徐俊杰,韓 旻,李丹丹

(蚌埠市第三人民醫(yī)院兒科,安徽 蚌埠 233000)

新生兒窒息是指新生兒娩出后無自主呼吸或自主呼吸微弱,導(dǎo)致低氧血癥、嚴(yán)重的酸中毒、以及各個組織器官損傷,是新生兒疾病中最常見、危急重癥之一,早期進(jìn)行窒息的判斷,積極進(jìn)行窒息復(fù)蘇,可提高患兒存活率,因此早期識別、判斷窒息程度十分重要。新生兒窒息的病因可能是娩出前、分娩時或娩出后各種因素的影響,其致殘率及致死率在新生兒疾病中占有重大比例。會降低患兒長期生存的質(zhì)量,是導(dǎo)致新生兒腦癱、死亡的主要原因之一[1]。對新生兒窒息的早期判斷,早期進(jìn)行干預(yù),改善預(yù)后,減少其后遺癥的發(fā)生,提高患兒生存率及生活質(zhì)量,減少醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源的輸出,減輕家庭負(fù)擔(dān),對個人及社會帶來福音。

目前國內(nèi)外對新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。美國兒科學(xué)提出新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合以下四點:(1)生后嚴(yán)重代謝性酸中毒(臍動脈血pH<7);(2)Apgar評分0～3分(持續(xù)時間>5 min);(3)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;(4)多器官損害。針對國外新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn),基于我國國情此標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格,不符合我國國情,其漏診率高,后遺癥多。出生時Apgar評分是目前國內(nèi)用來判斷新生兒有無窒息及窒息嚴(yán)重程度的主要標(biāo)準(zhǔn)。但其敏感性高特異性低,常導(dǎo)致窒息診斷的擴(kuò)大化,且各層醫(yī)務(wù)工作者對Apgar評分的認(rèn)知可能不一,存在主觀因素的影響,單一依靠Apgar評分來判斷是否窒息及嚴(yán)重程度存在片面性,降低了評分的可靠性。近年來有學(xué)者提出,根據(jù)臍動脈血?dú)鈦砼袛嘀舷?其特異性高敏感度低,但很多基層醫(yī)院尚未開展臍血采集這一技術(shù),不能做到普及。目前尚缺少一些客觀的血實驗室指標(biāo)來完善新生兒窒息的診斷。血常規(guī)、PCT、CRP及乳酸在臨床工作中是比較容易獲得的實驗室指標(biāo),且耗時短、耗費(fèi)低。目前已有相關(guān)研究報告指出,在新生兒窒息的發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)歸過程中免疫功能的紊亂發(fā)揮重要的作用[2]。NLR可用來反映機(jī)體的免疫狀態(tài)和炎癥程度,其與新生兒窒息的發(fā)展有關(guān),可用于評估預(yù)后[3]。同時已有研究表明,LA水平可以用來預(yù)測新生兒窒息的嚴(yán)重程度和預(yù)后情況[4]。本研究通過檢測并觀察窒息新生兒外周血中WBC、LA、NLR、PLT、CRP及PCT的水平,探討其對新生兒窒息的診斷價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年1月至2023年4月蚌埠市第三人民醫(yī)院NICU收治的90例窒息新生兒作為窒息組,男50例,女40例;平均胎齡(35.32±0.34)周,平均體質(zhì)量(2422±75.86)g。窒息組患兒中按1 分鐘(Minute,min)Apgar評分分為重度窒息(0～3分)組38例,其中包括男20例,女18例,平均胎齡(36.03±0.50)周,平均體質(zhì)量(2589.00±120.70)g;輕度窒息(4～7分)組52例,其中包括男30例,女22例,平均胎齡(34.79±0.46)周,平均體質(zhì)量(2300.00±94.67)g。隨機(jī)選取同一時期收治入院的50例非窒息(>7分)患兒作為對照組,其中男20例,女30例;平均胎齡(36.17±0.29)周,平均體質(zhì)量(2619.00±94.42)g。兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究入組患兒的家屬均簽署知情同意書,經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 窒息組患兒納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《實用新生兒學(xué)(第5版)》[5]中新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn):出生時嚴(yán)重呼吸抑制、至生后1 min不能建立有效自主呼吸,且Apgar評分≤7分。(2)產(chǎn)前無宮內(nèi)窘迫、缺氧等表現(xiàn);(3)臨床資料完整,發(fā)病時間<24 h,積極接受治療,依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性遺傳代謝性疾病、先天畸形、產(chǎn)前嚴(yán)重感染、產(chǎn)前患兒目前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及硫酸鎂、各種失血性休克等。

1.3 檢測方法采集所有入組患兒出生后24 h外周血3 mL,血液分析儀XE2100檢測血常規(guī);特定蛋白分析儀PA300以免疫散射比濁法檢測CRP;安圖P2000以化學(xué)發(fā)光法檢測PCT,乳酸測定干片(比色法)測乳酸,嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。檢測完畢后收集統(tǒng)計各個患兒的WBC、NLR、PLT、CRP、PCT及LA水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以n表示,采用卡方檢驗;計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,采用t檢驗;采用Pearson法對患兒血中WBC、LA、NLR、PLT、CRP及PCT的表達(dá)水平與Apgar評分進(jìn)行相關(guān)性分析。對單因素分析中差異顯著的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,診斷效能通過繪制ROC曲線來評價,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 窒息組與對照組患兒外周血中各項指標(biāo)水平比較窒息組患兒血中WBC、LA、NLR、CRP、PCT水平高于對照組,PLT計數(shù)水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒WBC、LA、PLT、NLR、CRP、PCT水平比較

2.2 重度窒息組與輕度窒息組各項指標(biāo)水平比較重度窒息組的WBC、NLR、LA水平高于輕度窒息組,PLT水平低于輕度窒息組,兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);重度窒息組的CRP、PCT水平雖高于輕度窒息組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);見表2。

表2 重度窒息組與輕度窒息組WBC、LA、PLT、NLR、CRP、PCT水平比較

2.3 血液中各項指標(biāo)與新生兒窒息的相關(guān)性分析WBC、LA、NLR、CRP、PCT與Apgar評分負(fù)相關(guān)(r分別為-0.547、-0.599、-0.513、-0.293、-0.175,P<0.05);PLT與Apgar評分正相關(guān)(r為0.518,P<0.05);WBC、NLR與LA呈正相關(guān)(r分別為0.367、0.214,P<0.05);PLT與LA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.320,P<0.05);WBC、NLR、CRP與PLT呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.219,-0.233,-0.186,P<0.05);PCT與CRP呈正相關(guān)(r=0.330,P<0.05);CRP與NLR呈正相關(guān)(r=0.386,P<0.05);NLR與WBC呈正相關(guān)(r=0.367,P<0.05)。見表3。

表3 血中各項指標(biāo)與新生兒窒息的相關(guān)性分析

2.4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果以患兒是否有窒息為因變量(窒息組=1,對照組=0),以WBC、LA、PLT、NLR、PCT、CRP為自變量,采用logistic回歸分析,結(jié)果顯示W(wǎng)BC、PLT、LA、NLR及CRP 5個指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)見表4。

表4 窒息組與對照組的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 血液中各項指標(biāo)診斷新生兒窒息ROC曲線分析WBC、NLR、LA、PLT、CRP單獨(dú)及聯(lián)合篩查新生兒窒息都具有一定的診斷價值,其中WBC、NLR、LA、PLT、CRP聯(lián)合檢測的診斷價值最高,AUC為0.939,敏感度為87.80%,特異度為88%,見表5,圖1。

圖1 WBC、NLR、LA、PLT、CRP診斷新生兒窒息ROC曲線圖

表5 WBC、NLR、LA、PLT、CRP各指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)對新生兒窒息的診斷價值分析

3 討論

新生兒窒息是由于在胎兒娩出過程中自主呼吸不能建立,出現(xiàn)缺氧,是新生兒疾病中非常危急的情況,缺氧可導(dǎo)致胎兒各個器官氧供不足,從而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙,造成各個重要器官的損傷,是導(dǎo)致新生兒死亡、智力低下及腦性癱瘓的主要原因之一,給患兒生活質(zhì)量及家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)[3]。目前國內(nèi)外對新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,國外診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格,從國內(nèi)國情出發(fā),國外標(biāo)準(zhǔn)并不適用于我國,容易造成漏診,錯失搶救黃金時間,從而造成不可逆后遺癥。目前國內(nèi)臨床工作中,新生兒窒息主要以生后1 min的Apgar評分作為診斷標(biāo)準(zhǔn),但每個臨床醫(yī)師對其評分的認(rèn)知可能存在不同,在評分過程中可能存在少許主觀判斷因素,且其易受到感染、心臟疾病等多種疾病因素的影響,部分急產(chǎn)、偏遠(yuǎn)地區(qū)患兒可能存在居家分娩或就診過程中自行娩出的情況,臨床工作中不能及時獲得有效的Apgar評分進(jìn)行病情的判定,從而可能會導(dǎo)致漏診、誤診,延誤新生兒窒息的搶救,不能及時對其進(jìn)行干預(yù)、從而帶來各種后遺癥。單純依據(jù)Apgar評分評估新生兒窒息其敏感性高但特異性低,存在一定的局限性、缺少準(zhǔn)確性[6]。實驗室檢查指標(biāo)是臨床工作中及時、準(zhǔn)確評估新生兒窒息及嚴(yán)重程度必不可少的輔助手段。通過生后早期血實驗室指標(biāo)的檢測,簡單易行,可初步對新生兒窒息做出篩查,從而進(jìn)行干預(yù),減輕醫(yī)療費(fèi)用,減少并發(fā)癥的發(fā)生,具有重要臨床價值。

血白細(xì)胞(WBC)在臨床工作中是最常用的檢測指標(biāo),可用于感染、炎癥損傷等疾病的判定,耗時少,費(fèi)用低,易檢測。目前已有學(xué)者發(fā)現(xiàn),窒息后新生兒血中WBC升高明顯,且與窒息程度相關(guān)[7],窒息越重,WBC越高。其機(jī)制可能為窒息導(dǎo)致各個組織器官發(fā)生缺氧,缺氧會引起損傷,損傷后機(jī)體產(chǎn)生大量的細(xì)胞炎癥因子、氧自由,而WBC受到這些細(xì)胞因子的趨化作用,將從邊緣池向循環(huán)池釋放,從而使WBC的數(shù)量在外周血中明顯升高,同時在缺氧再灌注時,WBC再次進(jìn)入內(nèi)臟組織,加重機(jī)體多臟器的損害[8]。Tingting Xu等[9]研究報道也指出,當(dāng)發(fā)生窒息時,患兒外周血中的中性粒細(xì)胞水平升高,淋巴細(xì)胞水平降低。在炎癥與腫瘤學(xué)方面,近年來對NLR的研究頗多,其對于心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病等預(yù)后評估是一個良好的指標(biāo)[10-11]。蘇猛等[12]研究表明,窒息新生兒的NLR值高于非窒息新生兒,且窒息程度越重,NLR越高,兩者間呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[13],患兒娩出后的第1天、第3天外周血中的NLR水平越高,其發(fā)生重度缺氧缺血性腦病的可能性越大,對腦損傷的危害最大,是新生兒重度缺氧缺血性腦病的危險因素之一。同時馮斯斯等報道指出[3],重度窒息患兒經(jīng)治療后,第3天及第7天血中NLR水平明顯低于第1天,對于評估窒息嚴(yán)重程度及預(yù)測預(yù)后可作為一個新指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)窒息患兒血中血小板(PLT)降低,且窒息程度越重,PLT水平越低,這與既往研究結(jié)果相一致[14]。但PLT也易受到感染細(xì)菌種類、炎癥損傷等非感染因素同樣會造成PLT減低,因此PLT不能單獨(dú)作為新生兒窒息診斷依據(jù)[15]。降鈣素原(PCT)是一種糖蛋白,甲狀腺C細(xì)胞合成其前肽后,通過水解成為由32個氨基酸組成成熟的激素[16]。PCT是炎癥指標(biāo)之一,當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時PCT水平升高,然而近年來研究發(fā)現(xiàn),在非感染性疾病中,PCT也有上升現(xiàn)象,如嚴(yán)重的創(chuàng)傷損害,窒息缺氧、新生兒肺透明膜病等也可引起PCT反應(yīng)性增高[17]。同時已有研究報道指出,窒息組患兒的PCT水平高于對照組。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性反應(yīng)相蛋白,機(jī)體發(fā)生組織損傷、炎癥反應(yīng)時,血清CRP水平顯著升高,其在免疫調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮重要的作用。黃列等研究顯示,與對照組患兒比,窒息新生兒的CRP水平明顯升高,且兩者間呈正相關(guān),窒息越重,其表達(dá)水平越高[18]。同時也有文獻(xiàn)報道指出,窒息導(dǎo)致缺氧缺血性腦損傷越嚴(yán)重,患兒血清中CRP水平越高,兩者間相平行[19],由此可見,CRP水平對于窒息程度的判斷及預(yù)后判斷,有較高的診斷價值。乳酸(LA)是葡萄糖無氧代謝的產(chǎn)物,窒息新生兒因缺氧導(dǎo)致無氧糖酵解增加,大量的乳酸產(chǎn)生,加重機(jī)體的代謝性酸中毒。機(jī)體內(nèi)大量乳酸不能及時清除,高乳酸狀態(tài)導(dǎo)致各個重要器官如心臟、腦等的損害,這些損害大部分是不能逆的,會造成嚴(yán)重的后遺癥如腦癱等,從而對患兒的生命帶來巨大威脅。近年來,已有較多研究顯示,新生兒動脈血乳酸水平與窒息嚴(yán)重程度密切有關(guān),對于新生兒窒息嚴(yán)重程度及預(yù)后評估起著重要作用,可作為評估病情變化的參考依據(jù)[20-21]。張曉婷等研究指出,窒息新生兒血乳酸水平明顯高于對照組,且重度窒息患兒血乳酸高于輕度窒息患兒,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[6]。

本研究發(fā)現(xiàn),窒息組患兒與對照組患兒對比,外周血中WBC、NLR、LA、CRP及PCT水平升高,PLT水平降低,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而重度窒息組與輕度窒息組患兒比較,血中WBC、NLR、LA水平升高,而PLT水平降低,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),重度窒息組患兒CRP及PCT水平高于輕度窒息組,但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),可能與重度窒息組患兒數(shù)量少,且窒息程度不一相關(guān)。這一研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相一致。WBC、PLT、LA、NLR、CRP、PCT是臨床工作中常用的實驗室檢測指標(biāo)之一,耗時少,費(fèi)用低,易檢測,但其易受感染因素的影響,以其中單一指標(biāo)來判斷患兒是否窒息及窒息的輕重存在局限性及不科學(xué)性。因此進(jìn)行多指標(biāo)的聯(lián)合檢測進(jìn)行窒息的判斷可能更加合理。本研究通過Pearson法發(fā)現(xiàn)患兒血中WBC、LA、NLR、CRP、PCT與Apgar評分呈負(fù)相關(guān),即窒息程度越嚴(yán)重,WBC、LA、NLR、CRP及PCT越高;PLT與Apgar評分呈正相關(guān),即窒息程度越嚴(yán)重PLT越低。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)聯(lián)合指標(biāo)WBC、NLR、LA、CRP及PLT診斷新生兒窒息的價值最高,AUC為0.939,敏感度為87.80%,特異度為88%,聯(lián)合指標(biāo)對新生兒窒息的判斷提高了其敏感度及特異度,對新生兒窒息的診斷提供臨床參考價值。

綜上所述,早期檢測患兒外周血中WBC、LA、NLR、PLT、CRP、PCT 水平,可以及時了解窒息患兒的病情,對窒息患兒的診斷提供臨床實驗室客觀指標(biāo),更準(zhǔn)確的對窒息患兒做出早期判斷,從而對于早期干預(yù)、判斷預(yù)后、減少后遺癥的發(fā)生具有重要意義。本研究的局限性在于樣本量有限,未來有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。