呼瑞平,寇小娜,梁 言

(1.河南省人民醫(yī)院健康管理學(xué)科;2.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

高血壓是臨床常見心血管疾病,研究認(rèn)為,除抗血壓治療外,通過非藥物干預(yù)協(xié)助患者建立良好行為習(xí)慣是控制病情進(jìn)展、降低并發(fā)癥風(fēng)險的重要途徑[1]。健康行動過程取向理論(health action process orientation theory,HAPA)是基于“自我效能模型”演變而來的健康行為改變理論,該理論認(rèn)為個體健康行為轉(zhuǎn)變的過程包含不同的動態(tài)階段,即前意向、意向及行動[2]。目前,HAPA理論模型在不同領(lǐng)域、不同職業(yè)人群中得以驗證,如初產(chǎn)婦[3]、腹股溝疝[4]、老年肺氣腫[5]等。但尚無針對中老年原發(fā)性高血壓患者的HAPA模型指導(dǎo)的相關(guān)研究。因此,本研究旨在探究基于HAPA的健康行為模式干預(yù)在中老年原發(fā)性高血壓患者中的應(yīng)用效果,以期為臨床促進(jìn)此類人群疾病控制、身心健康發(fā)展提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象選取2022年1至10月我院中老年原發(fā)性高血壓患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合2014年版《中國高血壓基層管理指南》[6],收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg,且病程≥1年;至少服用≥1種抗高血壓藥;處于中老年時期;意識清晰,病情穩(wěn)定;知情并參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤;繼發(fā)性高血壓;有精神病史者;認(rèn)知障礙者;無法完成整個干預(yù)方案者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法對照組:常規(guī)護(hù)理,院內(nèi)進(jìn)行口頭宣教,并加強(qiáng)溝通,了解患者心理狀態(tài)及情緒,給予針對性心理疏導(dǎo),同時加強(qiáng)飲食及運動指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥,出院后電話定時隨訪。

觀察組:基于HAPA的健康行為模式,HAPA理論認(rèn)為,個體在整個行為轉(zhuǎn)變過程中共分為3個階段,包括前意向、意向、行動,是個體行為改變的必經(jīng)之路,HAPA模型見圖1。本研究遵循這一行為轉(zhuǎn)變的規(guī)律,將本次干預(yù)分為上述3個階段,以協(xié)助研究對象做出行為改變。

圖1 HAPA模型

(1)前意向階段:①健康宣教:入院后,借助宣教視頻向患者介紹高血壓相關(guān)知識,協(xié)助其初步系統(tǒng)了解高血壓發(fā)生、進(jìn)展及演變過程,使其建立危機(jī)意識,明確行為改變意義。根據(jù)患者接受能力時間控制在30～45 min。②恐懼喚醒:借助自制的高血壓風(fēng)險彩色圖卡(以鮮艷顏色突出高血壓危險因素,如情緒波動、不科學(xué)用藥、不健康生活方式等),與患者面對面交流,指導(dǎo)患者根據(jù)風(fēng)險卡對患此病的概率進(jìn)行判斷。交流期間,利用開放式提問,如“您認(rèn)為高血壓對您家人和日常生活帶來哪些影響?”、“您了解長期高血壓的危害嗎?”等,時間約為10 min,利用恐懼喚醒使患者出現(xiàn)危機(jī)意識,以促進(jìn)態(tài)度及行為變化。③醫(yī)療觀影:播放科教片《健康鄉(xiāng)村之高血壓的持久戰(zhàn)》,通過普通百姓事例,講述高血壓是什么、危害、預(yù)防、治療及健康行為等問題,時長25 min。觀影后,鼓勵患者暢所欲言,引導(dǎo)其對今后行為改變和為抗高血壓做出努力的暢想。④現(xiàn)身說法:邀請本院“康復(fù)明星”協(xié)助完成現(xiàn)身說法,以病房為單位,以探病和聊天方式分享自身抗病經(jīng)歷、經(jīng)驗及成效和獲益,時間30 min左右,通過正性力量影響患者,使其從內(nèi)心形成行為改變意識,樹立康復(fù)信心和自我效能感。

(2)意向階段:①明確目標(biāo):院內(nèi)活動室舉辦“高血壓動員活動”,參與人員包括主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、“康復(fù)明星”、患者及家屬等,活動目的是倡導(dǎo)患者適量運動、合理膳食、科學(xué)用藥、健康生活等,并鼓勵患者說出今后康復(fù)目標(biāo),如做到某種行為改變、血壓控制在正常范圍、降低某種并發(fā)癥風(fēng)險等,結(jié)合患者實際狀況,協(xié)助其確定康復(fù)目標(biāo)。②制定計劃:與患者及家屬充分溝通,了解其護(hù)理需求,并結(jié)合其自身情況,如愛好、文化、病情及日常行為習(xí)慣,在主治醫(yī)師協(xié)助下完成健康行為改變計劃,干預(yù)形式:面對面指導(dǎo)、電話/微信隨訪等;干預(yù)內(nèi)容:知識宣教、情緒疏導(dǎo)、運動鍛煉、合理膳食、科學(xué)用藥等;干預(yù)時間:6個月。

(3)行動階段:①“遺忘曲線”式宣教:時間安排:入院時,入院后1 d、2 d、3 d、7 d、出院前及出院后;內(nèi)容由易-難、由淺-深,以便理解和記憶;形式:借助健康手冊及Ipad面對面講解+微信平臺網(wǎng)絡(luò)推送。②運動鍛煉:運動形式:慢跑、太極、八段錦、有氧健身操及快步走等,結(jié)合患者實際情況和意愿,所有患者均確定選擇快步走作為日常運動方式。根據(jù)最大攝氧量、6 min步行測試計算運動強(qiáng)度,步頻45%～50%,時間45～60 min,早6:00～7:00/晚18:00～19:00,3 d/周。③營養(yǎng)膳食:出院后指導(dǎo)患者連續(xù)發(fā)送7 d的飲食照片,根據(jù)得舒(DASH)飲食原則進(jìn)行飲食評估,并給出評估結(jié)果及指導(dǎo)建議。如:親愛的XX先生/女士,您今日晚餐飲食得5分(總分6分),主要問題是缺少水果,攝入咸菜(鹽含較高)。建議避免攝入臘肉、香腸、泡菜等腌臘制品,可攝入約100～150 g水果。今日晚餐未完全達(dá)到高血壓人群飲食推薦標(biāo)準(zhǔn)哦,請健康飲食,繼續(xù)加油!”④心理疏導(dǎo):結(jié)合研究對象群體年齡及訓(xùn)練的難易程度和依從性,本研究將呼吸放松訓(xùn)練、音樂放松訓(xùn)練作為本次干預(yù)的主要心理疏導(dǎo)方式,對上述訓(xùn)練方法進(jìn)行示范教學(xué)后,將教學(xué)視頻發(fā)給患者以供其觀看學(xué)習(xí)。呼吸放松、音樂放松隔日交替進(jìn)行,每周至少3個循環(huán)。⑤服藥/生活指導(dǎo):發(fā)放藥物分裝盒,指導(dǎo)患者將每日所需藥物放入盒內(nèi),隨身攜帶以便按時服用,若仍無法做到按時服藥,指導(dǎo)患者設(shè)置手機(jī)鬧鈴循環(huán)以提醒服藥;并根據(jù)《中國高血壓基層管理指南》對患者進(jìn)行其他生活指導(dǎo)。注意,出院前對于上述健康行為進(jìn)行面對面指導(dǎo),出院后通過電話/微信對行為履行情況進(jìn)行詢問和督導(dǎo),1次/周。目的是強(qiáng)調(diào)健康行為改變的重要性,對于行為改變良好者,可贈予藥物分裝盒、安睡香囊、紙疊千紙鶴、平安果、鮮花等;對于行為不良者,懲罰其在微信群聊中唱歌、講故事、講笑話等,并加強(qiáng)健康教育。干預(yù)時間6個月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血壓:統(tǒng)計兩組干預(yù)前后DBP、SBP變化情況。

(2)健康行為方式:干預(yù)前后以HPLP-Ⅱ評價,涉及適當(dāng)營養(yǎng)、自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、運動休閑等維度,運動休閑8個條目,其他均9個條目,4級評分法,評分與健康行為方式成正比[7],量表Cronbach'sα系數(shù)0.865。

(3)自我效能:干預(yù)前后以自我效能感量表(GSES)評價,共10個條目,4級評分法,總分10～40分,根據(jù)得分分級,≤60%即低水平,61%～79%即中等水平,≥80%即高水平[8],量表Cronbach'sα系數(shù)0.891。

(4)統(tǒng)計干預(yù)期間兩組主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件;計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,行t檢驗;計數(shù)資料n(%)表示,卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗,Z表示,檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組一般資料比較,無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血壓控制干預(yù)前,兩組DBP、SBP相比,無顯著差異(P>0.05);干預(yù)后,兩組DBP、SBP較干預(yù)前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血壓控制情況

2.3 健康行為方式干預(yù)前,兩組健康行為方式相比,無顯著差異(P>0.05);干預(yù)后,兩組HPLP-Ⅱ各維度評分較干預(yù)前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組健康行為方式得分情況分]

2.4 自我效能干預(yù)前,兩組自我效能相比,無顯著差異(P>0.05);干預(yù)后觀察組自我效能等級及平均得分高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組自我效能得分情況

2.5 MACE發(fā)生率觀察組MACE發(fā)生率6.52%與對照組19.57%相比,無顯著差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組MACE發(fā)生率[n(%)]

3 討論

高血壓作為一種與自身日常方式密切相關(guān)的慢性病種,已有多項研究證實,本病可通過不良生活行為及習(xí)慣改變而達(dá)到有效預(yù)防與控制目的[9-10]。世界衛(wèi)生組織指出,在長期護(hù)理中,通過提高病患行為改變認(rèn)知度,增強(qiáng)行為改變動機(jī)及技能,可使其積極進(jìn)行疾病管理,在非藥物干預(yù)中長期獲益[11-12]。由此可見,健康行為在高血壓疾病管理中的重要性。

HAPA理論是近年臨床應(yīng)用較為廣泛的行為改變促進(jìn)模式[13],郭怡等[14]認(rèn)為,該理論能增強(qiáng)2型糖尿病(T2DM)患者自我效能,促進(jìn)鍛煉行為。范吾鳳等[15]發(fā)現(xiàn),HAPA理論下的動態(tài)管理有助于改善冠心病患者抑郁情緒,協(xié)助其建立良好行為,控制疾病進(jìn)展。在這一背景下,本研究在HAPA理論指導(dǎo)下對原發(fā)性高血壓中老年患者展開健康行為模式管理,結(jié)果顯示,干預(yù)6個月后,觀察組血壓控制水平明顯優(yōu)于對照組,可見基于HAPA的健康行為模式應(yīng)用的科學(xué)性和有效性。HAPA理論顯示,風(fēng)險認(rèn)知可用以預(yù)測行為意向的形成,且其作用主要體現(xiàn)在前意向階段[16]。同時,研究認(rèn)為,個體感知到的疾病給社會和身心帶來的危險程度越高,越能激發(fā)個體行為動機(jī)的產(chǎn)生[17]。因而,增加疾病危害性認(rèn)知可能是促進(jìn)患者自覺進(jìn)行健康行為改變的先決條件。鑒于這一行為改變特性,本研究在前意向階段采用恐懼喚醒法,借助負(fù)面信息激發(fā)病患危機(jī)意識,配合健康教育、醫(yī)療觀影等可進(jìn)一步促進(jìn)其態(tài)度及行為的改變。在意向階段,本研究通過明確目標(biāo),使患者對今后需做出的行為改變更加具象,使其對自身應(yīng)做出的改變和努力更加清晰,這對健康行為改變可產(chǎn)生促進(jìn)作用。另外,意識產(chǎn)生是健康行為的基礎(chǔ),而健康行為指導(dǎo)是患者履行并養(yǎng)成健康生活方式的重要條件。本研究在行動階段,通過面對面指導(dǎo)、電話/微信等方式對患者進(jìn)行健康行為教授及履行督導(dǎo),有助于患者履行并養(yǎng)成健康行為習(xí)慣。本研究顯示,相比對照組,干預(yù)后觀察組健康行為方式評分得以明顯提升,這一結(jié)果與上述分析相符,可見本研究采取的新型管理模式在協(xié)助高血壓患者建立健康行為方面效果顯著,這可能也是血壓控制較好的重要原因之一。

自我效能是指個體成功地完成或?qū)崿F(xiàn)某種行為目標(biāo)或順利應(yīng)對困難情境能力的一種信念[18-19]。研究報道,自我效能增強(qiáng)有助于改善自我管理能力,促進(jìn)機(jī)體健康發(fā)展[20]。另有研究顯示,自我效能水平較高的高血壓患者疾病控制普遍良好,并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[21]。且自我效能的形成及變化受替代性和直接性經(jīng)驗、社會支持、言語勸說、心理狀態(tài)等多方面因素影響[22]。由此,本研究在干預(yù)過程中,在前意向階段通過醫(yī)療觀影、現(xiàn)身說法協(xié)助患者樹立健康行為改變及康復(fù)信心;在意向階段,舉辦“高血壓動員活動”,動員并鼓勵患者制定今后康復(fù)目標(biāo),使其積極主動參與到健康行為改變中,并在行動階段,在指導(dǎo)監(jiān)督患者履行健康行為的同時,對于健康行為良好者給予特別獎勵等,上述措施體現(xiàn)了言語勸說、社會支持及心理疏導(dǎo)等,這對增強(qiáng)患者自我效能感具有積極作用。本研究經(jīng)量表評估發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組自我效能明顯高于對照組,進(jìn)一步證實基于HAPA的健康行為模式在原發(fā)性高血壓患者中的有效性和合理性。另外,長期高血壓可引起心肌損傷和心肌微血管病變,是心血管事件的重要危險因素[23]。本研究顯示,觀察組MACE發(fā)生率6.52%,低于對照組19.57%,考慮可能與患者健康行為履行更好有關(guān),但二者經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析并無顯著差異,可能與本研究選例過少有關(guān)。

綜上,基于HAPA的健康行為模式是一種有效的健康管理方式,能協(xié)助高血壓人群履行健康行為,增強(qiáng)自我效能感,控制血壓水平,值得在高血壓疾病健康行為管理中推廣。但受時間限制,未對遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評價;同時,采取小樣本研究,可能對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性存在一定影響。今后還需延長干預(yù)時間、擴(kuò)大樣本量,為臨床護(hù)理提供更全面系統(tǒng)、準(zhǔn)確性更高的試驗數(shù)據(jù)。