張哲 張深博 王客非 王志偉

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

出血是腹部外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，根據(jù)手術(shù)方式的不同，其發(fā)生率為2%～18%，死亡率為15%～58%[1]。胰十二指腸區(qū)及膽囊的病變?cè)谂R床上并不少見，該區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易發(fā)生術(shù)后出血，如何盡早發(fā)現(xiàn)并處理一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。目前臨床上多采用增強(qiáng)CT作為篩查術(shù)后出血的首選檢查，其在診斷活動(dòng)性胃腸出血中有較高的靈敏度和特異度[2]。但在實(shí)際臨床工作中，增強(qiáng)CT對(duì)膽胰十二指腸區(qū)術(shù)后出血的診斷結(jié)果與數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）檢查結(jié)果一致性不佳。確認(rèn)發(fā)生術(shù)后出血時(shí)，傳統(tǒng)上常采用再次外科手術(shù)進(jìn)行止血，但再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。研究表明[4]，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（transcathethr arterial embolization, TAE）在術(shù)后出血的治療中表現(xiàn)出了較高的應(yīng)用價(jià)值，且治療過程中同時(shí)常規(guī)行DSA檢查，可以更直觀地發(fā)現(xiàn)出血位置，進(jìn)而針對(duì)性地進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，避免了再次開腹的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討TAE治療對(duì)膽胰十二指腸區(qū)術(shù)后出血的應(yīng)用價(jià)值，及DSA檢查與增強(qiáng)CT檢查對(duì)于判斷術(shù)后出血的一致性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2018年7月至2022年8月間中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院39例因懷疑膽胰十二指腸區(qū)術(shù)后出血行DSA檢查患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行膽胰十二指腸區(qū)相關(guān)手術(shù)；（2）出現(xiàn)術(shù)后出血的臨床指征，即術(shù)區(qū)腹腔引流管內(nèi)有血液流出、進(jìn)行性血紅蛋白下降、心率增快（＞90次/min）或血壓下降（收縮壓＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kpa），同時(shí)伴有口干、心慌、憋氣等表現(xiàn)；（3）行DSA檢查從而明確出血及出血位置；（4）患者轉(zhuǎn)歸資料完整。

二、檢查方法

1.DSA檢查：所有患者使用DSA機(jī)（Siemens，德國(guó)）引導(dǎo)進(jìn)行操作。雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入5F血管鞘（cordis，美國(guó)），由導(dǎo)絲引入5F Cobra2導(dǎo)管（TERUMO，日本），或simmons1導(dǎo)管（TERUMO，日本）行腹腔動(dòng)脈造影，包括腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等。對(duì)比劑為碘普羅胺（優(yōu)維顯，德國(guó)拜耳）370 mgI/ml。

2.增強(qiáng)CT檢查：多排螺旋CT（Siemens Sensation 64）掃描,掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。增強(qiáng)掃描采用自動(dòng)高壓注射器肘前靜脈注射對(duì)比劑碘海醇（歐乃派克,美國(guó)GE）350 mgI/ml，速率4 ml/s，總量90 ml。掃描時(shí)相分為平掃期、動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期。

三、TAE治療方法

術(shù)中先行DSA明確出血?jiǎng)用}，后引入同軸微導(dǎo)管（2.7/2.9 Fr.Porgreat TERUMO，日本）超選至出血?jiǎng)用}附近，使用0.018 inch的塔形微彈簧圈（Cook，USA）栓塞出血部位遠(yuǎn)近端血管，并在彈簧圈之間配以明膠海綿顆粒輔助栓塞。具體栓塞材料的選擇及治療方式由術(shù)者根據(jù)患者臨床及術(shù)中造影表現(xiàn)決定。栓塞后常規(guī)復(fù)查DSA以確認(rèn)靶血管是否完全閉塞。

四、觀察指標(biāo)及定義

記錄患者性別、年齡、膽胰十二指腸區(qū)術(shù)式、術(shù)后病理及DSA檢查前血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)。

DSA檢查結(jié)果，即血管出血陽性征象（表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢、假性動(dòng)脈瘤、管腔形態(tài)不規(guī)則等）及陽性結(jié)果所在血管。

DSA檢查同期的增強(qiáng)CT檢查結(jié)果，即血管出血陽性征象，表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢、周圍血腫形成、假性動(dòng)脈瘤、管腔形態(tài)不規(guī)則等。DSA檢查同期定義為與DSA檢查時(shí)間間隔＜12 h、TAE術(shù)前進(jìn)行。

經(jīng)TAE治療的患者轉(zhuǎn)歸，即TAE治療是否達(dá)到技術(shù)成功、臨床成功。技術(shù)成功定義為TAE治療后DSA檢查見靶血管完全閉塞，無對(duì)比劑溢出；臨床成功定義為TAE治療技術(shù)成功后30 d內(nèi)未出現(xiàn)再出血。再出血定義為TAE治療后30 d內(nèi)發(fā)生的需要介入或外科干預(yù)的出血。

未經(jīng)TAE治療的患者轉(zhuǎn)歸，即是否出現(xiàn)再出血。再出血定義為DSA檢查后30 d內(nèi)發(fā)生的需要介入或外科干預(yù)的出血。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。采用Kappa檢驗(yàn)分析DSA與增強(qiáng)CT檢查的一致性，Kappa值＜0為一致性極差，0～0.2為很弱，0.21～0.40為弱，0.41～0.60為中度，0.61～0.80為高度，0.81～1.0為極強(qiáng)[5]。

結(jié) 果

一、一般資料

39例患者中，男性25例，女性14例，年齡15～74（58.5±11.5）歲。病理類型：胰腺癌14例（35.9%），壺腹部癌6例，膽總管癌2例，膽管癌1例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤2例，胰腺漿液性囊腺瘤1例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤1例，胰腺黏液性囊性腫瘤1例，膽管囊腫1例，胃腸道間質(zhì)瘤1例，胰腺炎5例，膽囊炎4例。手術(shù)方式：胰十二指腸切除術(shù)17例（43.6%），胰腺部分切除術(shù)14例，膽囊切除術(shù)2例，胰周壞死物清除術(shù)3例，膽管癌根治術(shù)1例，膽總管囊腫切除術(shù)1例，十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)1例。

二、DSA檢查結(jié)果

39例患者中，DSA檢查提示出血26例（66.7%）。出血血管為胃十二指腸動(dòng)脈4例（15.4%），肝總動(dòng)脈及分支6例（23.1%），腸系膜上動(dòng)脈及分支6例（23.1%），胰十二指腸動(dòng)脈及分支4例（15.4%），胰大動(dòng)脈3例（11.5%），脾動(dòng)脈2例（7.7%），胃左動(dòng)脈1例（3.8%）。

DSA陽性征象表現(xiàn)為單純對(duì)比劑外溢18例（69.2%），單純假性動(dòng)脈瘤7例（26.9%），假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外溢1例（3.8%）。

三、TAE治療情況

26例出血患者經(jīng)TAE治療，其中20例（76.9%）行單純彈簧圈栓塞，4例（15.4%）行彈簧圈聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞，1例（3.8%）行覆膜支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞。1例（3.8%）栓塞失敗。

栓塞成功的25例患者復(fù)查DSA，均未見對(duì)比劑外溢，TAE治療的技術(shù)成功率為96.2%（25/26）；23例未出現(xiàn)再出血，臨床成功率為88.5%（23/26）；2例1 d后發(fā)生再出血，再出血率為7.7%（2/26）。提示TAE治療的技術(shù)成功率及臨床成功率均較高，止血效果滿意。

四、未進(jìn)行TAE治療的患者轉(zhuǎn)歸

13例未經(jīng)TAE治療的患者，其中9例轉(zhuǎn)歸良好，4例1 d后發(fā)生再出血，再出血率為30.8%（4/13），仍處于較高水平。

五、DSA與增強(qiáng)CT檢查結(jié)果的一致性

39例患者中，14例患者行DSA檢查同期的增強(qiáng)CT檢查以篩查出血，其中出現(xiàn)陽性征象者12例（85.7%），陰性2例（14.3%）；DSA檢查中出現(xiàn)陽性征象者9例（64.3%），陰性5例（35.7%）。Kappa值為0.462，增強(qiáng)CT與DSA對(duì)術(shù)后出血判斷的一致性為中度，提示兩者檢查結(jié)果不完全一致。

討 論

膽胰十二指腸區(qū)血供復(fù)雜，Murakami等[6]將胰十二指腸區(qū)血管解剖定義為由胰頭和全部十二指腸及其周圍的主干血管（如胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等）所構(gòu)成。筆者對(duì)胰十二指腸區(qū)定義的認(rèn)識(shí)與Murakami相似，在此基礎(chǔ)上納入膽囊供血?jiǎng)用}（肝動(dòng)脈及膽囊動(dòng)脈）供血區(qū)域，統(tǒng)稱為膽胰十二指腸區(qū)。該區(qū)域一旦發(fā)生術(shù)后出血，及時(shí)診斷、明確出血部位并給予治療對(duì)患者的臨床轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。外科手術(shù)曾是治療術(shù)后出血的主要手段，然而再次外科手術(shù)止血難度較大、風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是解剖位置較深的小動(dòng)脈發(fā)生出血并且腹腔粘連明顯時(shí)，則更難以進(jìn)入出血區(qū)域[7]。TAE具有微創(chuàng)、安全、療效確切的特點(diǎn)，已逐步取代外科手術(shù)成為術(shù)后出血的首選治療[8]。本組26例出血患者行TAE治療，其中技術(shù)成功率96.2%，1例（3.8%）栓塞失敗，原因?yàn)榛颊邉?dòng)脈痙攣纖細(xì)，導(dǎo)絲及導(dǎo)管難以進(jìn)入目標(biāo)動(dòng)脈，并且患者術(shù)中生命體征出現(xiàn)波動(dòng)，最終決定終止介入操作并轉(zhuǎn)為手術(shù)止血；臨床成功率88.5%，2例再出血患者均為生理狀態(tài)欠佳、凝血功能極差的患者，進(jìn)行TAE治療的方式均為單純彈簧圈栓塞，筆者分析難以完全止血的原因可能為患者凝血功能過低導(dǎo)致單純機(jī)械性栓塞后局部難以形成血栓，影響栓塞效果。本研究中臨床成功率與方主亭等[9]報(bào)道的86.7%臨床止血率相仿，體現(xiàn)出TAE治療對(duì)膽胰十二指腸區(qū)術(shù)后出血存在較高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究中13例患者未進(jìn)行TAE治療。既往鮮有研究報(bào)道未行TAE治療患者的結(jié)局,且由于研究設(shè)計(jì)的區(qū)別,其結(jié)論也不盡相同。Pottier等[10]報(bào)道胰腺外科術(shù)后出血TAE治療成功組、失敗組和DSA檢查陰性未治療組的再出血率分別為29%、100%和58%，認(rèn)為DSA檢查陰性和TAE治療失敗是介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。Sildiroglu等[11]將可疑上消化道出血患者分為具有明確出血征象的TAE治療組、無明確出血征象的經(jīng)驗(yàn)性TAE治療組和DSA檢查陰性未治療組，3組的再出血率分別為51.6%、33.3%和12%，認(rèn)為未進(jìn)行TAE治療的患者再出血風(fēng)險(xiǎn)更低。左鵬等[12]報(bào)道腹部外科術(shù)后進(jìn)行TAE治療組和未進(jìn)行TAE治療組的再出血率分別為28.3%和52.2%。本研究中，膽胰十二指腸區(qū)術(shù)后的TAE治療組和未治療組的再出血率分別為7.7%和30.8%，與Pottier等[10]及左鵬等[12]報(bào)道結(jié)論類似，即未進(jìn)行TAE治療的患者具有更高的再出血風(fēng)險(xiǎn)。

目前在臨床上，膽胰十二指腸區(qū)術(shù)后的患者一般會(huì)常規(guī)采取增強(qiáng)CT檢查來篩查出血。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于術(shù)后出血的判斷，增強(qiáng)CT與DSA檢查的一致性僅為中等（Kappa=0.462）。DSA檢查是診斷術(shù)后出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。筆者認(rèn)為，針對(duì)膽胰十二指腸區(qū)術(shù)后出血的篩查，DSA檢查的優(yōu)先級(jí)應(yīng)高于增強(qiáng)CT。對(duì)于懷疑術(shù)后出血、尤其是已生命體征不穩(wěn)、需要進(jìn)行臨床干預(yù)的患者，此時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查的臨床意義有限，不論檢查的結(jié)果提示出血與否，往往都需要進(jìn)一步DSA檢查來明確診斷。如果直接進(jìn)行DSA檢查，不但可以節(jié)省下增強(qiáng)CT檢查的時(shí)間，還可以在明確出血的同時(shí)進(jìn)行出血血管定位，為下一步的臨床治療提供指導(dǎo)。同時(shí)，又因?yàn)镈SA檢查屬于TAE治療中的常規(guī)項(xiàng)目，患者病情危重時(shí)，一旦DSA檢查明確了出血及出血血管，可以直接在檢查所在的DSA室就地轉(zhuǎn)為TAE治療，免去了再轉(zhuǎn)運(yùn)的操作，最大程度節(jié)省患者救治時(shí)間，避免病情延誤因而錯(cuò)過最佳治療時(shí)間窗。

本研究還存在以下不足，導(dǎo)致結(jié)果存在一定局限性：（1）本研究屬單中心研究，存在研究人群?jiǎn)我?、樣本量較少等問題，后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量，以驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性；（2）僅納入進(jìn)行了DSA檢查的患者，未統(tǒng)計(jì)僅進(jìn)行了增強(qiáng)CT檢查的患者轉(zhuǎn)歸，有可能存在選擇偏倚。

綜上所述，TAE治療對(duì)膽胰十二指腸區(qū)術(shù)后出血的治療是安全、有效的。未進(jìn)行TAE治療的患者，仍有較高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，需加以警惕。增強(qiáng)CT與DSA檢查結(jié)果一致性有限，在懷疑術(shù)后出血時(shí)，DSA檢查可直接作為首選檢查。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張哲：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文撰寫；張深博：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；王客非：工作支持；王志偉：研究設(shè)計(jì)、論文修改