陳康 吳興宇 羅琨祥 黃常堅(jiān)

基金項(xiàng)目：右江民族醫(yī)學(xué)院2019年度校級(jí)科研課題（yy2019ky018）

第一作者簡介：陳康，男，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，在讀碩士研究生，研究方向：神經(jīng)外科疾病診療。E-mail：Ckang13640035904@163.com

通信作者：黃常堅(jiān)。E-mail：510569850@qq.com

［本文引用格式］陳康，吳興宇，羅琨祥，等.ICH術(shù)前平掃CT特異征象與術(shù)后再出血相關(guān)性的研究進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（3）：272-275.

【關(guān)鍵詞】? 自發(fā)性腦出血；術(shù)后再出血；特異征象；頭顱平掃CT

中圖分類號(hào)：R651.1+5??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.015

自發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是常見的腦卒中類型，占所有卒中的10%至20%，其中有40%的ICH患者在發(fā)病后的第一個(gè)月內(nèi)死亡。目前對(duì)ICH患者的臨床治療效果不理想，同時(shí)缺乏有效預(yù)測(cè)ICH惡化的指標(biāo)。因此，預(yù)防血腫擴(kuò)大（hematoma expansion，HE）已成為最有前景的治療策略之一。在平掃CT（non-contrast-CT，NCCT）中發(fā)現(xiàn)的島征、黑洞征、衛(wèi)星征、點(diǎn)征等特異征象對(duì)于預(yù)測(cè)HE至關(guān)重要。近年來，一些學(xué)者已開始利用平掃CT特異征象對(duì)術(shù)后再出血進(jìn)行預(yù)測(cè)，并取得了一定效果。本文總結(jié)了近年來探究ICH術(shù)前平掃CT特異征象與術(shù)后再出血相關(guān)性的研究。

1? ICH再出血流行病學(xué)

非創(chuàng)傷性腦內(nèi)出血是指腦內(nèi)血管破裂導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集的情況，其發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，占所有卒中類型的10%～20%［1］。在發(fā)病后的第一個(gè)月，幾乎有40%的患者死亡，而只有12%～39%的患者可以實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)，因此ICH是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，導(dǎo)致高死亡率和殘疾率［2］。ICH早期的神經(jīng)功能惡化主要是由HE和腦水腫引起［3］。每增加1 mL的血腫量，患者在90天內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)將增加5%。相反，血腫體積減少2～4 mL，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%～30%［4］。對(duì)于ICH癥狀顯著的患者，通常進(jìn)行手術(shù)治療，但血腫清除術(shù)后再出血預(yù)示預(yù)后不佳［5-6］，ICH患者行微創(chuàng)及開顱手術(shù)的術(shù)后再出血發(fā)生率分別為10.0%及15.4%［7］?？梢?，術(shù)后再出血仍然是一個(gè)臨床上需要解決或改善的問題。尋找有用的術(shù)前影像學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)ICH術(shù)后再出血的臨床決策和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要，可以有效控制腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生率。早期識(shí)別ICH患者術(shù)后再出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)有助于改善神經(jīng)功能預(yù)后。

在對(duì)腦出血HE的研究中，將HE定義為血腫體積增加＞33%或血腫體積絕對(duì)增加＞12.5 mL［2］。因此，明確腦出血HE的預(yù)測(cè)因素尤為重要，有助于患者病情發(fā)展以及預(yù)后評(píng)估，可以更好地采取干預(yù)措施，對(duì)遏制腦出血病情惡化及降低腦出血的致殘率和病死率具有重要價(jià)值［8］。合適的預(yù)測(cè)指標(biāo)也可以指導(dǎo)腦出血圍術(shù)期準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后再出血的發(fā)生或降低損傷。

2? 預(yù)測(cè)HE的影像學(xué)

2.1? CTA“斑點(diǎn)征象”

在2015年美國心臟協(xié)會(huì)/美國中風(fēng)協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布的最新ICH指南中，將計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CT-Angiography， CTA）中的“斑點(diǎn)征象”即血腫內(nèi)造影劑外滲作為ICH血腫擴(kuò)大的常用預(yù)測(cè)指標(biāo)，并建議其成為ICH的緊急診斷和評(píng)估依據(jù)［9］。盡管CTA上的這些HE預(yù)測(cè)因子似乎在HE預(yù)測(cè)中具有令人滿意的準(zhǔn)確性，但在癥狀發(fā)生后的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，許多患者仍然無法接受CTA檢查［10］。CTA的缺點(diǎn)也顯而易見，掃描需要注射造影劑，耗時(shí)較長，一些患者可能需要緊急手術(shù)，無法等待檢查，而且可能遇到患者無法配合的情況。甚至在一些基層醫(yī)院也無法進(jìn)行CTA檢查，不適用于所有臨床環(huán)境，因此尋找更方便、普遍的預(yù)測(cè)指標(biāo)成為新的研究方向。

2.2? 平掃CT

與CTA不同，NCCT幾乎普遍用于急診科診斷ICH。在臨床實(shí)踐和臨床試驗(yàn)中，NCCT特異征象有可能成為一種廉價(jià)且容易獲得的工具來預(yù)測(cè)HE的風(fēng)險(xiǎn)［4，11］。血腫的形態(tài)、位置和體積可以在臨床應(yīng)用中用來評(píng)估HE，從而預(yù)測(cè)術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)測(cè)HE的準(zhǔn)確性對(duì)臨床治療至關(guān)重要。在一些大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，并未發(fā)現(xiàn)有效抑制HE能夠改善患者預(yù)后，主要是由于HE的預(yù)測(cè)指標(biāo)準(zhǔn)確性不高［12］。BLACQUIERE等的研究證實(shí)了3種NCCT特異征象和源圖像上CTA“斑點(diǎn)征象”與24小時(shí)絕對(duì)HE同樣存在相關(guān)性，表明NCCT特異征象可以預(yù)測(cè)血腫的擴(kuò)大［13］。近年來，人們發(fā)現(xiàn)了幾種NCCT特異征象可以更方便、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)HE。根據(jù)這些特異征象的影像學(xué)特點(diǎn)，給予了相應(yīng)的命名，如混合征、黑洞征、島征、衛(wèi)星征等。

2.2.1? 混合征

LI等描述了一種被稱為“混合征”的NCCT影像征可以用來預(yù)測(cè)血腫的擴(kuò)大?！盎旌险鳌北欢x為NCCT上高密度與低密度混合，低密度區(qū)與高密度區(qū)邊界清晰，高低密度區(qū)至少相差18 HU，并且低密度區(qū)未被高密度區(qū)包裹［14］。而在預(yù)測(cè)術(shù)后出血的研究中，WU等分析了混合征組和非混合征組再出血發(fā)生率的差異，以確定術(shù)后再出血發(fā)生率與影像學(xué)征象之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，NCCT上有“混合征”的患者再出血發(fā)生率為58.54%（24/41），無“混合征”的患者再出血發(fā)生率為10.59%（9/85）［15］。YAGI等研究則表明，術(shù)前NCCT掃描檢測(cè)到的“混合征”是ICH術(shù)后再出血的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)［16］?；旌险魇欠窨勺鳛轭A(yù)測(cè)ICH再出血風(fēng)險(xiǎn)，還有待商榷，但是可以作為參考的是，當(dāng)出現(xiàn)“混合征”時(shí)，應(yīng)該警惕再出血可能［17］。他們的研究表明術(shù)前NCCT“混合征”可能是ICH患者術(shù)后再出血的預(yù)測(cè)因素，對(duì)于“混合征”的發(fā)現(xiàn)，這也將引發(fā)NCCT影像征對(duì)ICH術(shù)后再出血的關(guān)系以及預(yù)測(cè)效果的進(jìn)一步研究，這些相關(guān)研究的不斷進(jìn)展，都將有助于鑒別發(fā)生術(shù)后再出血的ICH患者，從而對(duì)患者做出提前干預(yù)。

2.2.2? 黑洞征

同樣的，類似于“混合征”，“黑洞征”是另一種預(yù)測(cè)術(shù)后再出血的NCCT征象?！昂诙凑鳌北欢x為高密度血腫內(nèi)包裹存在低密度區(qū)域（形似黑洞），形狀可能是圓形、橢圓形或棒狀的，但與鄰近的腦組織不相連，具有明顯的邊界，血腫的2個(gè)密度區(qū)之間至少有28 HU的差異［18-19］。LI等分析了225例ICH患者，按照NCCT是否提示“黑洞征”進(jìn)行分組研究，結(jié)果表明在有“黑洞征”的患者中，功能預(yù)后不良（定義為mRS≥4）的患者明顯多于無黑洞征象的患者（84.4% vs 32.1%，P<0.001；OR=8.19，P=0.001）。他們證明了入院NCCT掃描的“黑洞征”可高特異性地獨(dú)立預(yù)測(cè)ICH患者的不良預(yù)后。雖然敏感性相對(duì)較低，但“黑洞征”在預(yù)測(cè)不良預(yù)后方面表現(xiàn)出極好的診斷價(jià)值（敏感性為30.3%，特異性為96.3%）［20］。SHEN等的研究結(jié)果顯示，術(shù)前出現(xiàn)“黑洞征”的患者術(shù)后再出血發(fā)生率為58.20%（57/98），而未出現(xiàn)“黑洞征”的患者術(shù)后再出血發(fā)生率為5.58%（11/197）。他們認(rèn)為術(shù)前NCCT影像提示“黑洞征”可能是ICH術(shù)后再出血的預(yù)測(cè)因子。對(duì)于初次NCCT中出現(xiàn)“黑洞征”的患者應(yīng)進(jìn)行鑒別，并加強(qiáng)預(yù)防術(shù)后再出血的措施［21］。盡管目前尚未確定“黑洞征”的預(yù)測(cè)效果，但不可否認(rèn)的是，這種特異征象的出現(xiàn)，可以引起我們對(duì)ICH再出血的警惕。此外，對(duì)于“黑洞征”引起出血的機(jī)制，也將有助于我們進(jìn)行進(jìn)一步研究再出血相關(guān)的課題。

2.2.3? 島征

LI等的研究還表明［20］，“島征”即三個(gè)或多個(gè)分散的小血腫與主血腫分離，或4個(gè)以上的小血腫部分或全部與主血腫相連。該特征對(duì)于預(yù)測(cè)HE的特異性為98.2%。他們認(rèn)為“島征”不僅是HE的一個(gè)高度特異性的預(yù)測(cè)因子，也是預(yù)測(cè)長期不良預(yù)后的一種新的影像學(xué)標(biāo)記物。研究發(fā)現(xiàn)有“島征”的患者比無“島征”的患者HE的風(fēng)險(xiǎn)更高［22］。ZHANG等認(rèn)可了LI等的結(jié)論，并且證實(shí)了“島征”對(duì)早期HE的預(yù)測(cè)能力。此外，他們進(jìn)一步證明了這種特異征象是ICH發(fā)病后第一年病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［23］。血腫周圍的小島嶼可能表明由于鄰近小動(dòng)脈損傷而導(dǎo)致多個(gè)出血來源［22］。正因?yàn)檫@一機(jī)制的可能性，即便手術(shù)清除血腫，術(shù)后可能由于填塞效應(yīng)的消失而導(dǎo)致其他小動(dòng)脈再次出血，增加術(shù)后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.4? 衛(wèi)星征

YANG等［24］將ICH評(píng)分與“混合征”“黑洞征”和“島征”相結(jié)合，對(duì)ICH患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。他們認(rèn)為利用這三種特異征象的預(yù)測(cè)效果比單純的ICH評(píng)分更強(qiáng)。然而，這三種NCCT征象對(duì)于預(yù)測(cè)再出血的敏感性并不理想（混合征象：39.3%、黑洞征象：31.9%、島征：44.7%）［2］。因此，需要尋找既具有高特異性又具有較高敏感性的特異征象。SHIMODA等［25］首次提出了“衛(wèi)星征”，定義為主血腫周圍存在小血腫（最大橫徑＜10 mm），與主血腫完全分離，且小血腫距離主血腫的最短距離為1～20 mm。腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血不包括在衛(wèi)星征象內(nèi)。他們進(jìn)行了第一個(gè)將“衛(wèi)星征”作為ICH患者HE的獨(dú)立預(yù)后因素的研究，證實(shí)了“衛(wèi)星征”可用于預(yù)測(cè)HE?！靶l(wèi)星征”對(duì)于預(yù)測(cè)不良預(yù)后的敏感性為54.0%，特異性為94.0%［25］。RAJ等嘗試驗(yàn)證“衛(wèi)星征”與ICH患者術(shù)后再出血的關(guān)系。他們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示基線CT成像顯示“衛(wèi)星征”的患者術(shù)后再出血的發(fā)生率顯著高于未顯示“衛(wèi)星征”的患者。研究表明該現(xiàn)象具有較高的敏感性（73.68%），但陽性預(yù)測(cè)值為21.5%。研究者指出，由于樣本量較小，還不能排除其他因素的影響。因此，對(duì)于存在“衛(wèi)星征”的患者，必須密切觀察術(shù)后再出血情況［26］。隨著越來越多的研究人員注意到“衛(wèi)星征”的識(shí)別，他們希望找到可以預(yù)測(cè)再出血的最佳指標(biāo)，但是否由于樣本量過少導(dǎo)致陽性預(yù)測(cè)值不高，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.5? 漩渦征

隨著對(duì)于NCCT特異征象預(yù)測(cè)再出血的不斷研究，其他NCCT征象，如“漩渦征”（在兩個(gè)連續(xù)5 mm軸向CT切片上的高密度區(qū)域內(nèi)的等密度或低密度），也被認(rèn)為是再出血的預(yù)測(cè)因子［27］?！颁鰷u征”最早被用于預(yù)測(cè)硬腦膜血腫再出血的發(fā)生，YU等在研究其與ICH術(shù)后再出血的相關(guān)性時(shí)，結(jié)合相關(guān)研究表示，盡管“漩渦征”在多變量分析中未發(fā)現(xiàn)與再出血有顯著相關(guān)性，但在單變量分析中結(jié)果提示與再出血相關(guān)，據(jù)此認(rèn)為“漩渦征”與ICH再出血的不良預(yù)后相關(guān)［28］。因此，與其他特異征象相似，目前還無法完全確定“漩渦征”是否可以確切預(yù)測(cè)再出血。但是我們可以認(rèn)為ICH出現(xiàn)“漩渦征”時(shí)，必須警惕，提示預(yù)后不佳，甚至再出血可能，這也有利于指導(dǎo)我們提前做出相關(guān)干預(yù)措施。

3? 發(fā)展走向

NCCT征象在識(shí)別ICH再出血的生理病理變化方面實(shí)際上具有相似的特征，也有研究人員開始探索相關(guān)特異影像征與術(shù)后再出血的關(guān)系。由于部分患者的術(shù)前NCCT影像血腫變化情況較為隱匿，或者說血腫變化的范圍較小，在觀察單一征象時(shí)不夠明顯，或者征象不清楚，會(huì)出現(xiàn)遺漏問題，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者HE的征象，未能及時(shí)干預(yù)治療，影響治療效果與預(yù)后。如果我們能夠綜合NCCT預(yù)測(cè)征象的術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)，不作某種單一征象研究，提出聯(lián)合特征，“聯(lián)合征象”即可以將多種術(shù)前特殊的NCCT征象聯(lián)合起來，綜合判斷患者病情，預(yù)測(cè)術(shù)后再出血可能，可以避免單一征象預(yù)測(cè)的局限性，提高診斷效能［29］。MOROTTI等嘗試結(jié)合這些特異征象與發(fā)病到行NCCT檢查的時(shí)間等因素，制作新的預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)張的5點(diǎn)量表，只需進(jìn)行NCCT掃描，就可以對(duì)HE高風(fēng)險(xiǎn)的ICH患者進(jìn)行高特異性的識(shí)別［30］。同樣的，我們可以結(jié)合術(shù)前的特殊CT征象，提高對(duì)于ICH術(shù)后再出血的預(yù)測(cè)能力以及對(duì)于術(shù)后預(yù)后的評(píng)估。

綜上所述，ICH術(shù)后再出血是對(duì)腦功能極具破壞性的術(shù)后并發(fā)癥，與進(jìn)行性神經(jīng)退化、較高的發(fā)病率和死亡率相關(guān)［21］。NCCT特異影像征對(duì)ICH術(shù)后再出血的預(yù)測(cè)起著重要作用，這些特異征象對(duì)我們臨床工作中的術(shù)后再出血預(yù)防具有重要指導(dǎo)作用，有助于改善ICH的預(yù)后。與單一征象相比，聯(lián)合征象可能具有更高的穩(wěn)定性和特異性。如果可以證實(shí)術(shù)前NCCT特異征象與術(shù)后再出血的相關(guān)性，不僅可以指導(dǎo)臨床對(duì)ICH術(shù)后再出血的提前干預(yù)和治療、改善患者預(yù)后，同時(shí)具有檢測(cè)結(jié)果易獲得、檢測(cè)費(fèi)用低、可普及性高的優(yōu)勢(shì)，但仍需要更多的臨床試驗(yàn)研究支持。

參? 考? 文? 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-06-13? 修回日期：2023-07-13）

（編輯：梁明佩）