疾病，用于高血壓降壓治療的探索暫未進(jìn)入臨床階段。

經(jīng)導(dǎo)管頸動脈體消融術(shù)借鑒了外科切除頸動脈體的思路，EHJ曾發(fā)表一篇摘要，探索了經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行右側(cè)頸動脈體消融對難治性高血壓患者血壓的影響（NCT03314012）CT，結(jié)果顯示單側(cè)頸動脈體消融可使6個月時平均動態(tài)血壓下降約9 mm Hg，但最終結(jié)果未正式公布［31-32］。

上述幾種高血壓介入方法證據(jù)相對較少，且術(shù)式較為復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險相對更高，短期內(nèi)可能難以在高血壓介入治療領(lǐng)域有很大突破。

2 繼發(fā)性高血壓相關(guān)介入診療

繼發(fā)性高血壓病因較多，其中較為常見的主要包括腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）等，涉及到介入診療的主要是腎血管性高血壓和PA，腎動脈狹窄的介入治療已有專題進(jìn)行介紹，該部分重點介紹PA相關(guān)介入診療進(jìn)展。

2.1 經(jīng)皮腎上腺靜脈取血術(shù)

PA是繼發(fā)性高血壓最常見的病因之一，PA在高血壓人群中的患病率為5%～10% ［33-35］。PA主要類型包括醛固酮瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥等，二者最佳治療方式有所不同（前者為手術(shù)治療，后者為藥物治療）。經(jīng)皮腎上腺靜脈取血（adrenal venous sampling，AVS）術(shù)作為PA分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其價值不言而喻。但由于其屬于有創(chuàng)操作，且技術(shù)難度較大，對于手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)知識水平和操作經(jīng)驗都有較高的要求，因此實際開展AVS的醫(yī)療中心比例并不高。

一項全球多中心注冊研究［36］結(jié)果顯示，AVS的插管成功率為80.1%。右腎上腺靜脈插管失敗是AVS成功率不高的主要原因，針對右腎上腺解剖變異大、插管困難等情況，國內(nèi)外學(xué)者也做了很多的探索性研究。有學(xué)者［37］發(fā)現(xiàn)術(shù)前通過腎上腺CT可識別93.2%的右側(cè)腎上腺，并可能發(fā)現(xiàn)變異的腎上腺靜脈，可提高AVS的成功率。右腎上腺靜脈通常比左腎上腺靜脈短，且多以銳角匯入下腔靜脈，因此導(dǎo)致股靜脈入路右腎上腺靜脈插管成功率低，且股靜脈穿刺本身存在出血、血腫、假性動脈瘤等風(fēng)險。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓團(tuán)隊［38］于2017年在國際上率先報道經(jīng)肘前靜脈入路 AVS的手術(shù)方式，其研究結(jié)果顯示右側(cè)、左側(cè)和總?cè)⊙晒β史謩e為91.8%、93.3%和 87.6%，較既往（80.1%）明顯提高。目前該技術(shù)已廣泛推廣應(yīng)用，本中心也于2019年開展。另外，識別腎上腺靜脈形態(tài)對于成功插管也是十分重要的，研究［39］報道腎上腺靜脈造影時下導(dǎo)靜脈顯影是右腎上腺靜脈插管成功的可靠標(biāo)志之一。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院團(tuán)隊［40］通過347例AVS總結(jié)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，左腎上腺靜脈對右腎上腺靜脈采血具有積極的指導(dǎo)作用，約80%的右腎上腺靜脈開口可通過左腎上腺靜脈的位置鎖定到特定區(qū)域，可大大提高右腎上腺靜脈取血的成功率。

相較而言，經(jīng)肘前靜脈AVS介入醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線較短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者舒適度更高，近年來在各級醫(yī)院有較快的推廣趨勢，可大大提升PA的診斷分型及治療比例。但仍道阻且長，未來需更多的AVS研究去探索AVS的技巧，提升AVS的總體成功率，使該技術(shù)變得更加簡便、精準(zhǔn)，讓更多PA患者獲益。

2.2 經(jīng)皮超選擇性腎上腺動脈栓塞術(shù)

經(jīng)皮超選擇性腎上腺動脈栓塞術(shù)（superselective adrenal arterial embolization，SAAE）是通過選擇性向病變的腎上腺組織供血動脈注射乙醇等藥物，使相應(yīng)組織缺血壞死，達(dá)到減少醛固酮分泌的效果。20世紀(jì)90年代日本學(xué)者最早報道SAAE治療PA，中國地區(qū)最早探索SAAE的是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓團(tuán)隊，其早期報道的小樣本研究證明SAAE治療PA安全有效［41］。近年來國內(nèi)較多中心［42-43］開始推進(jìn)該技術(shù)，并開始探索SAAE治療特發(fā)性醛固酮增多癥的效果，結(jié)果顯示其明顯優(yōu)于藥物治療。安全性方面，一側(cè)腎上腺通常有3支動脈供血，中國近年來研究［44-45］證實栓塞單側(cè)的1～2支動脈，可使醛固酮水平明顯下降而不影響其正常功能，目前尚未有SAAE治療后腎上腺功能不全、兒茶酚胺水平明顯異常等報道。

近年來SAAE在中國也有一定發(fā)展，對于SAAE這項技術(shù)，如果掌握好原理和適應(yīng)證，對于PA的治療將會有很好的補(bǔ)充作用。但也不能盲目樂觀，因為目前尚無 PA患者接受SAAE治療后遠(yuǎn)期預(yù)后的研究結(jié)果，同時缺乏SAAE治療不同類型PA的療效和安全性數(shù)據(jù)，以及與藥物治療（螺內(nèi)酯、依普利酮等）、腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對照的研究，這些將是未來研究的重點。

2.3 其他繼發(fā)性高血壓相關(guān)介入技術(shù)

其他相對少見的繼發(fā)性高血壓病因，如庫欣綜合征、主動脈縮窄等，也涉及介入性診斷或治療，包括巖下竇靜脈取血、主動脈狹窄介入治療（球囊擴(kuò)張/支架植入）等，但因發(fā)病率較低，且技術(shù)相對固定成熟，適應(yīng)證、技術(shù)要點及流程等方面較為明確，現(xiàn)暫不詳細(xì)展開討論。

3 總結(jié)及展望

本綜述重點介紹了原發(fā)性高血壓介入治療進(jìn)展，同時也對部分重要的繼發(fā)性高血壓介入手術(shù)進(jìn)行了介紹?？傮w而言，RDN是目前最具有前景的高血壓介入手術(shù)，相關(guān)的循證證據(jù)也較為豐富。經(jīng)過近十多年來多項隨機(jī)、假手術(shù)對照研究以及真實世界研究的探索，已逐漸成為難治性高血壓可選擇的治療方法之一。頸動脈竇壓力感受器刺激療法降壓效果明顯，是一項值得進(jìn)一步探索的介入方法。心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)療法可能適用于合并起搏器植入指征的難治性高血壓或單純收縮期高血壓患者。其他原發(fā)性高血壓介入治療手段尚處于探索階段，需更多的隨機(jī)對照試驗來驗證其有效性及安全性。隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，PA等繼發(fā)性高血壓的介入診療也取得了較大的發(fā)展。期待未來能有更多的介入技術(shù)應(yīng)用于高血壓領(lǐng)域，給高血壓的診療帶來新的突破。

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基金項目：國家臨床重點專科建設(shè)項目（2020-QTL-009）

通信作者：鄭金剛，E-mail：mdjingangzheng@yeah.net