李欣洋 雒欣 丁文

1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，拉薩 850000；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，拉薩 850000

西藏位于青藏高原，含氧量低、每立方米所含氧氣為非高原地區(qū)的62.0%～65.4%.拉薩作為西藏自治區(qū)的首府，平均海拔約3650m，大氣含氧量是海平面的64.3%［1］。長期缺氧可以改變心臟的功能和結(jié)構(gòu)，具體機(jī)制分以下幾個方面［2］：（1）缺氧導(dǎo)致肺血管收縮，長期缺氧使肺動脈壓力長時間處于高水平，使右室后負(fù)荷增大；缺氧刺激EPO 即促紅細(xì)胞生成素生成增多，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，使血液高凝，從而增加右室后負(fù)荷。（2）長期生活在高原低氧環(huán)境者，左心室和右心室的舒張功能和順應(yīng)性均下降，心臟結(jié)構(gòu)逐漸改變，右心室負(fù)荷因肺動脈高壓而增加，間接導(dǎo)致左室舒張末期容積減少而壓力增加，最終導(dǎo)致左室心搏出量降低［3］。妊娠合并心臟病的發(fā)病率為2%，病死率約16%［4］，是孕產(chǎn)婦死亡的三大原因之一，也成為產(chǎn)科醫(yī)生最為棘手的問題之一，患有先天性心臟病的婦女是否可以妊娠需要進(jìn)行個體化的綜合評估［5］。先天性心臟病最常見的分類方法根據(jù)是否有結(jié)構(gòu)異常分為結(jié)構(gòu)性心臟病和非結(jié)構(gòu)性心臟病，其中結(jié)構(gòu)性心臟病在孕產(chǎn)婦中常見的為心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病等［6］。在所有類型中，妊娠合并先心病發(fā)病率位居前列。隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療的發(fā)展，先天性心臟病的檢出率大大提高，妊娠合并先天性心臟病的死亡率也有所下降，雖然先心病的發(fā)生率已較前明顯下降，但在發(fā)展中國家及貧窮和偏遠(yuǎn)地區(qū)仍普遍存在，往往在妊娠晚期或分娩期才檢出。

妊娠期的子宮增大，孕婦新陳代謝率高，對氧氣的需求增加，妊娠期血容量可增加30%，進(jìn)一步加重了心臟負(fù)擔(dān)，患有器質(zhì)性心臟病（如先天性心臟?。┑脑挟a(chǎn)婦更容易發(fā)展為心力衰竭。閆新花和其他研究人員在西寧地區(qū)海拔2061m 的高原地區(qū)研究妊娠晚期孕產(chǎn)婦的心電圖改變，研究者發(fā)現(xiàn)在低氧環(huán)境中，孕產(chǎn)婦中患有冠狀動脈疾病和心臟超負(fù)荷的患者的妊娠晚期心電圖變化尤為顯著［7］。

先天性心臟病在西藏地區(qū)檢出率較低，絕大多數(shù)患者在妊娠產(chǎn)檢或出現(xiàn)癥狀時才檢查出患有此疾病，但因西藏孕產(chǎn)婦對妊娠的整體認(rèn)識仍然不足，產(chǎn)前檢查未按時完成，甚至整個妊娠期從未產(chǎn)檢或居家分娩，某些新生兒夭折或罹患先心病的女性患者直至妊娠分娩時才被檢出，因此在當(dāng)?shù)亓髡{(diào)妊娠合并先天性心臟病的發(fā)生率十分困難。為進(jìn)一步了解西藏地區(qū)某醫(yī)院該疾病的情況，提高該疾病在當(dāng)?shù)氐恼J(rèn)識，本研究回顧性分析久居西藏的50 例妊娠合并先天性心臟病孕產(chǎn)婦的臨床資料，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料及方法

1.1 研究對象

選取2018 年3 月至2023 年3 月在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的50 例妊娠合并先天性心臟病患者的病歷資料。妊娠前行心臟矯治手術(shù)的10 例孕產(chǎn)婦作為觀察組，妊娠前未行心臟矯治手術(shù)的40例孕產(chǎn)婦為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2018 年3 月至2023 年3 月在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的妊娠合并先天性心臟病患者；（2）單胎妊娠；（3）妊娠合并先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)人民衛(wèi)生出版社第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥，可通過超聲心動圖明確診斷；（4）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠合并其他無關(guān)內(nèi)外科疾病，如妊娠合并甲亢性心臟病、妊娠合并風(fēng)濕性心臟病等；（2）多胎妊娠；（3）病歷資料缺失。本研究已征得所有研究對象的知情同意。

1.2 方法

收集孕產(chǎn)婦相關(guān)資料，例如入院后心電圖（ECG）及彩色多普勒超聲心動圖（Color doppler flow imaging）等檢查結(jié)果，評估產(chǎn)婦入院時的心功能分級，分別比較兩組圍產(chǎn)兒早產(chǎn)率、新生兒并發(fā)癥、新生兒Apgar評分和新生兒體重情況。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國心臟病協(xié)會（NYHA）心功能評分系統(tǒng)，心功能分四個等級：I級（日常活動量不受限）、II級（體力活動輕度受限）、III 級（體力活動明顯受限）、IV 級（不能從事任何體力活動）。Apgar 評分標(biāo)準(zhǔn)包括：肌張力、脈搏、對刺激的反應(yīng)、皮膚顏色和呼吸，評分大于7 分無新生兒窒息，7 分以下考慮中度窒息，4 分以下考慮重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 先心病類型

50例妊娠合并先天性心臟病患者中，先心病類型以房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉為主，分別占52%（26/50）和28%（14/50），另有室間隔缺損3 例（6%），卵圓孔未閉2 例（4%），房間隔缺損+卵圓孔未閉2 例（4%），房間隔缺損+動脈導(dǎo)管未閉2 例（4%），房間隔缺損+室間隔缺損1例（2%），見表1。

表1 先天性心臟病類型分布情況Table 1 Distribution of congenital heart disease types

2.2 心功能

觀察組患者心功能以I～I(xiàn)I級為主（90%），對照組心功能以III～I(xiàn)V 級為主（57.5%），兩組的心功能有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能級別對比Table 2 Comparison of cardiac function levels between the two groups

2.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局

觀察組新生兒早產(chǎn)和窒息的發(fā)生率明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。觀察組新生兒Apgar 評分和新生兒體重明顯高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 Apgar評分及出生體重情況Table 4 Apgar score and birth weight

3 討論

妊娠期間患有心臟病是一種危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致孕婦的死亡［8］。邵偉等人的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并肺動脈高壓病死率可高達(dá)30%～50%［9］。2016中華醫(yī)學(xué)會指南指出，妊娠風(fēng)險等級Ⅲ級以上且心功能Ⅱ級以上的孕產(chǎn)婦應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠［10］。

高海拔地區(qū)的慢性缺氧會導(dǎo)致肺部高壓、右心室肥厚和左心每搏輸出量減少，具有心臟病高危因素的孕婦更容易發(fā)展為心力衰竭（如妊娠合并先天性心臟病）［11］。據(jù)2011 年的ESC 指南［12］，大多數(shù)先心病患者通常都能夠順利地渡過孕婦及產(chǎn)婦的階段，而孕婦的危險程度則受到其本人的心臟疾病、心房、心室及瓣膜的狀況、心力衰竭程度、血液循環(huán)狀況及是否存在發(fā)紺癥狀的影響。此外，當(dāng)心臟疾病嚴(yán)重時，血液流動力學(xué)也更加不穩(wěn)，從而增加了不利的孕婦結(jié)果的幾率。

3.1 缺氧對心臟的影響

3.1.1 直接影響。研究發(fā)現(xiàn)，長期處于較低海拔的地區(qū)的人們［13］，其心臟的適應(yīng)力及收縮力會有所降低，而且他們的心率也會變慢，常常會有竇性心律失?；蛐穆首兟陌Y狀。慢性缺氧影響心臟結(jié)構(gòu)，使肺動脈圓錐突出和右室肥大的發(fā)生率增高，并隨海拔的增加而增加［14］。缺氧引起的肺動脈高壓使右心室肥厚和容積增大，增加右心室充盈壓力，使左心室容積變小，最終導(dǎo)致左心室搏出量降低，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。

3.1.2 間接影響。由于長時間的低氧狀態(tài)，肺動脈壓力會一直保持在較高的水平，這會引起血液阻力的增大，進(jìn)而增加右心的負(fù)荷。低氧還會刺激紅細(xì)胞生成素的制造，這會刺激紅細(xì)胞的形成，但是如果紅細(xì)胞生成的數(shù)量超出正常范圍，就會引起血流黏滯度的升高，進(jìn)而引起血流阻力的增大，最終使得心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。

3.2 分娩方式的選擇

在確認(rèn)自己懷上了先天性心臟疾病后，還存在很多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)包括：如何選擇適當(dāng)?shù)膽言袝r間、如何預(yù)防和控制懷孕和分娩的危害、如何選擇安全的分娩方法、如何處理尚未被發(fā)現(xiàn)先天性心臟病的懷孕女性，以及如何預(yù)測圍產(chǎn)兒的預(yù)后。心臟病的種類、選擇終止妊娠的時機(jī)及孕婦心理情緒的改變都會對母兒產(chǎn)生影響［15］，產(chǎn)科醫(yī)生必須綜合評估這些因素帶來的風(fēng)險，在保證孕婦安全的同時，盡力挽救新生兒的生命。

根據(jù)Ruiz等人的研究，患有先天性心臟疾病的母親會面臨血流阻力升高、胎盤功能減弱、胎兒缺氧的風(fēng)險，從而導(dǎo)致早產(chǎn)、新生嬰兒體重減輕［16］。通常情況下，心功能I～I(xiàn)I 級的母體能承受由血流動力學(xué)改變帶來的心臟壓力，并且在懷孕期間保持良好的健康狀態(tài)，最終的預(yù)后也比較理想。然而，對于心功能III～I(xiàn)V 級的母體，由于血流動力學(xué)改善，母體的血液流動會減少，從而導(dǎo)致新生嬰兒的健康狀況惡劣。由于無法提供充分的氧氣，導(dǎo)致了母親和嬰兒的健康狀況惡化。

因此，在高海拔地區(qū)預(yù)防妊娠先心病對于預(yù)防產(chǎn)婦心力衰竭和改善圍產(chǎn)期結(jié)局非常重要。在懷孕前評估或妊娠期診斷先心病，必須謹(jǐn)慎、警覺并密切監(jiān)測，如果漏診或誤診，將會給母體和圍產(chǎn)兒帶來不良后果，增加孕產(chǎn)婦和親屬的心理負(fù)擔(dān)，造成不必要的損害［17］。本研究通過探索西藏地區(qū)產(chǎn)婦孕前行心臟矯治手術(shù)對自身心功能以及對圍產(chǎn)兒的Apgar 評分、出生體重等影響，明確孕前行心臟病手術(shù)可顯著改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

有研究表明妊娠合并心臟病的發(fā)病率為2%，病死率約16%［4］，本研究研究了5 年間住院的妊娠合并先天性心臟病產(chǎn)婦64人。排除病歷資料不全等患者，得到病歷資料50 人。經(jīng)過這次研究，筆者發(fā)現(xiàn)，接受心臟病矯治手術(shù)的女性比沒接受這種手術(shù)的女性心臟功能水平要好。此外，還發(fā)現(xiàn)，接受心臟病矯治手術(shù)的患者比沒接受這種手術(shù)的患者的嬰幼兒早產(chǎn)、窒息的概率小，Apgar 評分也要比沒接受這種手術(shù)的患者的產(chǎn)兒低。筆者認(rèn)為，這種情況的主要原因是，由于懷孕期間胎盤的循環(huán)系統(tǒng)會發(fā)生一系列的改變，母體總血容量增加，心臟的負(fù)擔(dān)也會隨之增大，從而使心臟已有結(jié)構(gòu)異常的妊娠危險度提升。在懷孕之初，進(jìn)行心血管疾病的診斷和干預(yù)能夠有效地保證母親的健康，并有利于提高胎兒的健康狀況。

綜上所述，孕前行心臟病矯治手術(shù)可以改善孕婦自身心功能，降低圍產(chǎn)兒早產(chǎn)率、新生兒窒息率、增加出生體重。因此，建議高原地區(qū)孕婦盡早行心臟矯治手術(shù)。