高 旭,任彩紅

(漯河市中心醫(yī)院急診科,河南 漯河 462000)

近年來,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)等治療手段的推廣使急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者有機(jī)會在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)迅速實(shí)現(xiàn)阻塞動脈的再通,最大限度地挽救瀕死心肌組織[1]。但是,血液供應(yīng)恢復(fù)并不會立即中止受損心肌的病理生理損傷,心肌損害仍可繼續(xù)加重[2]。很多患者會在這一時期(大約發(fā)病一個月內(nèi))突發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等心血管不良事件,導(dǎo)致病情反復(fù),甚至危及生命[3]。因此,在這段時間內(nèi)嚴(yán)密檢測AMI患者病情變化,準(zhǔn)確預(yù)測心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險,及時給予有效的治療措施,對于改善患者近期預(yù)后意義重大。

類胰島素生長因子-1(Insulin-like growth factor-1,IGF-1)是一種化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于胰島素的生物多肽類物質(zhì)[4]。動物研究發(fā)現(xiàn),外源性IGF-1干預(yù)AMI模型可以明顯改善后者的心臟功能,抑制心肌纖維化[5]。近年的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn),心絞痛患者外周循環(huán)IGF-1水平低下可能預(yù)示冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定和心肌梗死發(fā)病風(fēng)險增加[6]。國內(nèi)一項(xiàng)較早開展的臨床研究則顯示,AMI患者早期的外周血IGF-1濃度會明顯升高,并于發(fā)病24 h達(dá)到高峰[7]。據(jù)分析,IGF-1濃度在AMI后的升高可能與機(jī)體的保護(hù)機(jī)制有關(guān)[7]。而在最近國外開展的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)中,研究者給AMI患者單次服用小劑量IGF-1并未起到改善心功能的作用[8]。研究者認(rèn)為,IGF-1的作用可能是劑量依賴性的,而這項(xiàng)研究IGF-1的劑量偏小,因此建議未來進(jìn)一步探索這一課題[8]。截至目前,外周循環(huán)IGF-1水平對AMI患者近期預(yù)后的預(yù)測作用國內(nèi)外鮮有報道。本研究采用ST段抬高型AMI患者的臨床數(shù)據(jù),力圖揭示外周循環(huán)IGF-1水平變化和AMI發(fā)病短期內(nèi)(一月內(nèi))心血管不良事件發(fā)生的相關(guān)性。所得成果有助于臨床工作者更加有效的評估AMI近期預(yù)后趨勢,為IGF-1逐步發(fā)展為針對AMI的一種新治療方法提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象本研究連續(xù)選取2019年1月至2020年7月漯河市中心醫(yī)院收治的ST段抬高型AMI患者100例。其中,男性85例,女性15例,平均年齡為(60.0±4.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];(2)所有患者的治療過程均符合上述《指南》的要求,具體治療措施包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)和其他相關(guān)治療;(3)所有患者或其家屬知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)不符合上述《指南》診斷的患者;(2)未接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)者;(3)罹患任何類型惡性腫瘤者;(4)處于常見慢性疾病的急性發(fā)作期或不穩(wěn)定期,如急性腦卒中、糖尿病酮癥酸中毒、無法控制的高血壓等;(5)不同意參加本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過,所有患者或其家屬知情并同意參加本研究。

1.2 病史采集采集患者年齡、性別、身高、體重、個人史(如吸煙和飲酒)以及慢性疾病史(如既往心梗、高血壓、糖尿病、高脂血癥和腦卒中)。體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)根據(jù)如下公式計算獲取:BMI(kg/m2)=體重/身高2(kg/m2)。吸煙史定義為每天至少吸煙1支,持續(xù)6個月。飲酒史定義為隔日至少飲酒1次(攝入量不限),持續(xù)6個月。慢性疾病史由病歷資料中的診斷證明和既往相關(guān)服藥史確定。

1.3 血液采集與檢測所有患者于發(fā)病24 h左右于肘正中靜脈采集空腹靜脈血5 mL。采用化學(xué)發(fā)光法測定血清IGF-1水平。檢測儀器為自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀IMMULITE 2000 Xpi(Siemens)。

1.4 隨訪與分組所有患者自發(fā)病開始接受1個月的隨訪,記錄心血管不良事件的發(fā)生情況。心血管不良事件主要包括頑固性心絞痛、嚴(yán)重心功能不全(Killip’s II級及以上)、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯(二度Ⅱ型或三度)、室性心動過速、心室顫動、心源性休克和死亡。在全部患者中,42例患者出現(xiàn)至少1次心血管不良事件,被分入預(yù)后不良組,剩余58例未發(fā)生心血管不良事件,被分入預(yù)后良好組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。連續(xù)數(shù)據(jù)資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類數(shù)據(jù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。兩個研究變量之間相關(guān)性的評估采用多元Logistic回歸分析進(jìn)行。P<0.05定義為差異或相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者一般資料比較如表1所示,與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組的BMI水平明顯更高(P<0.001),具有吸煙、飲酒、既往心梗、糖尿病和腦卒中等個人史和疾病史的人數(shù)更多(P<0.05)。同時,性別、年齡和具有高血壓病史及高脂血癥的人數(shù)在上述兩組中無顯著差異(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 預(yù)后不良組近期心血管不良事件發(fā)生情況如表2所示,在發(fā)病1個月內(nèi),預(yù)后不良組共有26例患者(61.9%)發(fā)生嚴(yán)重心功能不全(Killip’s II級及以上),后者是本研究中最常見的心血管不良事件。而發(fā)生頑固性心絞痛、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯(二度Ⅱ型或三度)、室性心動過速/室顫和心源性休克/死亡的患者人數(shù)分別是19例、16例、11例和5例。上述不良事件發(fā)生的平均時間(從AMI發(fā)病到不良事件發(fā)生的時間)為5.6至13.5 d。

表2 預(yù)后不良組近期心血管不良事件發(fā)生情況

2.3 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組血清IGF-1水平比較如圖1所示,與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組患者血清IGF-1水平明顯降低[(119.7±22.5)ng/mL vs (84.8±13.6)ng/mL,T=-8.932,P<0.001)]。

圖1 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組基線血清IGF-1水平比較

2.4 多種慢性疾病對血清IGF-1水平的影響如表3所示,BMI≥24 kg/m2的患者以及高脂血癥的患者有更高的血清IGF-1水平(P<0.05),而高血壓、糖尿病和腦卒中對血清IGF-1水平?jīng)]有顯著影響(P>0.05)。

表3 多種慢性疾病對血清IGF-1水平的影響

2.5 血清IGF-1水平與急性心肌梗死患者近期預(yù)后的相關(guān)性以血清IGF-1水平中位數(shù)為限,將100例AMI患者分為IGF-1水平偏高組和IGF-1水平偏低組。以血清IGF-1水平升高為結(jié)局變量(是=1,否=0),以嚴(yán)重心功能不全(是=1,否=0)、頑固性心絞痛(是=1,否=0)、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯(是=1,否=0)、室性心動過速/室顫(是=1,否=0)和心源性休克/死亡(是=1,否=0)為自變量進(jìn)行賦值。行單因素二元Logistic回歸分析,結(jié)果如表4所示,嚴(yán)重心功能不全、頑固性心絞痛、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速/室顫與IGF-1有顯著相關(guān)性(P<0.05)。在此基礎(chǔ)上行多因素二元Logistic回歸分析,結(jié)果如表5所示:基線血清IGF-1水平與嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯和室性心動過速/室顫的發(fā)生存在統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)(P<0.05)。

表4 血清IGF-1水平與急性心肌梗死患者近期預(yù)后相關(guān)性的單因素二元Logistic回歸分析

表5 血清IGF-1水平與急性心肌梗死患者近期預(yù)后相關(guān)性的多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

如前所述,針對ST段抬高型AMI患者行急診介入治療以實(shí)現(xiàn)冠狀動脈再通和血液再灌注,是目前治療此類患者的常規(guī)手段。但是,血液重新灌注缺血心肌,極大改善組織缺氧的同時,還可能促進(jìn)過量的自由基產(chǎn)生,后者進(jìn)一步攻擊已受損的心肌,造成更加嚴(yán)重的組織損傷,這在醫(yī)學(xué)上稱為“組織缺血再灌注損傷”[10]。因此,在AMI患者完成介入治療后的一段時間內(nèi),病情十分不穩(wěn)定,隨時可能出現(xiàn)心力衰竭、心室顫動等不良事件從而危及患者生命。

本研究發(fā)現(xiàn),AMI患者基線IGF-1水平偏低可能具有預(yù)測短期內(nèi)(一個月內(nèi))多種心血管不良事件的能力。具體來說,IGF-1水平偏低的患者發(fā)生嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯和室性心動過速/室顫的可能性增加大約2至8倍。這一成果為臨床工作者提供了一個預(yù)測AMI近期預(yù)后的潛在指標(biāo),有利于個體化地調(diào)整患者救治方案,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

IGF-1不僅是潛在的AMI預(yù)后指標(biāo),還有可能在治療方面發(fā)揮更大作用。目前,IGF-1作為一種在體內(nèi)分布廣泛的生物多肽,已被證實(shí)在骨骼肌肉疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病中發(fā)揮治療和保護(hù)作用[11-13]。既往研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),用IGF-1干預(yù)大鼠H9C2心肌細(xì)胞可以激活多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制,抑制氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡,對心肌缺血再灌注損傷起到保護(hù)作用[14-15]。上述研究成果為開展IGF-1針對AMI保護(hù)作用的動物研究奠定了重要的研究基礎(chǔ),同時也可以部分解釋IGF-1作為AMI近期預(yù)后指標(biāo)的作用機(jī)制。

眾所周知,年齡、吸煙史、既往心梗發(fā)作史以及其他慢性病史均與AMI預(yù)后有關(guān)[16-17]。但是,上述因素在本研究的兩個研究組中分布并不均衡,是不容忽視的混雜因素。因此,本研究應(yīng)用多元Logistic回歸分析,排除上述因素的潛在影響,得出了具有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。

另外,本研究主要探討AMI的近期預(yù)后,并進(jìn)行了短期隨訪,但是本研究的關(guān)注重點(diǎn)是心血管不良事件在隨訪期的發(fā)生情況,并未深入探討這些事件在隨訪期內(nèi)發(fā)生的時間順序,這表明心血管不良事件發(fā)生的具體時間點(diǎn)并不是本研究關(guān)注的重點(diǎn),因此并未采用多元COX回歸分析將隨訪時間納入分析。

本研究所納入的研究對象均符合公認(rèn)的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn),并且接受了規(guī)范的治療,這保證了研究樣本的質(zhì)量。此外,樣本量偏小是本研究的主要不足。這限制了二元Logistic回歸分析的檢驗(yàn)效能,特別是在探討血清IGF-1水平與AMI后心源性休克/死亡的相關(guān)性時,95%可信區(qū)間過于寬大,造成無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,期待未來開展更大樣本量的研究以深入探討和驗(yàn)證本研究的成果。

綜上所述,基線血清IGF-1水平與AMI后短期內(nèi)多種心血管不良事件的發(fā)生相關(guān),偏低的血清IGF-1水平是AMI近期預(yù)后不良的重要提示。因此,積極檢測血清IGF-1水平,了解AMI患者的疾病發(fā)展趨勢并積極應(yīng)對,可能為提高療效和改善預(yù)后提供重要幫助。