李生隆 邢佳寶 達(dá)娃卓瑪 央拉 多吉卓瑪 任明輝 巴桑卓瑪

1.西藏大學(xué)附屬阜康醫(yī)院，拉薩 850000；2.西藏大學(xué)高原健康科學(xué)研究中心，拉薩 850000；3.阜陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，阜陽(yáng) 236000

慢性胃炎（chronic gastritis,CG）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，基于胃鏡下診斷的消化系統(tǒng)疾病中慢性胃炎患病率約為90%[1]。其中慢性萎縮性胃炎屬于消化系統(tǒng)疾病中的難治疾病，我國(guó)該病發(fā)病率約為7.5%，慢性萎縮性胃炎也被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為胃癌前疾病之一，且隨著年齡的增長(zhǎng)其患病率也隨之升高[2]。胃癌是較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，有學(xué)者認(rèn)為胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌（helicobactor pylori，Hp）的感染也有著密切的聯(lián)系[3]。

Hp 是微需氧革蘭氏陰性菌可以定植于人或動(dòng)物胃黏膜表面,感染Hp 可引起一系列消化系統(tǒng)疾病，如潰瘍、胃炎、胃癌等[4]。1994年被世界衛(wèi)生組織列為一類致癌源[5]。全世界范圍內(nèi)有近半數(shù)的人群感染Hp[6]。由Hp感染所導(dǎo)致的胃癌發(fā)病過(guò)程可表現(xiàn)為Hp感染導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)炎癥，起初為非萎縮性胃炎，由于沒(méi)有及時(shí)的進(jìn)行治療干預(yù)以及不良的生活飲食習(xí)慣可能導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展為慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-腸型胃癌[7]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的健康意識(shí)提升，越來(lái)越多的人意識(shí)到要盡早進(jìn)行胃鏡篩查與Hp 的檢測(cè)，并加以干預(yù)，從而避免疾病進(jìn)一步的進(jìn)展、惡化。

胃黏膜可以分泌胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）和胃泌素17（Gastrin-17,G-17）等激素，胃部黏膜的狀態(tài)可以影響這些激素的分泌，導(dǎo)致血清中這些激素水平的變化。大量國(guó)內(nèi)外的研究表明血清中胃蛋白酶原以及胃泌素17 的變化是可以在一定程度上反映當(dāng)前胃黏膜的狀態(tài)，預(yù)測(cè)胃黏膜的萎縮程度[8-13]。相較于內(nèi)鏡活檢這種有創(chuàng)傷性且費(fèi)用昂貴的檢查手段，血清胃功能指標(biāo)可以在一定程度上反映胃黏膜當(dāng)前狀態(tài)，有助于開(kāi)展早期大規(guī)模篩查。拉薩地區(qū)自然人群Hp 感染率約為57.60%，高于全國(guó)平均水平（42.11%）[14,15]，因此消化系統(tǒng)疾病也較為多發(fā)，當(dāng)?shù)厝巳合到y(tǒng)健康狀況不容忽視。分析拉薩市Hp感染情況和胃黏膜情況對(duì)血清胃功能水平的影響對(duì)早期診斷當(dāng)?shù)鼗颊呗晕s性胃炎情況有著重要的作用，對(duì)預(yù)防癌癥的發(fā)生有著重要的意義。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為病例回顧性研究，選取于2022 年10 月至2023 年10 月在西藏阜康醫(yī)院體檢中心進(jìn)行胃鏡、13C 或14C 呼氣試驗(yàn)以及血清胃功能水平檢查的藏族體檢患者，共計(jì)211 例，根據(jù)胃鏡下觀察結(jié)果將患者分為慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）組與慢性非萎縮性胃炎（Chronic non-atrophicgastritis,CNG）組。Hp 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：13C、14C 呼氣試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者為Hp 現(xiàn)癥感染者。納入標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有進(jìn)行過(guò)Hp 根除治療或最近一個(gè)月內(nèi)未服用Hp 敏感藥物，如抗生素、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃部切除史的患者;惡性腫瘤患者心、腦、腎、肺等器官功能不全患者；意識(shí)不清晰或有其他嚴(yán)重精神疾病的患者;準(zhǔn)備妊娠或已在妊娠期以及哺乳期的女性患者。

1.2 方法

將13C、14C呼氣試驗(yàn)結(jié)果作為Hp診斷標(biāo)準(zhǔn)。13C檢測(cè)：患者空腹吹滿第一個(gè)集氣袋后吞服一粒13C-尿素膠囊，靜坐30min 后將第二個(gè)集氣袋吹滿。14C 檢測(cè)：服用一粒14C-尿素膠囊后，靜坐15min 向集氣卡勻速吹氣，直至集氣卡窗口轉(zhuǎn)為黃色。檢查結(jié)果為陽(yáng)性判定Hp 現(xiàn)癥感染，陰性判定為目前未被感染。血清胃功能檢測(cè)：患者于清晨空腹采集3mL 靜脈血，置于室溫15～30min 后以3000r/min 轉(zhuǎn)速離心10 分鐘，通過(guò)酶聯(lián)免法測(cè)定患者PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比值（pepsinogenⅠ/Ⅱratio,PGR）以及G-17水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用（χ-±s）表示滿足正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；對(duì)于不滿足正態(tài)分布的以中位數(shù)表示，利用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用接受者操作特性曲線（ROC）和ROC 曲線下面積（AUC）評(píng)估PGI、PGR 和G-17 的值，最佳臨界值和聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度通過(guò)最大尤登指數(shù)所對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)值來(lái)確定。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

根據(jù)胃鏡觀察結(jié)果將患者分為CAG 組與CNG組。CAG 組患者中男64 例，女54 例，平均年齡（54.68±12.27）歲；CNG 組患者中男49 例，女44 例，平均年齡（38.35±15.46）歲。兩組患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01），性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。CAG 組患者Hp 陽(yáng)性率為59.32%，CNG 組患者Hp 陽(yáng)性率為55.91%，兩組Hp 感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 慢性非萎縮性胃炎組與慢性萎縮性胃炎組患者性別、年齡、HP感染率的比較Table 1 Comparison of gender,age and HP infection rates between patients in the chronic non-atrophic gastritis group and the chronic atrophic gastritis group

2.2 CNG組患者與CAG組患者血清胃功能水平比較

與CNG 組患者相比，CAG 組患者G-17 水平高于CNG 組患者水平，PGⅠ、PGR 水平低于CNG 組患者水平，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PGⅡ水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 CNG組與CAG組患者血清胃功能水平比較Table 2 Comparison of serum gastric function levels between the CNG group and the CAG group

2.3 Hp 感染組患者與Hp 陰性組患者血清胃功能水平比較

將211 例患者根據(jù)13C、14C 吹氣結(jié)果分為Hp 陽(yáng)性組與Hp陰性組，Hp陽(yáng)性組患者122例、陰性組患者89例。比較兩組各血清胃功能水平。與Hp 陰性組患者相比，Hp 陽(yáng)性組G-17 高于Hp 陰性組，PGⅠ、PGR 水平低于Hp陰性組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 HP陽(yáng)性與陰性患者血清胃功能水平比較Table 3 Comparison of serum gastric function levels in HP positive and negative patients

2.4 血清學(xué)指標(biāo)診斷慢性萎縮性胃炎的敏感度、特異度、AUC、最佳臨界值

將CNG組血清胃功能各指標(biāo)設(shè)置為對(duì)照組，CAG組血清胃功能各指標(biāo)設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組，PGⅠ、PGR、G-17 水平檢測(cè)CAG 的ROC 曲線。PGⅠ、PGR、G～17 的AUC 分別為0.74（P＜0.001，95%CI：0.67～0.81）、0.65（P＜0.001,95%CI：0.57～0.72）、0.55（P＜0.001,95%CI：0.55～0.63），PGⅡ水平對(duì)慢性萎縮性胃炎沒(méi)有診斷意義。通過(guò)使用尤登指數(shù)，確定了血清胃功能指標(biāo)診斷當(dāng)?shù)夭刈錍AG 患者與CNG 患者的準(zhǔn)確性，見(jiàn)表4。診斷CAG 的PGⅠ最佳臨界值為74.52（敏感度：95%，特異性55%）；PGR 最佳臨界值為7.43（敏感度：86%，特異性：59%），G～17 最佳臨界值為5.12（敏感度：60%特異性：66%）。

圖1 血清胃功能水平檢測(cè)CAG的ROC曲線圖Figyre 1 ROC curve of serum gastric function level for CAG detection

表4 PGⅠ、PGR、G-17檢測(cè)診斷CAG的準(zhǔn)確性Table 4 Accuracy of PGI,PGR and G-17 in

3 討論

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占世界惡性腫瘤的第五位，死亡率占世界惡性腫瘤的第四位，胃癌也成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［16］。CAG是胃癌的癌前病變之一，因此，對(duì)于癌前病變的早期篩查及適當(dāng)干預(yù)是十分有必要的。胃鏡檢查是篩查和診斷胃部情況的金標(biāo)準(zhǔn)，但胃鏡檢查費(fèi)用較高且屬于侵入性檢查，難以作為一種大規(guī)模的篩查手段［17］。因此，作為一種非侵入性的、價(jià)格更低廉的檢查手段，血清胃功能檢查更易被大眾所接受，方便進(jìn)行大規(guī)模篩查，有助于發(fā)現(xiàn)患CAG的個(gè)體，盡早進(jìn)行治療，以防疾病進(jìn)一步的發(fā)展。

PG 是由胃主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶的前體，胃黏膜是PG 的主要來(lái)源，1%的PG 會(huì)進(jìn)入血液，為血清PG。胃體與胃底腺的主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌PGⅠ，PGⅡ由胃底腺、胃竇幽門腺與近端十二指腸Brunner 分泌血清，胃竇G 細(xì)胞以及近端十二指腸黏膜細(xì)胞是分泌G-17 的主要細(xì)胞［18］。有研究表明胃底腺黏膜萎縮可導(dǎo)致PGⅠ水平的改變，PGⅠ水平是反應(yīng)胃黏膜情況的可靠指標(biāo)［19］。當(dāng)胃黏膜出現(xiàn)萎縮，主細(xì)胞與腺細(xì)胞的數(shù)量降低，PGⅠ的水平降低，雖然對(duì)PGⅡ水平影響較小，但仍會(huì)導(dǎo)致PGR 水平的下降。G-17 的主要作用是刺激胃酸以及PG 的分泌，當(dāng)胃竇處黏膜出現(xiàn)萎縮時(shí)，G 細(xì)胞的數(shù)量減少，G-17 分泌量降低；劉德地［20］等研究表明胃體萎縮組患者的G-17 水平明顯高于黏膜多灶萎縮組與胃竇萎縮組。當(dāng)萎縮累及全胃時(shí)，胃酸分泌不足，胃內(nèi)PH 值上升，通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔檬笹 細(xì)胞功能亢進(jìn)，致使血清G-17 水平升高并促進(jìn)胃酸的分泌。上述物質(zhì)分泌至胃腔后有部分進(jìn)入血液循環(huán)，檢測(cè)血清中的PG 與G-17 的含量可以間接反映胃黏膜的分泌功能。

本研究結(jié)果顯示CAG 組PGⅠ、PGR 水平低于CNG 組，G-17 高于G-17 組，這與耿婭萍等［21］的研究結(jié)果 一致。Nasrollahzadeh 等［22］研究發(fā)現(xiàn)PGI 篩查CAG 的最佳診斷值為56μg/L,PGR 最佳診斷值為5μg/L。而Nejadi［23］等發(fā)現(xiàn)PGⅠ、PGR、G-17 篩查CAG 的最佳診斷值分別為80μg/L、10μg/L、6 pmol/L。本研究ROC曲線分析顯示PGⅠ、PGR、G-17的最佳診斷值為74.52μg/L、7.43μg/L、5.12 pmol/L，靈敏度與特異度均較高，表明血清PGⅠ、PGR 與G-17 的檢測(cè)可作為無(wú)創(chuàng)性診斷CAG 的方法之一，本研究中PGⅠ、PGR 和G-17的最佳診斷值均低于Nejadi［23］等的研究，可能與環(huán)境、疾病流行病學(xué)、遺傳等因素有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)Hp 陽(yáng)性組PGⅠ、PGR 水平低于Hp陰性組，PGⅡ、G—17 水平高于Hp 陰性組。Hp 侵襲胃黏膜可導(dǎo)致黏膜的萎縮病變，致使黏膜腺體分泌功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血清PGⅠ與PGR 水平降低，相較于其它致病原因，G-17 水平升高更常見(jiàn)于Hp 感染所致消化系統(tǒng)疾病的患者。當(dāng)Hp 侵襲胃黏膜時(shí)，會(huì)影響胃酸腺體和迷走神經(jīng)末梢，且尿素分解后的產(chǎn)物也可導(dǎo)致局部黏膜PH 值改變，導(dǎo)致G-17 水平反饋性升高［24］。

綜上所述，本研究觀察了拉薩地區(qū)藏族體檢人群常見(jiàn)胃病患者Hp 感染情況及血清胃功能水平的相關(guān)性，對(duì)于上述兩項(xiàng)檢測(cè)存在異常的患者，需要進(jìn)一步進(jìn)行胃鏡檢查，明確是否出現(xiàn)胃部病變，我們的數(shù)據(jù)為識(shí)別患者胃炎情況提供了理論依據(jù)，具有重要的臨床意義。這項(xiàng)研究仍有一些不足之處。首先，這項(xiàng)研究樣本量相對(duì)較小，因此可能不能代表整個(gè)地區(qū)藏族人群。其次，除了Hp 感染、胃炎情況等還可能存在其它影響血清胃功能指標(biāo)的因素，例如患者自身的遺傳因素、其感染Hp 的菌株分型、飲食習(xí)慣等，但機(jī)制尚未明確。未來(lái)需要更多的研究來(lái)說(shuō)明這些機(jī)制。