孫琳琳，郭凱強(qiáng)，吳秀娟

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院介入診療科，濟(jì)南250021

高血壓在全球范圍內(nèi)呈廣泛流行態(tài)勢，是引起心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素。近年來，隨著我國居民生活質(zhì)量穩(wěn)步提升和人均壽命明顯延長，高血壓的患病率逐年上升［1］。左心室肥厚（LVH）是心臟對全身血管阻力升高所致后負(fù)荷增加的一種代償性反應(yīng)，但過度代償會導(dǎo)致左心室收縮功能減退、左心室充盈異常等，最終引起心力衰竭。研究表明，LVH 與高血壓患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、腦卒中等密切相關(guān)［2］。若能有效管理血壓和逆轉(zhuǎn)LVH，有可能降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。血壓波動(dòng)性是指在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，是客觀反映血壓穩(wěn)定性的重要指標(biāo)［4］。高血壓患者血壓波動(dòng)較大，容易造成靶器官損害，增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)指南強(qiáng)調(diào)，積極維持血壓穩(wěn)定能夠顯著改善高血壓患者預(yù)后［5-6］。有研究認(rèn)為，血壓波動(dòng)性與高血壓靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)［7］。本研究探討了高血壓患者住院期間血壓波動(dòng)性與LVH 的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年11 月—2021 年11 月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的原發(fā)性高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在未使用降壓藥物情況下，3 次非同日測量血壓，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg；②年齡＞18歲；③同次住院期間超過5 日均獲得血壓數(shù)值；④住院期間接受心臟彩超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓者；②合并各種類型心肌病者；③合并先天性心臟病者；④合并心臟瓣膜病者；⑤合并甲狀腺疾病、貧血、全身感染等可能引起血壓明顯波動(dòng)疾病者。最終納入高血壓患者2 110 例，男1 236 例、女874 例，年齡29～100（64.28 ± 10.71）歲。本研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（SWYX：NO. 2022-1026）。

1.2 血壓波動(dòng)性評價(jià) 采用獨(dú)立于均值的變異性（VIM）［8］、平均真實(shí)變異性（ARV）［9］和變異系數(shù)（CV）描述血壓波動(dòng)性。

1.3 LVH 判定 心臟彩超提示，室間隔厚度男性＞11 mm、女性＞10.5 mm［10-11］，即可判定為LVH。2 110例高血壓患者中，共發(fā)現(xiàn)LVH 600例。

1.4 資料收集分析 利用山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科專病數(shù)據(jù)庫獲取高血壓患者性別、年齡、高血壓等級以及SBP和DBP。其中，高血壓等級分為1 級［SBP 140～＜160 mmHg 和（或）DBP 90～＜100 mmHg］、2 級［SBP 160～＜180 mmHg 和（或）DBP 100～＜110 mmHg］、3 級［SBP≥180 mmHg 和（或）DBP≥110 mmHg］。分別計(jì)算SBP 和DBP 的VIM、ARV、CV，并按四分位數(shù)劃分為四個(gè)區(qū)間（Q1、Q2、Q3、Q4，分別為≤25%、＞25%～50%、＞50%～75%、＞75%）。以第一個(gè)四分位區(qū)間作為參考，借助3 種Logistic 回歸模型（模型1 不調(diào)整任何變量，模型2 調(diào)整性別和年齡，模型3 調(diào)整性別、年齡和高血壓等級），采用逐步調(diào)整混雜因素的方法評估血壓波動(dòng)性與高血壓患者LVH的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 語言v4.3.0 統(tǒng)計(jì)軟件。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。關(guān)聯(lián)分析采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBP 波動(dòng)性與高血壓患者LVH 的關(guān)系 基于SBP 波動(dòng)性的高血壓患者基線特征比較見表1。當(dāng)借助VIM 或CV 評價(jià)SBP 波動(dòng)性時(shí)，隨著VIM 或CV升高，男女比例、年齡、高血壓等級以及SBP 和DBP變化較為明顯（P均＜0.01）。當(dāng)借助ARV 評價(jià)SBP波動(dòng)性時(shí)，隨著ARV 升高，男女比例、年齡、高血壓等級和SBP 變化較為明顯（P均＜0.01），而DBP 變化不明顯（P＞0.05）。

表1 基于SBP波動(dòng)性的高血壓患者基線特征比較

借助3 種Logistic 回歸模型，采用逐步調(diào)整混雜因素的方法評估SBP 波動(dòng)性與高血壓患者LVH的關(guān)聯(lián)關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：當(dāng)借助VIM 或CV 評價(jià)SBP 波動(dòng)性時(shí)，與Q1 比較，VIM 或CV 升高不會增加高血壓患者LVH 的發(fā)生概率（P均＞0.05）；當(dāng)借助ARV 評價(jià)SBP 波動(dòng)性時(shí)，與Q1 比較，ARV 升高會增加高血壓患者LVH 的發(fā)生概率（P均＜0.05）。見表2。

表2 SBP波動(dòng)性與高血壓患者LVH的關(guān)聯(lián)關(guān)系

2.2 DBP 波動(dòng)性與高血壓患者LVH 的關(guān)系 基于DBP 波動(dòng)性的高血壓患者基線特征比較見表3。當(dāng)借助VIM 或CV 評價(jià)DBP 波動(dòng)性時(shí)，隨著VIM 或CV升高，男女比例、年齡、高血壓等級以及SBP 和DBP變化較為明顯（P均＜0.05）。當(dāng)借助ARV 評價(jià)DBP波動(dòng)性時(shí)，隨著VIM升高，男女比例和SBP變化不明顯（P均＞0.05），而年齡、高血壓等級及DBP 變化較為明顯（P均＜0.05）。

表3 基于DBP波動(dòng)性的高血壓患者基線特征比較

借助3 種Logistic 回歸模型，采用逐步調(diào)整混雜因素的方法評估DBP 波動(dòng)性與高血壓患者LVH 的關(guān)聯(lián)關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：當(dāng)借助VIM、ARV、CV 評價(jià)DBP 波動(dòng)性時(shí)，DBP 波動(dòng)性與高血壓患者LVH 無顯著關(guān)聯(lián)關(guān)系（P均＞0.05），見表4。

表4 DBP波動(dòng)性與高血壓患者LVH的關(guān)聯(lián)關(guān)系

3 討論

原發(fā)性高血壓是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病，隨著病情進(jìn)展可能會出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦卒中、腦出血、心肌梗死等。長期高血壓還會增加心臟負(fù)荷，刺激心肌細(xì)胞肥大，心肌重量增加，最終導(dǎo)致LVH。LVH 是高血壓最常見的一種靶器官損害，不僅可引起心臟舒張功能受損，還會增加心腦血管疾病的發(fā)生率和病死率［11-12］。目前普遍認(rèn)為，積極控制高血壓是可以逆轉(zhuǎn)LVH 的。若能有效管理血壓和逆轉(zhuǎn)LVH，有可能降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。超聲心動(dòng)圖是當(dāng)前LVH 較為直觀的診斷手段。有專家共識建議，對高血壓患者均應(yīng)通過超聲心動(dòng)圖篩查LVH 并積極干預(yù)［13］。

健康人血壓波動(dòng)較小，而高血壓患者受生理性因素和病理性因素影響，血壓波動(dòng)往往較大，容易造成靶器官損害，增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。有研究認(rèn)為，血壓波動(dòng)與高血壓的并發(fā)癥密切相關(guān)，如心腦血管疾病、腎臟損傷等［16］。因此，血壓波動(dòng)性有可能成為新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)或血壓管理指標(biāo)，甚至成為潛在的治療靶標(biāo)。VIM 揭示了血壓波動(dòng)與血壓均值的依賴性；ARV 考慮了連續(xù)血壓測量值的差異，反映血壓變化的真實(shí)幅度；CV 是描述數(shù)據(jù)變異程度相對于平均值的指標(biāo)，常用于血壓變異性的評估。血壓波動(dòng)性導(dǎo)致高血壓患者發(fā)生LVH 的可能機(jī)制：血壓波動(dòng)可導(dǎo)致高血壓患者組織灌注失衡，損傷血管內(nèi)皮并促進(jìn)血管緊張素Ⅱ生成，引起心肌細(xì)胞增生和肥大，從而導(dǎo)致LVH；另外，血壓波動(dòng)還可導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，引起心肌細(xì)胞凋亡，而存活的心肌細(xì)胞代償性功能增強(qiáng)，心肌細(xì)胞適應(yīng)性肥大，從而導(dǎo)致LVH［17］?？刂聘哐獕旱碾y點(diǎn)在于，這種疾病多是由于不良生活方式造成的，其病程長，前期沒有任何癥狀，呈隱匿性進(jìn)展，病程往往超過10 年才出現(xiàn)典型癥狀，多數(shù)患者不能按時(shí)按量規(guī)律服藥，甚至?xí)孕型Ｋ帯６R床醫(yī)師需要收集更多的血壓指標(biāo)，不僅要關(guān)注血壓數(shù)值的達(dá)標(biāo)性，還要關(guān)注血壓波動(dòng)性，以便更好地向患者解釋病情和預(yù)測疾病結(jié)局。

高血壓患者SBP 經(jīng)常出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，這會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生額外壓力。這種持續(xù)的高壓力狀態(tài)需要心臟強(qiáng)力做功以對抗其強(qiáng)大的壓力，從而維持正常的血液循環(huán)。心臟為了適應(yīng)這種額外的工作負(fù)荷，會通過心肌細(xì)胞增生和（或）增大來增加心肌收縮力，表現(xiàn)為LVH。因此，LVH是對持續(xù)高血壓狀態(tài)的一種適應(yīng)性反應(yīng)。而SBP波動(dòng)性可能通過上述機(jī)制導(dǎo)致LVH。SBP 能夠反映左心室功能，與DBP 相比，能夠更好地預(yù)測心腦血管事件。SBP波動(dòng)幅度過大，可產(chǎn)生更大的血管剪切力，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，繼而引起心腦血管事件。動(dòng)脈血管彈性降低可能是高齡患者SBP波動(dòng)幅度大的重要原因。究其原因，老年人機(jī)體器官和系統(tǒng)功能減退，各種生理調(diào)節(jié)功能降低；血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致血管順應(yīng)性降低；機(jī)體交感或迷走神經(jīng)功能失調(diào)，影響血管收縮，導(dǎo)致血壓波動(dòng)幅度增大［18］。女性SBP波動(dòng)性較大可能與住院人群有關(guān)，納入的女性多為絕經(jīng)后的心血管疾病患者，缺少雌激素對心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用，易出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，從而引起SBP波動(dòng)幅度增大。

DBP能夠反映循環(huán)血液在心臟舒張階段對血管壁的壓力，其穩(wěn)定性對保持心血管正常功能十分重要，但DBP 波動(dòng)性并不會直接引起心肌細(xì)胞增生和（或）增大。本研究納入病例DBP 波動(dòng)性較小，主要原因是納入病例年齡較大，大動(dòng)脈壁彈性降低和小動(dòng)脈阻力升高導(dǎo)致DBP 波動(dòng)不明顯。另外，DBP 的高低受左心室功能影響較小，而多與大動(dòng)脈彈性和血管內(nèi)皮功能有關(guān)。因此，本研究未發(fā)現(xiàn)DBP 波動(dòng)性與高血壓患者LVH存在關(guān)聯(lián)關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)借助ARV 評估SBP 波動(dòng)性時(shí)，ARV 升高會增加高血壓患者LVH 的發(fā)生概率，提示當(dāng)借助反映短期內(nèi)血壓絕對變化指標(biāo)ARV 評估SBP 波動(dòng)性時(shí)，高血壓可能對LVH 有直接影響。這表明在管理高血壓患者時(shí)應(yīng)特別注意控制SBP波動(dòng)，以減少LVH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而當(dāng)借助VIM 和CV評估SBP 波動(dòng)性時(shí)，未發(fā)現(xiàn)SBP 波動(dòng)性與LVH 存在關(guān)聯(lián)關(guān)系。與ARV 不同，VIM 和CV 是從血壓變化的相對角度進(jìn)行評估。這說明相對變化的指標(biāo)可能不足以反映血壓波動(dòng)對心臟結(jié)構(gòu)的影響。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)借助VIM、ARV、CV 評價(jià)DBP 波動(dòng)性時(shí)，DBP 波動(dòng)性與高血壓患者LVH 無關(guān)聯(lián)關(guān)系。其原因可能如下：①本研究納入病例病種不同，可能受其他疾病病程、治療效果的影響；②在收集病例基線資料時(shí)遺失了藥物治療信息，未考慮各類藥物對血壓波動(dòng)的影響；③患者情緒波動(dòng)、病房診療環(huán)境等因素均可能影響血壓，無法真實(shí)準(zhǔn)確反映患者實(shí)際血壓波動(dòng)情況；④本研究納入Logistic 回歸模型的變量太少，未考慮其他可能影響LVH發(fā)生的原因。

綜上所述，高血壓患者住院期間血壓波動(dòng)性與LVH 的關(guān)系仍不確定，僅借助ARV 評價(jià)SBP 波動(dòng)性時(shí)，ARV升高會增加高血壓患者LVH的發(fā)生概率。