肖 文,胡長(zhǎng)新,周士娣

(永城市人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房,河南 商丘 476600)

有機(jī)磷中毒發(fā)病急、進(jìn)展迅速,短時(shí)間內(nèi)即可損傷患者多個(gè)臟器,引起諸多并發(fā)癥,其中以心肌細(xì)胞受損最為明顯,但目前救治成功率存在較大差異,病死率約3%～40%[1]。因此,準(zhǔn)確評(píng)估病情變化、預(yù)測(cè)預(yù)后至關(guān)重要。N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)是一種肽類激素,心肌細(xì)胞缺血、損傷或心功能不全均可促進(jìn)其表達(dá),且不易受藥物影響。α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)是心肌損傷標(biāo)志物,對(duì)判斷心肌損傷具有較高靈敏度、特異度。研究發(fā)現(xiàn),有機(jī)磷能激活免疫活性細(xì)胞,如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞,誘發(fā)炎癥反應(yīng),分泌大量炎癥物質(zhì)破壞各組織結(jié)構(gòu)蛋白、生物膜及DNA等而致細(xì)胞凋亡乃至壞死,推測(cè)炎癥反應(yīng)可能與有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷有關(guān)[2]。劉曉婷等[3]報(bào)道指出,白細(xì)胞介素-18(IL-18)參與有機(jī)磷中毒后細(xì)胞炎性反應(yīng)過程,且其血清濃度與中毒程度明顯相關(guān)。為此,本研究嘗試探討血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH對(duì)有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷價(jià)值及對(duì)預(yù)后的影響,為臨床病評(píng)估、治療和改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2023年6月我院收治的有機(jī)磷中毒患者171例,根據(jù)入院3 d內(nèi)是否發(fā)生心肌損傷分為心肌損傷組(n=32例)和非心肌損傷組(n=139例)。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(批準(zhǔn)號(hào):2016030024)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):均為口服中毒,中毒劑量50～150 mL,中毒時(shí)間<2 h;均符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)(2016)》[4]中有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn);生命體征平穩(wěn);接受積極搶救;心肌損傷均符合《農(nóng)藥中毒救治新方法:有機(jī)磷農(nóng)藥中毒理論與臨床》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):入院前繼發(fā)心肌損傷;急慢性感染性疾病;免疫系統(tǒng)疾病;重要臟器器質(zhì)性病變;既往有心臟病史;要求出院者。

1.3 方法入院后,均給予常規(guī)治療,包括洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、解磷定、注射阿托品、臟器功能保護(hù)及監(jiān)測(cè)生命體征等。必要時(shí)給予氣管插管建立人工氣道輔助呼吸、血液灌流等,并行常規(guī)檢查。

采集受檢者3 mL空腹靜脈血,離心處理,離心速率3 000 r/min,離心半徑10 cm,離心時(shí)間10 min,取上清液,備用。快速熒光免疫法檢測(cè)NT-proBNP,酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-18,酶標(biāo)比色法檢測(cè)α-HBDH,所有操作均嚴(yán)格遵循相應(yīng)試劑盒說明書。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較入院時(shí)、入院1、3 d兩組血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH。

(2)比較入院時(shí)、入院1、3 d不同中毒程度心肌損傷患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH。

(3)血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH聯(lián)合診斷有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷價(jià)值。

(4)比較不同預(yù)后心肌損傷患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH。

(5)血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH對(duì)預(yù)后的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述,不同時(shí)間點(diǎn)、組間交互作用下血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,卡方檢驗(yàn);危險(xiǎn)度采用RR表示,U檢驗(yàn);診斷價(jià)值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH水平比較不同時(shí)間點(diǎn)兩組血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩兩比較:心肌損傷組入院時(shí)及入院1 d、3 d血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH均高于非心肌損傷組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH比較

2.2 不同中毒程度心肌損傷患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH水平不同時(shí)間點(diǎn)輕度、中重度中毒患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩兩比較:中重度中毒心肌損傷患者入院時(shí)及入院1、3 d血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH均高于輕度中毒心肌損傷患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同中毒程度心肌損傷患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH比較

2.3 血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH水平對(duì)有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷的影響危險(xiǎn)度分析,血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH高水平的有機(jī)磷中毒患者繼發(fā)心肌損傷分別是低水平的2.515倍、3.623倍、2.775倍,95%可信區(qū)間分別為1.758～3.597、2.325～4.865、1.946～3.958。見表4。

表4 血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH對(duì)有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷的影響

2.4 血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH水平聯(lián)合預(yù)測(cè)有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷價(jià)值以非心肌損傷組作為陰性樣本,心肌損傷組作為陽性樣本,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH單獨(dú)預(yù)測(cè)有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷的AUC分別為0.826、0.768、0.763,將血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH進(jìn)行Logistic二元回歸擬合,返回預(yù)測(cè)概率Logit(P)作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量,獲取聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.917,明顯大于各指標(biāo)單一預(yù)測(cè)(P<0.05)。見表5、圖1。

圖1 血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH聯(lián)合預(yù)測(cè)有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷價(jià)值

表5 血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH聯(lián)合預(yù)測(cè)有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷價(jià)值

3 討論

研究發(fā)現(xiàn),有機(jī)磷對(duì)心臟的直接毒性表現(xiàn)為心肌斷裂、間質(zhì)水腫等[6]。心電圖檢查表現(xiàn)為心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速及ST-T段抬高改變等,加之有機(jī)磷中毒可引起機(jī)體鈣、鉀離子通道異常,進(jìn)而導(dǎo)致組織細(xì)胞水腫、壞死。關(guān)于有機(jī)磷中毒患者猝死原因分析發(fā)現(xiàn),其并發(fā)癥是導(dǎo)致患者病死主要原因。尋找安全可靠特異性指標(biāo)有助于早期診斷、干預(yù),減少心肌損傷發(fā)生,降低病死率。

NT-proBNP是一種激素類物質(zhì),心室容量或壓力負(fù)荷超負(fù)荷所致室壁張力異常是導(dǎo)致心肌組織中NT-proBNP表達(dá)上調(diào)始動(dòng)因素,故可作為反映心肌損傷敏感性生化指標(biāo)[7]。α-HBDH在心肌中含量尤為豐富,其活性與乳酸脫氫酶(LDH)一致,但其更能反映LDH1、LDH2活性變化,LDH1、LDH2占人類心肌中LDH總量90%,因此,血清α-HBDH升高是診斷心肌損傷的良好指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示,心肌損傷組入院時(shí)及入院1 d、3 d血清NT-proBNP、α-HBDH均高于非心肌損傷組,且隨著中毒程度加深,血清NT-proBNP、α-HBDH水平升高越明顯,與以往報(bào)道變化趨勢(shì)相吻合[9-10],表明NT-proBNP、α-HBDH在有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷過程中發(fā)揮重要作用?？紤]原因在于以下方面[11-12]:有機(jī)磷可引發(fā)膽堿酯酶蓄積,損傷心肌細(xì)胞,導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)α-HBDH表達(dá)顯著上調(diào),提高血清α-HBDH水平;NT-proBNP直接由損傷或壞死心肌細(xì)胞產(chǎn)生,心肌損傷發(fā)生后,心室收縮力明顯降低,室壁張力升高,導(dǎo)致局部室壁牽張力、負(fù)荷改變,引起室壁運(yùn)動(dòng)異常和心功能下降,進(jìn)一步刺激其合成和釋放。為此,臨床可通過檢測(cè)血清NT-proBNP、α-HBDH水平變化為評(píng)估有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)及早期診斷提供有效信息。

IL-18具有誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞功能作用,還可刺激T淋巴細(xì)胞,增強(qiáng)相應(yīng)細(xì)胞毒性,誘導(dǎo)各種趨化因子和腫瘤壞死因子表達(dá),在機(jī)體抗腫瘤、抗感染及免疫調(diào)節(jié)中起重要作用[13]。本研究發(fā)現(xiàn),心肌損傷組入院時(shí)及入院1 d、3 d血清IL-18均高于非心肌損傷組,表明監(jiān)測(cè)IL-18水平變化有助于評(píng)估心肌損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？赡茉蚴荌L-18可誘導(dǎo)一氧化氮合酶表達(dá),導(dǎo)致心肌損傷和收縮障礙,又可通過Fas/FasL信號(hào)傳導(dǎo)通路損害心肌細(xì)胞,造成心肌損傷,同時(shí)其還是抗血管生成因子,能夠加重心肌缺血或損傷[14-15]。本研究還發(fā)現(xiàn),血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH高水平表達(dá)會(huì)顯著增加有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷風(fēng)險(xiǎn),能作為臨床早期預(yù)測(cè)的重要血清學(xué)指標(biāo)。繪制預(yù)測(cè)有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷的ROC顯示,其AUC高于單獨(dú)NT-proBNP、IL-18、α-HBDH,表明聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP、IL-18、α-HBDH能提高預(yù)測(cè)價(jià)值,能為臨床預(yù)防性干預(yù)提供可靠參考。

綜上所述,血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH升高能顯著增加有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷風(fēng)險(xiǎn),可作為有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷的預(yù)警指標(biāo),聯(lián)合檢測(cè)三者或可成為預(yù)測(cè)繼發(fā)心肌損傷一個(gè)方案,為臨床早期干預(yù)提供循證依據(jù)。不足之處,未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,無法明確NT-proBNP、IL-18、α-HBDH對(duì)有機(jī)磷中毒繼發(fā)心肌損傷患者預(yù)后情況的影響,需作進(jìn)一步探討。