姜曉晴，李子孝，3，4，王擁軍，3，4

2019卒中全球疾病負(fù)擔(dān)（global burden of disease，GBD）研究顯示[1]，卒中仍然是全球第二大死因。2019年，全球卒中發(fā)病達(dá)1220萬(wàn)人，患病達(dá)1.01億人，共造成655萬(wàn)人死亡。1990—2019年，卒中發(fā)病、患病、死亡及傷殘調(diào)整生命年（disability-adjusted life years，DALY）絕對(duì)數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)[1]。從整體上看，盡管卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化率（發(fā)病率、患病率、死亡率、DALY）呈下降趨勢(shì)，但70歲以下人群卒中發(fā)病率和患病率呈明顯增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，提示卒中全球疾病負(fù)擔(dān)仍然較重。我國(guó)卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和患病率超過(guò)全球總體水平，卒中已成為我國(guó)居民第三位死亡原因和造成全年齡組DALY的首位原因，未來(lái)我國(guó)卒中防治面臨重大挑戰(zhàn)[2]。

卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目采用多種干預(yù)措施，針對(duì)卒中救治的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)，促進(jìn)基于循證證據(jù)的臨床指南向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化應(yīng)用，從而達(dá)到提高卒中救治質(zhì)量、改善患者預(yù)后的目的。這一過(guò)程強(qiáng)調(diào)從臨床研究設(shè)計(jì)的層面出發(fā)，設(shè)計(jì)并實(shí)施流程改進(jìn)方法，通過(guò)臨床研究結(jié)果評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)效果，為提升指南推薦關(guān)鍵醫(yī)療績(jī)效指標(biāo)的遵循并最終改善卒中患者的結(jié)局提供循證依據(jù)。本文就近年來(lái)卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域的重大研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供借鑒和啟示。

1 卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)：實(shí)踐到理念

1.1 學(xué)習(xí)型健康系統(tǒng) 2007年，Etheredge[3]首次提出學(xué)習(xí)型健康系統(tǒng)（learning health system，LHS）的概念，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）隨后提出以“循證醫(yī)學(xué)”和“基于實(shí)踐的證據(jù)”為基礎(chǔ)建設(shè)LHS，以縮小指南推薦的循證證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的差距，從而持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局。之后，LHS逐漸被應(yīng)用于卒中醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域，逐步形成了包括臨床證據(jù)、臨床指南、質(zhì)量指標(biāo)、信息流、質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、患者臨床結(jié)局、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等在內(nèi)的多環(huán)節(jié)螺旋式閉環(huán)管理體系[4]。LHS整合審查-反饋機(jī)制，即通過(guò)收集和分析數(shù)據(jù)來(lái)解決問(wèn)題，然后反饋到系統(tǒng)中，指導(dǎo)下一步?jīng)Q策制定，這與質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域的計(jì)劃—執(zhí)行—學(xué)習(xí)—處理模式（plan-dostudy-act，PDSA）環(huán)是一致的[5]。

1.2 多層面質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目 卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方法包括線上與線下研討會(huì)、專業(yè)教育、團(tuán)隊(duì)會(huì)商、事務(wù)提醒、審查-反饋、PDSA環(huán)、質(zhì)量度量等，多項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施的聯(lián)合應(yīng)用構(gòu)成了多層面質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。Siarkowski等[6]針對(duì)96項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用單一質(zhì)量改進(jìn)措施相比，聯(lián)合應(yīng)用院前預(yù)警、快速分流、迅速啟動(dòng)卒中醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、直接轉(zhuǎn)運(yùn)患者行影像學(xué)檢查、快速判讀腦部影像、快速實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、預(yù)備并迅速應(yīng)用靜脈溶栓藥物等干預(yù)措施可有效縮短急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者的入院至溶栓給藥（door-to-needle，DTN）時(shí)間。在加拿大阿爾伯塔省17家醫(yī)院進(jìn)行的多中心研究顯示，應(yīng)用線上聯(lián)合線下研討會(huì)、跨學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建立、數(shù)據(jù)監(jiān)察與反饋等質(zhì)量干預(yù)措施可縮短DTN時(shí)間，改善患者的功能結(jié)局[7]。在中國(guó)20家醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施急診團(tuán)隊(duì)院前通知、神經(jīng)科醫(yī)生全天候診、急診醫(yī)療人員全程陪同、快速制定治療決策、靜脈溶栓患者院內(nèi)全通道優(yōu)先通過(guò)等聯(lián)合干預(yù)措施可將溶栓率從55%有效提高至65%[8]。因此，依托LHS的基本理念，應(yīng)用多層面質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目開(kāi)展研究，是卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域的重要方向。

1.3 卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)經(jīng)典項(xiàng)目

1.3.1 跟著指南走——卒中項(xiàng)目 跟著指南走——卒中項(xiàng)目（get with the guidelinestroke，GWTG-Stroke）是由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）提出的卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃和國(guó)家卒中登記項(xiàng)目[9]。該項(xiàng)目使用患者管理工具（patient management tool，PMT）對(duì)質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)進(jìn)行在線交互式評(píng)估，通過(guò)提高醫(yī)院對(duì)指南建議的依從性進(jìn)而改善卒中護(hù)理和二級(jí)預(yù)防[10]。

GWTG-Stroke項(xiàng)目的實(shí)施在一定程度上改善了卒中醫(yī)療質(zhì)量與患者臨床結(jié)局。在卒中醫(yī)療質(zhì)量層面，多項(xiàng)研究顯示參與該項(xiàng)目的醫(yī)院對(duì)于指南推薦的質(zhì)量改進(jìn)方法的依從性提高[9，11-12]。Howard等[13]發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目患者更有可能接受指南推薦的5項(xiàng)干預(yù)方法，包括使用組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）、危險(xiǎn)因素教育與警示、吞咽功能評(píng)估、血脂評(píng)估以及神經(jīng)科醫(yī)生評(píng)估。在患者臨床結(jié)局層面，該項(xiàng)目患者住院時(shí)間縮短，住院死亡率下降[12]，參與項(xiàng)目醫(yī)院的出院患者比例、30 d與1年死亡率等指標(biāo)均優(yōu)于未參與項(xiàng)目的醫(yī)院[14]。GWTG-Stroke登記項(xiàng)目為卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域臨床研究的開(kāi)展提供了基礎(chǔ)支撐。

1.3.2 Target：Stroke質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目 靜脈注射tPA是缺血性卒中超急性期具有充分循證證據(jù)支持的可改善患者功能預(yù)后的再灌注治療藥物，其療效具有高度時(shí)間依賴性，在治療時(shí)間窗口內(nèi)盡早給藥會(huì)帶來(lái)更大益處[15-16]。為改善靜脈溶栓治療的醫(yī)療質(zhì)量，AHA/ASA在美國(guó)范圍開(kāi)展Target：Stroke質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目[17]，該項(xiàng)目共分為Ⅰ期（2010—2013年）和Ⅱ期（2014—2018年）。

Target：Stroke項(xiàng)目的Ⅰ期目標(biāo)是采用最佳實(shí)踐策略進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量干預(yù)，使DTN時(shí)間≤60 min的患者比例達(dá)到50%。項(xiàng)目采取的質(zhì)量干預(yù)措施主要包括：急診院前預(yù)警、一次呼叫啟動(dòng)卒中團(tuán)隊(duì)、快速獲取和判讀腦部影像、使用卒中工具包、預(yù)混tPA、實(shí)施團(tuán)隊(duì)化方案、快速數(shù)據(jù)反饋[17]。至2013年第三季度，DTN時(shí)間≤60 min的患者比例從29.6%增加至53.3%[18]。Ⅰ期目標(biāo)達(dá)成后，Target：Stroke項(xiàng)目Ⅱ期目標(biāo)被確定為使DTN時(shí)間≤60 min的患者比例達(dá)到75%，同時(shí)使DTN時(shí)間≤45 min的患者比例達(dá)到50%。在Ⅰ期項(xiàng)目基礎(chǔ)上，Ⅱ期項(xiàng)目增加了以下質(zhì)量干預(yù)措施：將患者直接轉(zhuǎn)移到CT/MRI掃描儀進(jìn)行神經(jīng)檢查和腦部成像、使用新版綜合實(shí)施方案手冊(cè)、準(zhǔn)備教育材料、可定制臨床決策支持工具和基準(zhǔn)化績(jī)效反饋[19]。

Target：Stroke項(xiàng)目自2003年4月持續(xù)至2018年9月。項(xiàng)目研究結(jié)果顯示，干預(yù)前、Ⅰ期、Ⅱ期項(xiàng)目中發(fā)病3 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療的AIS患者的平均DTN時(shí)間分別為78 min、66 min、50 min。Ⅱ期項(xiàng)目結(jié)束時(shí)，75.4%患者達(dá)到60 min DTN目標(biāo)，51.7%患者達(dá)到45 min DTN目標(biāo)。Ⅱ期醫(yī)療質(zhì)量干預(yù)措施提高了tPA使用率，改善了患者臨床結(jié)局，如降低住院死亡率、減少tPA治療并發(fā)癥、提高出院率等[19]。Target：Stroke項(xiàng)目提示確立質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)、實(shí)施聯(lián)合質(zhì)量干預(yù)措施可提高靜脈溶栓治療的及時(shí)性。目前Target：Stroke項(xiàng)目Ⅲ期提出進(jìn)一步縮短DTN時(shí)間，同時(shí)制定了入院至取栓時(shí)間目標(biāo)，為持續(xù)改善缺血性卒中救治質(zhì)量再添助力。

1.3.3 “金橋工程”質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目 “金橋工程”是我國(guó)開(kāi)展的“腦血管病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究”，該研究是一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的多中心整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了中國(guó)40家公立醫(yī)院共4800例AIS患者[20]。經(jīng)隨機(jī)化分配后，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療干預(yù)，干預(yù)組實(shí)施多層面質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施，包括基于循證醫(yī)學(xué)的臨床路徑、書(shū)面化診治方案、專職質(zhì)量協(xié)調(diào)員及績(jī)效指標(biāo)的審查與反饋系統(tǒng)?！敖饦蚬こ獭毖芯拷Y(jié)果顯示，干預(yù)組中的醫(yī)護(hù)人員對(duì)循證醫(yī)療績(jī)效指標(biāo)的依從性高于對(duì)照組，干預(yù)組綜合測(cè)量（患者實(shí)際接受的干預(yù)措施數(shù)量/全部可適用的干預(yù)措施數(shù)量）結(jié)果顯著高于對(duì)照組（88.2%vs. 84.8%）?！敖饦蚬こ獭毖芯刻崾緦?duì)于接診數(shù)量龐大、醫(yī)療資源有限的公立醫(yī)院，實(shí)施多層面質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施可一定程度改善卒中醫(yī)療質(zhì)量。

1.3.4 BRIDGE-Stroke 質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目 Machline-Carrion等[21]在拉丁美洲開(kāi)展的巴西干預(yù)以增加卒中實(shí)踐中的證據(jù)使用（the Brazilian intervention to increase evidence usage in practice-stroke，BRIDGE-Stroke）多層面質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，探究了AIS與TIA患者醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)效果。BRIDGE-Stroke作為一項(xiàng)整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了巴西、阿根廷、秘魯?shù)?5家醫(yī)院共2336例AIS與TIA患者。研究干預(yù)組采取的質(zhì)量改進(jìn)措施包括病例管理、腕帶識(shí)別潛在患者、治療方案流程圖、干預(yù)措施清單、教育材料以及周期性審查與反饋報(bào)告。BRIDGE-Stroke研究結(jié)果顯示，干預(yù)組和對(duì)照組分別有49.2%和25.2%的患者接受了所有符合條件的治療，亞組分析結(jié)果進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在研究納入醫(yī)院是否具有卒中單元方面兩組存在一定差異，提示該研究采取的質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施對(duì)于已設(shè)立卒中單元且其醫(yī)護(hù)人員依從性較好的醫(yī)院具有一定的適用價(jià)值。

2 數(shù)字醫(yī)療：卒中管理新模式

2.1 移動(dòng)醫(yī)療轉(zhuǎn)變卒中臨床研究設(shè)計(jì) 移動(dòng)醫(yī)療（mobile health，mHealth）將App和移動(dòng)相關(guān)設(shè)備作為干預(yù)手段，通過(guò)數(shù)據(jù)采集、信息反饋、風(fēng)險(xiǎn)提醒、科普教育等方式完善卒中醫(yī)療管理。

傳統(tǒng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)具有招募難、成本高、耗時(shí)久等特點(diǎn)，而采用mHealth手段如電子健康記錄、App和可穿戴健康設(shè)備可轉(zhuǎn)變臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與實(shí)施方式，例如實(shí)時(shí)收集數(shù)據(jù)可縮短事件確定時(shí)間，用低成本招募更多受試者[22]。分散化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為通過(guò)mHealth開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該試驗(yàn)以受試者為導(dǎo)向，將部分試驗(yàn)程序電子化，如使用遠(yuǎn)程與中心監(jiān)測(cè)進(jìn)行試驗(yàn)管理，線上進(jìn)行患者識(shí)別、隨機(jī)化分配、臨床結(jié)局評(píng)估等[23]。mHealth輔助下的分散化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使臨床研究的招募、溝通、數(shù)據(jù)采集和患者監(jiān)測(cè)更加便捷，為卒中領(lǐng)域臨床研究設(shè)計(jì)開(kāi)辟了新途徑。

2.2 移動(dòng)醫(yī)療促進(jìn)卒中危險(xiǎn)因素防控 在初級(jí)保健水平改善卒中醫(yī)療質(zhì)量是一項(xiàng)全球性挑戰(zhàn)。目前，mHealth在卒中危險(xiǎn)因素防控領(lǐng)域已得到一定范圍的應(yīng)用。Liu等[24]通過(guò)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，使用包含自我監(jiān)測(cè)、文本/視頻信息宣教、短信提醒功能的App可促進(jìn)卒中患者控制血糖水平和吸煙情況。其他相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)mHealth干預(yù)對(duì)卒中患者血壓、TG、TC、低密度脂蛋白等指標(biāo)具有改善作用[25-27]。卒中風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器目前得到了世界卒中組織和世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)合會(huì)的批準(zhǔn)[28]，可用于預(yù)測(cè)20歲以上人群的5年及10年卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在功能方面，卒中風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器納入了年齡、性別、種族、收縮壓、飲食、吸煙史等預(yù)測(cè)因子對(duì)一般人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示，同時(shí)可對(duì)危險(xiǎn)人群進(jìn)行卒中教育與生活方式指導(dǎo)[29]。卒中風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器等App的開(kāi)發(fā)是數(shù)字醫(yī)療輔助制定全人群卒中預(yù)防策略的創(chuàng)新性探索。

Yan等[30]在中國(guó)河北省農(nóng)村進(jìn)行了一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)——系統(tǒng)集成技術(shù)賦能的護(hù)理模式改善中國(guó)農(nóng)村卒中患者健康（System-integrated technology-enabled model of care to improve the health of stroke patients in rural China，SINEMA）研究，納入了50個(gè)村莊共1299例卒中患者。在該研究干預(yù)組中，鄉(xiāng)村醫(yī)生接受培訓(xùn)，利用SINEMA App對(duì)卒中患者進(jìn)行每月隨訪，患者也可通過(guò)該App每日接收提醒、指導(dǎo)服藥和運(yùn)動(dòng)鍛煉的語(yǔ)音信息。SINEMA研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12個(gè)月后干預(yù)組患者的收縮壓顯著降低，并且其他6項(xiàng)健康指標(biāo)（舒張壓、健康相關(guān)生命質(zhì)量、體力活動(dòng)水平、服用他汀類(lèi)藥物的持續(xù)性、服用降壓藥物的持續(xù)性、起立行走試驗(yàn)的表現(xiàn)）均得以改善，患者卒中復(fù)發(fā)、住院、殘疾、死亡率顯著下降。SINEMA研究提示基于衛(wèi)生系統(tǒng)和個(gè)人水平進(jìn)行mHealth干預(yù)，可改善中國(guó)農(nóng)村地區(qū)卒中患者的血壓控制情況，促進(jìn)卒中危險(xiǎn)因素防控。

2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療助力卒中急性期管理與卒中后康復(fù) 卒中遠(yuǎn)程醫(yī)療為美國(guó)AHA的Ⅰ類(lèi)推薦[31]，已在世界范圍內(nèi)得到一定程度的推廣。這種遠(yuǎn)程提供卒中會(huì)診與醫(yī)療服務(wù)的方法對(duì)改進(jìn)卒中急性期治療、完善卒中后康復(fù)策略具有重要意義。

在卒中急性期治療層面，遠(yuǎn)程醫(yī)療可用于遠(yuǎn)程閱片和臨床評(píng)估，進(jìn)而選擇適合接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的患者。該方法不僅有助于消除地區(qū)間靜脈溶栓治療差距，還可促進(jìn)醫(yī)療資源的整合與分配，目前美國(guó)接受rt-PA治療的患者中約25%被轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)療中心進(jìn)行溶栓后醫(yī)療護(hù)理[32]。此外，卒中患者可以在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院接受治療的同時(shí)接受神經(jīng)科專家的遠(yuǎn)程會(huì)診，其中符合血管內(nèi)治療條件的患者可被轉(zhuǎn)移到具備血管內(nèi)治療能力的綜合卒中中心，這就是所謂的“逐級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式”[33]。

在卒中后康復(fù)層面，借助機(jī)器人、虛擬現(xiàn)實(shí)、商業(yè)游戲設(shè)備及通信工具（例如視頻會(huì)議與App）提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療有望改善卒中患者的功能結(jié)局，如患者的上肢功能、步行速度、平衡與運(yùn)動(dòng)能力[34]。遠(yuǎn)程醫(yī)療可在患者家中或社區(qū)環(huán)境中開(kāi)展，醫(yī)務(wù)人員可借助遠(yuǎn)程醫(yī)療工具監(jiān)測(cè)卒中患者的健康狀況，減少不良事件的發(fā)生。在治療效果方面，有中等水平的證據(jù)表明遠(yuǎn)程康復(fù)治療比常規(guī)醫(yī)療護(hù)理更有效或二者效果相當(dāng)[35]。在使用率方面，一項(xiàng)借助遠(yuǎn)程康復(fù)評(píng)估言語(yǔ)功能的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者使用平板電腦和智能手機(jī)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療的參與度與年輕患者相當(dāng)，而農(nóng)村地區(qū)的患者由于就診不便，相比于城市居民對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用率更高[36]。遠(yuǎn)程康復(fù)的應(yīng)用提高了患者卒中后康復(fù)的自主性與參與度，使治療方案融入到家庭和社區(qū)環(huán)境，成為了卒中后康復(fù)治療的新型模式。

3 血管內(nèi)治療：卒中救治流程質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

血管內(nèi)治療已成為大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）所致AIS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[37]。出現(xiàn)癥狀至再灌注時(shí)間是與AIS患者臨床結(jié)局相關(guān)的重要指標(biāo)，再灌注時(shí)間每延遲30 min，患者功能獨(dú)立的概率下降約15%。因此，急需制定血管內(nèi)治療救治流程質(zhì)量改進(jìn)策略，縮短院外與院內(nèi)工作流程時(shí)間，以切實(shí)改善AIS患者的功能結(jié)局[38-39]。

3.1 院前轉(zhuǎn)運(yùn)模式需因地制宜 大多數(shù)非城市地區(qū)不具備可開(kāi)展血管內(nèi)治療的醫(yī)院，該地區(qū)中疑似伴有LVO的卒中患者的最佳院前轉(zhuǎn)運(yùn)策略目前尚不明確。非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，與從當(dāng)?shù)刈渲兄行亩无D(zhuǎn)移至血管內(nèi)治療中心的患者相比，最初即轉(zhuǎn)運(yùn)至血管內(nèi)治療中心進(jìn)行介入治療的患者有更好的結(jié)局[40]。美國(guó)某些地區(qū)建議距離血管內(nèi)治療中心30～60 min運(yùn)輸時(shí)間內(nèi)的疑似LVO患者繞過(guò)最近的當(dāng)?shù)刈渲兄行模员苊庠洪g轉(zhuǎn)運(yùn)帶來(lái)的時(shí)間延誤[41]。

為研究在非城市地區(qū)，將疑似伴有LVO的卒中患者直接運(yùn)送到血管內(nèi)治療中心與最近的當(dāng)?shù)刈渲兄行南啾仁欠裼幸?，Pérez de la Ossa等[42]開(kāi)展了一項(xiàng)多中心的整群隨機(jī)臨床試驗(yàn)——疑似大血管閉塞急性卒中患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至血管內(nèi)治療中心與轉(zhuǎn)運(yùn)至最近卒中中心比較（direct transfer to an endovascular center compared to transfer to the closest stroke center in acute stroke patients with suspected large vessel occlusion，RACECAT）試驗(yàn)。RACECAT試驗(yàn)納入了西班牙加泰羅尼亞地區(qū)急診轉(zhuǎn)運(yùn)的1401例疑似伴有LVO的急性卒中患者，研究前提為距離患者最近的卒中中心無(wú)法進(jìn)行血管內(nèi)治療。研究中干預(yù)組患者被直接轉(zhuǎn)運(yùn)至血管內(nèi)治療中心進(jìn)行介入評(píng)估與治療，對(duì)照組患者先被轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)刈渲兄行倪M(jìn)行初步評(píng)估，可疑/明確伴有LVO的患者被進(jìn)一步運(yùn)送至血管內(nèi)治療中心。該研究結(jié)果顯示，兩組患者的mRS評(píng)分和90 d死亡率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RACECAT試驗(yàn)比較了直接轉(zhuǎn)運(yùn)和逐級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)兩種轉(zhuǎn)運(yùn)模式在非城市地區(qū)疑似伴有LVO急性卒中患者中的應(yīng)用，其研究結(jié)果提示對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的LVO患者的最佳運(yùn)送模式可因地制宜，針對(duì)可實(shí)現(xiàn)的流程指標(biāo)、既定的實(shí)踐模式和當(dāng)?shù)刭Y源的可及性進(jìn)行綜合考量。

3.2 院內(nèi)急救流程需化繁為簡(jiǎn) 入院至動(dòng)脈穿刺（door-to-puncture，DTP）時(shí)間是目前被廣泛應(yīng)用的血管內(nèi)治療院內(nèi)流程質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。美國(guó)神經(jīng)介入外科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)與指南委員會(huì)提出將接受血管內(nèi)治療的卒中患者DTP時(shí)間降至60 min以內(nèi)，但部分臨床研究顯示目前實(shí)際情況距該目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)仍存在一定差距[43-44]。

為縮短DT P時(shí)間，目前相關(guān)研究提出一種新的策略：繞過(guò)CT室直接轉(zhuǎn)移到導(dǎo)管室（direct transfer to angiography suite，DTAS）。即患者到達(dá)導(dǎo)管室后，首先使用平板CT（flat-panel computed tomography，F(xiàn)PCT）排除顱內(nèi)出血或已發(fā)生的大面積梗死，然后應(yīng)用平板血管造影系統(tǒng)等相關(guān)血管造影檢查診斷LVO，從而指導(dǎo)制定下一步血管內(nèi)治療決策[45-46]。

為研究DTAS對(duì)LVO急性卒中患者臨床結(jié)局的影響，Requena等[47]設(shè)計(jì)實(shí)施了一項(xiàng)前瞻性開(kāi)放隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)——患者直接轉(zhuǎn)移到血管造影室與轉(zhuǎn)移到CT室的血管內(nèi)治療模式對(duì)比試驗(yàn)（evaluation of direct transfer to angiography suitevs. computed tomography suite in endovascular treatment：randomized clinical trial，ANGIOCAT）。該研究篩選出174例發(fā)病6 h內(nèi)疑似LVO的急性卒中患者，隨機(jī)分配至DTAS組和常規(guī)流程組進(jìn)行評(píng)估和血管內(nèi)治療。最終結(jié)果顯示，DTAS方案降低了患者的90 d mRS評(píng)分（校正共同比值比2.2，95%CI1.2～4.1），DTAS組和常規(guī)治療組分別有74例患者（100%）和64名患者（87.7%）接受了血管內(nèi)治療，DTAS組患者平均DTP時(shí)間顯著縮短至18 min，入院至再灌注時(shí)間縮短至57 min。ANGIOCAT研究表明使用DTAS策略可縮短血管內(nèi)治療院內(nèi)工作流程時(shí)間，提高LVO患者血管內(nèi)治療率，最終改善患者的功能結(jié)局。目前國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)正在探索DTAS的推廣應(yīng)用，以促進(jìn)卒中血管內(nèi)治療領(lǐng)域救治流程質(zhì)量提升。

綜上所述，近年來(lái)卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域取得重大進(jìn)展，對(duì)我國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作開(kāi)展提出了新的啟發(fā)與要求。依托于LHS開(kāi)展多層面質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，為我國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域臨床研究設(shè)計(jì)提供新的思路；以質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)為導(dǎo)向的干預(yù)策略有利于縮短再灌注治療時(shí)間，優(yōu)化診治流程；應(yīng)用數(shù)字醫(yī)療技術(shù)提升卒中防控質(zhì)量，促進(jìn)慢性病綜合管理的創(chuàng)新性發(fā)展。持續(xù)深化我國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、改進(jìn)體系的建設(shè)，穩(wěn)步增加創(chuàng)新技術(shù)研發(fā)與臨床研究開(kāi)展，是減輕我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)、提高卒中診治與防控水平的適宜之路。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。